Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Глава 10. Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СУСТАВОВ Вопрос реабилитации больных с такими хроническими заболеваниями, как РА и ОА, представляет собой серьезную медицинскую и социальную проблему, требующую комплексного подхода. Специфика реабилитации этой группы больных связана с особенностями течения болезни и определяется: — постоянным прогрессированием болезни; — локализацией изменений во многих отделах двигательного аппарата (множественная очаговость изменений); — болью как существенным проявлением болезни; — сложностью приспособления больного к собственной физической неполноценности в связи с постоянно меняющейся степенью этой неполноценности; — сложностью адаптации больного к общественным, производственным и бытовым условиям. Профилактика данных заболеваний (особенно ревматоидных) невозможна, поскольку не уточнена природа их возникновения. Однако соответствующим образом организованная программа реабилитации может задержать наступление инвалидности и обеспечить самостоятельность функций в быту вопреки развитию заболевания. Основные принципы реабилитации больных: — воздействие на общий воспалительный (дегенеративно-дистрофический) процесс и суставной болевой синдром, которое ограничивает двигательную активность и не позволяет в полной мере применять различные средства восстановительной терапии; — воздействие на болевые контрактуры и спазмы околосуставных мышц, которое увеличивает нагрузку на пораженный сустав и тем самым поддерживает и усиливает артралгии и функциональные нарушения; — профилактика развития функциональной недостаточности суставов, деформаций, контрактур и их прогрессирования; — разработка пораженных суставов (увеличение объема движений), коррекция и компенсация нарушений ОДА; — проведение психологической коррекции на всех этапах реабилитации; — решение вопроса о трудоспособности больного.
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Ревматоидный артрит (РА) - воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов. Согласно рекомендациям Американской коллегии ревматологов, для диагностики РА необходимо наличие четырех или более критериев из нижеперечисленных:
— утренняя скованность, продолжающаяся в течение не менее 1 ч; — артрит трех суставов или более; — артрит суставов рук; — симметричный артрит; — ревматоидные узелки; — выявление ревматоидного фактора в сыворотке крови; — рентгенологические изменения (эрозии костей, явный околосуставной остеопороз). При этом длительность существования первых четырех критериев должна быть не менее 6 нед. Программу реабилитации строят с учетом степени развития заболевания. Она должна предусматривать: — предупреждение возникновения деформаций во всех отделах органов движения; — коррекцию возникших деформаций; — улучшение местного состояния путем сохранения или увеличения объема движения и мышечной силы; — подбор соответствующей компенсации и ее закрепление. К средствам базисной терапии относят ЛС, способные длительно воздействовать на аутоиммунные процессы и тормозить прогрессирование заболевания, - ЛС хинолинового ряда (например, хлорохин,гидроксихлорохин), соли золота, сульфаниламидные ЛС и др. Базисную терапию обычно назначают при неэффективности лечения противовоспалительными средствами в течение 3-4 мес; более раннее применение этих средств показано при быстром прогрессировании заболевания. Важное значение в лечении имеют средства ЛФК, направленные на поддержание максимальной подвижности суставов и сохранение силы и выносливости мышц. Физиотерапевтические процедуры (электрофорез нестероидных противовоспалительных средств, фонофорез гидрокортизона, аппликации димексида♠) и санаторно-курортное лечение имеют вспомогательное значение и применяют лишь при небольшой выраженности артрита (Насонова В.А., Насонов Е.Л. и др.). В период обострения на первый план выступают действия, направленные на предупреждение деформации, возникающей в результате экссудации, а также болезненности. С этой целью пораженной конечности придают максимально возможное функциональное положение (лечение положением). Верхнюю конечность укладывают на подушечку с отведением в плечевом суставе на 90° при согнутом на 90-105° локтевом суставе (положение предплечья - среднее между пронацией и супинацией), разогнутом на 70° лучезапястном суставе. Кисть фиксируют на валике, обеспечивающем сгибание в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах до 45°. Нижнюю конечность (ИП больного - лежа на спине) фиксируют при разгибании в тазобедренном суставе на 180°, отведении до 15-20° и наружной ротации. Коленный сустав - полностью разогнут (180°), голеностопный сустав разогнут до 90°.
Средства ЛФК в остром периоде противопоказаны. При улучшении общего состояния больного (уменьшение боли и снижение температуры тела до субфебрильных цифр) для дальнейшей разгрузки пораженного сустава, профилактики развития и прогрессирования деформаций, контрактур, гипотонии околосуставных мышц используют различные средства ЛФК, элементы МТ, ортопедические аппараты (ортезы, лонгетки и др.). Психологические расстройства устраняют с помощью психотерапевтических воздействий, использованием трудотерапевтических операций (в кабинетах эрготерапии). Занятия ЛФК направлены на: — купирование защитно-рефлекторных напряжений мышц путем обучения активному расслаблению, что усваивается на здоровых конечностях, а затем переносится на пораженные; — изменение положения расслабленной конечности для достижения оптимального положения во всех направлениях и корригирующего - в деформированных суставах; — увеличение объема движений в пораженных суставах как путем пассивных движений (при максимально возможном расслаблении мышц), так и активными движениями в виде упражнений махового характера; — укрепление мышц туловища и конечностей, улучшение координации движений. Состояние суставных поверхностей и степень поражения хрящей можно определить на основе теста D. Zeifrida. — 1-я степень повреждения сустава. Больной полностью выполняет движения с нагрузкой конечности (в полном объеме для данного сустава); применяемое дозированное сопротивление движению меньше максимального сопротивления для здоровой. — 2-я степень повреждения сустава. Движения выполняются в полном объеме; небольшая нагрузка конечности ограничивает объем движения в пораженном суставе и вызывает боль. — 3-я степень повреждения сустава. Движения выполняются замедленно, «скачками»; при создании условий разгрузки конечности возвращается плавность движения в полном объеме для пораженного сустава. — 4-я степень повреждения сустава. Больной не может выполнить движения; создание условий для пораженной конечности приводит к тому, что движение происходит в небольшом объеме, меньшем, чем пассивный объем движения в пораженном суставе. Данный четырехстепенный тест составляет основу методики ЛГ (Вейсс М. и др.). — При 1-й степени поражения сустава можно применять упражнения с дозированным сопротивлением, но уровень нагрузки должен составлять 1/2 максимальной нагрузки. Рекомендованы пешие прогулки по пересеченной местности, плавание. — При 2-й степени поражения сустава больной способен выполнять активные упражнения и упражнения с разгрузкой и дозированным сопротивлением (рук инструктора ЛФК, резиновых амортизаторов и др.). Во время ходьбы необходимо следить за фазой нагрузки на пораженную конечность (возможна разгрузка за счет трости, костылей).
— При 3-й степени поражения сустава больной может выполнять упражнения с разгрузкой для пораженного сустава. Для увеличения мышечной силы целесообразно чередовать движения с разгрузкой конечности (скользящие плоскости, роликовые тележки и др.) с дозированным сопротивлением основному движению (до 1 кг). Во время ходьбы следует фиксировать ортезами пораженный сустав или пользоваться костылями, тростью, ходилками и др. — При 4-й степени поражения сустава у больных не всегда можно применить упражнения с разгрузкой, поэтому следует использовать пассивные и пассивно-активные упражнения. В процессе ревматоидного воспаления суставов практически в любом суставе могут возникнуть ограничение объема движения, а также первичная или вторичная контрактура. Например, первичная контрактура коленного сустава, в котором протекает воспалительно-деструктивный процесс, обусловливает компенсаторную установку тазобедренного сустава в положении сгибания и голеностопного сустава в положении подошвенного сгибания. С целью коррекции деформации назначают упражнения на многофункциональном петлевом комплексе: на 1-м этапе проводят тракцию сустава, затем на 2-м этапе больной принимает положение лежа на боку с подвешенной нижней конечностью и выполняет (при разгрузке сустава!) разгибание коленного сустава (3-м степень поражения сустава). Задача ЛГ после вытяжения - увеличение силы четырехглавой мышцы бедра. При РА хватательная функция кисти значительно нарушена. В результате патологического процесса нарушается также архитектоника кисти, что ограничивает возможности работы и удержания. Таким образом, основная цель средств ЛФК сводится к сохранению или улучшению хватательной функции. При составлении комплекса упражнений следует акцентировать внимание на: — сохранение возможности полного раскрытия захвата выпрямления пальцев; — приспособление руки и пальцев к предмету - сгибание пальцев, удержание сводов кисти; — удержание предмета и манипулирование им с большим или меньшим применением силы. Методики массажа при артритах строго дифференцируют в зависимости от особенностей клинического течения заболевания. — Лечебный массаж показан больным со средней и высокой активностью процесса при II-III стадиях нарушения функции суставов, преобладании экссудативных явлений в суставах, наличии контрактур, анкилозов.
— Сегментарно-рефлекторный массаж показан в стадии ремиссии, с минимальной степенью активности процесса, в I стадии заболевания, при 1-й степени нарушения функции суставов, с преобладанием пролиферативных изменений в суставах. Восстановление двигательной функции в процессе ТТ (в кабинетах эрготерапии) решают двумя путями: — развитие временно утраченных больным функций ОДА; — приспособление больного к трудовой деятельности (например, путем изменения эргономики места работы, инструментария и др.). Эффективность проведенного лечения можно оценить прежде всего по клиническим признакам, данным лабораторного исследования, а также и по функционально-двигательному тесту (табл. 10.1). Таблица 10.1. Функционально-двигательный тест (W. Keitel)
Продолжение табл. 10.1
Окончание табл. 10.1
ОСТЕОАРТРОЗ Остеоартроз (ОА) - заболевание суставов, при котором первичные изменения, в основном дегенеративного характера, возникают в суставном хряще (рис. 10.1). Рис. 10.1. Схема развития остеоартроза: а - нормальный сустав; б-г - остеоартроз I-III стадии При ОА в отличие от артрита воспалительный компонент непостоянен, протекает в виде эпизодов и маловыражен. Клинические критерии заболевания: — боль в суставах, возникающая в конце дня и/или в первой половине ночи, а также после физической нагрузки, уменьшающаяся в покое; — наличие деформации сустава за счет костных разрастаний. Функциональные нарушения при ОА представлены на рис. 10.2. Рис. 10.2. Функциональные нарушения при остеоартрозе В условиях доказательной медицины разработан целый ряд стандартных тестов для оценки ОА. Для оценки болей в суставах и утренней скованности используют 10-балльную визуальную аналоговую шкалу. Для характеристики гонартроза и коксартроза широко применяют индекс Лекена (табл. 10.2). Таблица 10.2. Функциональное состояние суставов по главному критерию суммарному алгофункциональному индексу Лекена
Для оценки тяжести нарушения функции нижних конечностей используют интегральный показатель, который вычисляют как среднее арифметическое от величины шести экспертных признаков в процентах. Нарушение функции нижних конечностей более 20% расценивается как тяжелое и соответствует III и более группам инвалидности (в соответствии с экспертными оценками врачебно-трудовой экспертной комиссии). Показатель нарушения функции нижних конечностей используют как основной критерий оценки эффективности реабилитационных мероприятий в поликлинических условиях (табл. 10.3). Таблица 10.3. Методика оценки тяжести нарушения функции нижних конечностей
Окончание табл. 10.3
Принципы реабилитации больных — Комплексное использование средств функциональной терапии с учетом механизмов их терапевтического воздействия и патогенетической направленности. — Последовательное решение лечебных задач в соответствии с этапом лечения: ■ уменьшение болевого синдрома, устранение явлений синовита, расслабление околосуставных мышц и улучшение условий кровообращения в конечности на первом этапе; ■ укрепление околосуставных мышц, стабилизация сустава и улучшение опороспособности нижней конечности на втором этапе. — Дифференцированное использование средств реабилитации в зависимости от этапа лечения, стадии ОА и степени статодинамических нарушений. — Сочетание реабилитационных мероприятий с рациональным режимом разгрузки сустава и контролем за массой тела как в период лечения, так и на протяжении всей жизни. — Длительность курса лечения должна составлять в среднем не менее 3 нед. При II-III стадиях ОА с выраженными нарушениями статодинамической функции реабилитационное лечение целесообразно проводить в условиях стационара или реабилитационного центра. Программа реабилитационного лечения предусматривает два этапа. Задача 1-го этапа лечения - воздействие на «болевой порочный круг». Например, боль вызывает спазм сосудов, рефлекторное напряжение мышц и ухудшение функции сустава. Мышечный спазм, в свою очередь, ухудшает условия кровообращения в конечности и усиливает боль. Функция сустава страдает от боли и повышения мышечного тонуса, а ограничение подвижности в суставе ухудшает кровообращение в конечности и закрепляет мышечный дисбаланс. На 1-м этапе создают условия для полной разгрузки сустава (постельный режим, лечение положением и др.) и купирования боли (медикаментозная терапия) (табл. 10.4-10.6). Таблица 10.4. Первый этап функционального лечения (период обострения). Задача - уменьшение болевого синдрома (Героева И.Б.)
* Противопоказаны при наличии синдрома гипермобильности крупных суставов или диспластическом синдроме Таблица 10.5. Методы электроаналгезии (Героева И.Б.)
Таблица 10.6. Показания к различным видам массажа (Героева И.Б.)
Основная жалоба больных - боль в суставах, поэтому одной из первых задач реабилитационной программы этих больных является купирование болевого синдрома. Медикаментозная терапия включает: - симптоматические ЛС короткого действия (ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные ЛС, глюкокортикоиды); — симптоматические ЛС замедленного действия (хондроитина сульфат, глюкозамин, гиалуроновая кислота и др.). Мануальная терапия. Растяжение и мобилизацию пораженного сустава и околосуставных тканей не проводят на диспластическом фоне при наличии синдрома гипермобильности и выраженной нестабильности. Методика мобилизации, например, межфаланговых суставов кисти может быть представлена за счет тыльно-ладонного смещения, дистракции (рис. 10.3); пястных костей - за счет тракционного движения в дистальном направлении, тыльно-ладонном направлении. Рис. 10.3. Мобилизация межфалангового сустава в тыльно-ладонном направлении (а); схема движений (б) После проведения мобилизации следует выполнить соответствующие тесты (например, «игру суставов»), которые бы убедили в эффективности данных приемов терапии. При улучшении общего состояния больного формируют задачи 2 этапа лечения и подбирают средства реабилитации (табл. 10.7). Таблица 10.7. Задачи и средства реабилитации на 2-м этапе лечения (Героева И.Б.)
Окончание табл. 10.7
Реабилитация больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Среди многочисленных способов хирургического лечения ОА все более широкое распространение при III стадии дегенеративно-дистрофического процесса получает метод тотального эндопротезирования сустава. Восстановительный процесс включает (табл. 10.8): — двигательный режим; — физические упражнения; — массаж; — дозированную ходьбу; — тренировку бытовых навыков; — соблюдение рационального режима нагрузки на оперированную конечность. Таблица 10.8. Восстановительное лечение больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (Героева И.Б.)
Продолжение табл. 10.8
Окончание табл. 10.8
* П/о - послеоперационный; ТС - тазобедренный сустав.
ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА Остеохондроз позвоночника - мультифакторное заболевание, характеризующееся дистрофическим поражением ПДС, преимущественно их передних отделов, и проявляющееся полиморфными неврологическими синдромами (рефлекторными, компрессионными, рефлекторно-компрессионными и компрессионно-рефлекторными). Остеохондроз позвоночника - хронически рецидивирующее заболевание, имеющее тенденцию к прогредиентности в молодом и зрелом возрасте, к регредиентности - в пожилом и клиническому выздоровлению в старшем возрасте (Коган О.Г., Веселовский В.П.). В соответствии с Международной классификацией болезней (М00-М99) данное заболевание носит название «дорсопатия» (М40-М54), а в ряде случаев и «боль в спине». Патогенез остеохондроза позвоночника можно представить следующим образом. Происходит ирритация рецепторов синувертебрального нерва (нерв Luschka) в результате: — компрессионного фактора (грыжа диска, выпячивание диска - протрузия); — дисфиксационного фактора (ослабление фиксации пораженного ПДС); — дисциркуляторного фактора (отек, нарушение микроциркуляции, венозный стаз); — воспалительного фактора (реактивное воспаление, реакции клеточного иммунитета). В ответ на раздражение рецепторов указанного нерва происходит формирование вертебрального синдрома, что в последующем может привести к развитию экстравертебральных симптомокомплексов. Вертебральный синдром характеризуется болевыми и другими проявлениями лишь в области позвоночника. Основные признаки синдрома следующие. — Нарушение функционирования одного или нескольких ПДС, отличающееся чаще всего нестабильностью, сменяющейся в дальнейшем локальной, ограниченной или распространенной миофиксацией позвоночника. — Локальные боль, болезненность при активных и пассивных движениях, что обусловлено раздражением рецепторов возвратного (синувертебрального) нерва патологической импульсацией из вертебрального очага. — Утрата рессорной и нарушение суставной функций межпозвоночного диска. Появление ноцицептивной импульсации в ЦНС формирует у пациента чувство боли. В ответ на боль возникает саногенетическая биомеханическая реакция, которая проявляется изменениями двигательного стереотипа. Раздражение рецепторов синувертебрального нерва местно определяется в виде болезненности структур пораженного ПДС при пальпации. Экстравертебральный синдром проявляется болями и другими клиническими симптомами вне зоны позвоночника - в области тазового пояса и конечностей.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2021-05-27; просмотров: 97; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.21.76.0 (0.107 с.) |