Лечение двигательных расстройств при детских церебральных параличах

Детский церебральный паралич (ДЦП) - заболевание, характеризующееся непрогрессирующим поражением головного мозга, возникающим до родов, во время родов либо сразу после них и преимущественно проявляющееся двигательными нарушениями.

Основу клинической картины ДЦП составляют двигательные расстройства - параличи, насильственные движения, нарушение координации движений, а также нарушения речи и психики.

По мере развития заболевания на основе этих нарушений формируются вторичные изменения в мышцах, костях и суставах - контрактуры, деформации, возникают сколиоз и кифосколиоз, оформляется патологический двигательный стереотип.

В сложный комплекс реабилитационных мероприятий ДЦП входят:

— медикаментозная терапия;

— работа по становлению познавательной деятельности и речи;

— средства ЛФК;

— массаж;

— ортопедические мероприятия и протезирование;

— физиотерапия;

— ТТ.

При показаниях прибегают к хирургическому вмешательству. Все перечисленные мероприятия являются важнейшими элементами реабилитации, однако их эффективность будет максимальной при соблюдении двух условий.

— Во-первых, проведение медикаментозной терапии, направленной на стимуляцию развития мозга в целом, стимуляцию процессов миелинизации нервных волокон, подавление патологической активности структур, контролирующих тонические стволовые рефлексы, усиление активности компенсаторных процессов в нервной системе.

— Во-вторых, всю работу по становлению двигательных функций следует проводить на фоне постоянной и систематической работы по коррекции психических и речевых функций.

В связи с тем, что у больных двигательные нарушения представлены в основном спастическими параличами и парезами, средства ЛФК, как и при спастическом гемипарезе, работают на три направления:

— на параличи и парезы;

— на повышенный мышечный тонус;

— на непроизвольные содружественные движения (синкинезии) и на укрепление показателей отдельных физических компонентов двигательного акта.

В острый период заболевания необходимо прежде всего проводить мероприятия, направленные на восстановление функции дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, ликвидацию отека мозга, восстановление нормального ликворо- и кровообращения, повышение оксигенизации тканей мозга. Параллельно с этим активным вмешательством проводят интенсивную стимуляцию процессов репарации и компенсации. Для этого широко используют ЛС, улучшающие метаболические процессы в мозге, противосудорожную терапию.

Основное условие эффективности средств ЛФК - работа в плане последовательного онтогенетического развития моторики, своевременность, полноценность и рациональность коррекции дефектов моторики при всех формах заболевания.

Характерная черта подавляющего большинства методик ЛФК - их направленность против поражений головного мозга у детей. И в настоящее время в качестве образца движений принимают движения ребенка, причем стремятся по возможности к правильному их воспроизведению. Такие методики называютнейрофизиологическими. Кроме двух названных выше методик (с дозированным сопротивлением; K. et B. Bobath), наиболее распространены:

— методика V. Vojta (большая группа упражнений состоит из разных способов стимуляции ползания и переворотов вокруг продольной оси тела);

— разработанные D. Phelps комплексы технических вспомогательных средств, облегчающих ребенку выполнение основных видов бытовых действий в условиях снижения из-за болезни функциональных возможностей.

У детей с ранней стадией ДЦП ведущую роль в комплексе реабилитационных мероприятий играют общий и точечный массаж и ортопедические укладки. Физические упражнения, направленные на становление врожденных двигательных рефлексов, проводят с помощью пассивных движений в сочетании с дыхательными упражнениями. Основные задачи метода K. et. B. Bobath:

— нормализация мышечного тонуса, нарушения которого присутствуют у детей с ДЦП и варьируют в зависимости от поз и движений ребенка;

— подавление активности ненормальных примитивных рефлексов;

— облегчение автоматических реакций выпрямления, равновесия и защитной экстензии, чему способствуют предшествующее снижение мышечного тонуса и коррекция ненормальных примитивных рефлексов.

Проявление задержанных или ненормальных примитивных рефлексов гасится путем использования специальных рефлексоподавляющих позиций (лечение положением). Укладкам предшествует поза эмбриона (рис. 9.8).

Рис. 9.8. Общая схема укладок-упражнений для занятий: а - поза эмбриона; б - прием для стимуляции развития рефлекса ползания (по V. Vojta). Элементы укладки

Массаж направлен на нормализацию гемо- и ликвородинамики. В свою очередь, нормализованная периферическая импульсация корректирует деятельность центральных и периферических структур, участвующих в регуляции мышечного тонуса.

В начальной резидуальной стадии ДЦП, когда тонические шейные и лабиринтные рефлексы и патологические синергии, все более и более нарастающие, определяют формирование патологического двигательного стереотипа, точечный массаж в сочетании с дифференцированными методиками ЛФК является необходимым элементом комплекса, направленного на устранение влияния этих рефлексов и синергий. Лишь после расслабления мышц, нормализации их тонуса становится возможной работа над формированием установочных рефлексов и произвольной моторики (рис. 9.9-9.10).

Рис. 9.9. Прием для стимуляции развития лабиринтного установочного рефлекса и начальных элементов шейного цепного установочного рефлекса, координации руки и взора

Рис. 9.10. Прием для стимуляции развития рефлекса ползания (по V. Vojta). Элементы укладки

В поздней резидуальной стадии первой степени, когда оформляются органические контрактуры и деформации в отдельных суставах, порочные установки туловища и конечностей, точечный массаж должен предшествовать всем упражнениям, направленным на расслабление мышц и формирование активных движений тела. Активная коррекция нарушенных функций выступает в этой стадии на первое место.

Большую роль играют физические факторы, направленные на коррекцию афферентации, а следовательно, на коррекцию импульсов, поступающих в центральные структуры двигательного анализатора. Для этого применяют терапию импульсным током, электрофорез с ЛС на область суставов, амплипульс, бальнеологические и грязевые процедуры и др. Для улучшения трофических функций и нормализации деятельности сосудов мозга используют электрофорез (по Щербаку).

Проводят и ортопедические мероприятия - лечение гипсовыми лонгетками, ортезами, корсетами и др.

В конечной резидуальной стадии второй степени, т.е. когда развиваются множественные контрактуры, неисправимые массивные деформации, приводящие к полной или почти полной обездвиженности ребенка, терапевтические мероприятия, направленные на становление моторики, практически бесполезны. Как правило, у этих детей глубоко задержано психическое и речевое развитие.

Общие принципы ЛФК для детей в любой стадии заболевания.

— Стимуляцию к мотивации и отсюда - активной деятельности следует положить в основу работы методиста с детьми, особенно имеющими позднюю резидуальную стадию 1-й степени.

— В основе методик ЛФК лежит стремление стимулировать, воспроизвести ход двигательного развития в том же порядке, в каком это развитие происходит в постнатальном онтогенезе. Независимо от стадии заболевания методист ЛФК начинает свою работу с того уровня двигательного развития, на котором оно прекратилось. К примеру, он начинает развивать установочный лабиринтный рефлекс с головы на шею, если отсутствует у 5-месячного ребенка, у которого еще нет контрактур, и у 5-летнего, у которого имеются уже сгибательно-приводящие контрактуры в тазобедренных и голеностопных суставах.

— Обязательное расслабление всех мышц тела, проводимое перед началом проведения пассивных, пассивно-активных и активных упражнений.

— Все упражнения, направленные на становление того или иного движения, должны чередоваться с дыхательными упражнениями, учитывая постоянную хроническую гипоксию у детей с ДЦП.

— Методист должен каждое упражнение сопровождать словами, указывающими ребенку на характер выполняемого движения (например, «поднимаем руку, опускаем голову, поднимаем голову» при соответствующих движениях).

— Целесообразно проведение упражнений перед зеркалом. Это необходимо для освоения и закрепления чувства схемы тела и чувства позы, а затем и «схемы движения» (один из приемов системы с дозированным сопротивлением).

— После каждого курса реабилитационного лечения необходимо дать оценку эффективности проводимой терапии.

Учитывая патогенез речевых нарушений, замедленное развитие речи у детей с ДЦП, необходимо, наряду с проведением логопедической коррекции центральных нарушений анализа речевых сигналов, целенаправленно повышать функциональные возможности артикуляционного аппарата. Нарушение координации мышц речевого аппарата проявляется нарушением моторики рта, языка и губ. Назначают массаж мышц артикуляционного аппарата и специальные упражнения для мышц лицевой области.

— В зависимости от тонуса губной мускулатуры массажные приемы проводят от периферии к центру (при гипертонусе - с целью расслабления) и от центра к периферии (при гипотонии - с целью стимуляции мышечного тонуса).Дифференцированный подход также необходим при массаже языка.

— Процедуру массажа вместе с расслаблением тонуса в артикулярной мускулатуре проводят 5-10 мин и завершают артикуляционной гимнастикой.

Примерные специальные упражнения для тренировки мимической мускулатуры, мышц мягкого нёба, верхней губы и языка

— Оттягивание углов рта кверху и в стороны (активные и с помощью пальцев).

— Выпячивание губы (постараться достать до перегородки носа во время энергичного носового вдоха).

— Надувание воздуха под верхнюю губу.

— Собирание губ в трубочку.

— Поднимание нижней губы вверх (достать верхнюю губу).

— Круговое движение губ.

— Вдох через рот с произношением звука «хр-хр-хр» - вибрация нёба (ноздри прижаты пальцами).

— Глотание воды (20-30 маленьких глотков).

— Пальцевой массаж твердого и мягкого нёба (поглаживание в направлении спереди назад).

— Высунуть язык и облизать губы при открытом рте.

— Приподнять кончик языка к верхним резцам и провести им по твердому и частично мягкому нёбу и др.

Рис. 9.11. Распределение зон воздействия на затылке: 1 - сенсомоторная зона ноги; 2 - речевая зона; 3 - зрительная зона; 4 - зона равновесия; 5 - зона психических расстройств

В комплексе реабилитационных мероприятий широко используют краниоакупунктуру, основанную на анатомо-физиологических особенностях развития ребенка. Краниоакупунктура - это метод рефлексотерапии с использованием проекции зон коры головного мозга на поверхность черепа (рис. 9.11); воздействие проводят не по точкам, а по линиям.

Наиболее важное звено в лечебно-коррекционных мероприятиях с ребенком, больным ДЦП, - семья. Нельзя успокаиваться до тех пор, пока ребенок по развитию не догонит свой календарный возраст. Любовь к ребенку родители должны понимать не просто как созерцательную, но и как созидательную, требующую усердного, даже каторжного труда.

ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Система поэтапной реабилитации больных, проходящих лечение в нейрохирургических клиниках.

2. Задачи и принципы лечения больных с заболеваниями ЦНС и периферической нервной системы.

3. Методические приемы, способствующие истинному восстановлению нарушенных двигательных функций.

4. Задачи и методические приемы компенсаторного лечебного комплекса.

5. Методики ЛГ, направленные на снижение мышечного тонуса.

6. Какие методики, положения и упражнения ЛГ показаны при спастических гемипарезах?

7. Этапы реабилитации больных, перенесших инсульт; задачи и средства реабилитации.

8. Реабилитационные мероприятия при вялых парезах и параличах.

9. Какие методики, положения и упражнения ЛГ показаны при вялых парезах и параличах?

10. Задачи и принципы лечения больных с ДЦП.