Окончательный клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб пациентки (жалобы на головные боли в затылочной, височных областях давящего характера, тяжесть в голове, головокружение, шум в голове и ушах, мелькание мушек перед глазами, отечность голеней в вечерние часы, неприятные ощущения в области сердца. Также отмечает частые подъемы артериального давления до 170/100 мм рт. ст.), данных анамнеза настоящего заболевания (считает себя больной в течение 7 лет. Первое повышение артериального давления случилось в 2011 году после тяжелого нервного потрясения (смерть мужа). Давление повысилось до 170/100, пациентка принимала Каптоприл при каждом эпизоде гипертонии, за медицинской помощью не обращалась. В 2013 году случился гипертонический криз, была госпитализирована бригадой СМП в стационар. Лечилась стационарно и амбулаторно, последний раз в 2017 году. Основные методы лечения до поступления в стационар: принимала Каптоприл только при повышении АД. Назначенные в 2017 году таблетки не принимала), анамнеза жизни (вредные условия труда: перегревание летом, переохлаждение зимой, запыленность. Пациентка отмечает наличие патологии сердечно – сосудистой системы у матери (АГ) и сестры (АГ)), данных общего осмотра (конституциональный тип гиперстенический. II степень ожирения, выраженное ожирение), данных местного осмотра (верхушечный толчок смещен влево, разлитой, высокий, резистентный), данных физикального исследования (при перкуссии сердца и сосудистого пучка: смещение левой границы относительной тупости сердца кнаружи, увеличение сосудистого пучка во II межреберье; при аускультации сердца и сосудов: I тон приглушен на верхушке, акцент II тона на аорте, систолический шум на верхушке и в точке Боткина – Эрба), данных лабораторных и инструментальных методов исследования (биохимический анализ крови: гипопротеинемия, гиперлипидемия; электрокардиограмма: ритм синусовый. ЧСС – 63 в 1 минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Гипертрофия миокарда левого желудочка с умеренными изменениями в миокарде; рентгенограммы плечевых, тазобедренных и коленных суставов: полиостеоартроз, двухсторонний коксаартороз II ст., гонартроз II ст., двухсторонний артороз плечевых суставов I-II ст; ультразвуковое исследование сердца: уплотнение аорты, АОК. Незначительное увеличение ЛП. Расширение восходящего отдела аорты. Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ. Признаки диастолической дисфункции миокарда ЛЖ, тип 1) можно поставить следующий клинический диагноз:

основной: АГ II риск 2;

Осложнение основного: -

сопутствующий: полиостеоартроз, двухсторонний коксартороз II ст., гонартроз II ст., двухсторонний артроз плечевых суставов I-II ст.

Дифференциальный диагноз

Тиреотоксикоз (ТЗ), особенно в нашей местности. Для ТЗ характерна систолическая гипертензия, цифры АД не высокие, причем диастолическое давление может вообще быть в пределах нормы, характерна большая пульсовая амплитуда (к примеру, 170/80 мм.рт.ст.). Диагностические критерии:

Увеличение щитовидной железы и экзофтальм.

Тахикардия.

Похудение.

Тремор кистей.

Повышенная возбудимость, плаксивость, неустойчивое настроение.

Лабораторно – повышение в крови уровня трийод -  и тетрайодтиронина (Т-3, Т-4).

Феохромоцитома, основной синдром – это пароксизмальные кризы. Причина очевидна - гипертрофированный мозговой слой надпочечников выбрасывает в кровь большие дозы катехоламинов – адреналина и норадреналина. Отсюда и основные диагностические критерии:

Наличие высоких кризов.

Увеличение адреналина в крови до 3-4 мг/л (в норме max – 0,5 мг/л) и также норадреналина – более чем в 10 раз. В анализе мочи тоже увеличение катехоламинов.

Инструментальное подтверждение опухоли надпочечников (урография, томография, УЗИ и т.д.).

Синдром Конна – опухоль клубочкового слоя коры надпочечников, где вырабатывается альдостерон. При этом заболевании АГ менее выражена, цифры АД значительно ниже, в основном повышается диастолическое АД и характерно отсутствие кризов. При этом страдает водно-солевой обмен: в организме задерживается Na и выводится K – отсюда симптоматика – миодистрофии, кардиодистрофии, могут быть аритмии. Основные критерии:

Синдром мышечной слабости.

Полиурия, никтурия, щелочная реакция мочи, гипостенурия и изостенурия.

Снижение уровня К в крови.

Инструментальное подтверждение опухоли – УЗИ, компьютерная томография и т.п.

Хронический гломерулонефрит: чаще всего развивается после перенесенной стрептококковой инфекции, простуды, переохлаждения. Повышение АД умеренное, кризы бывают редко (если не считать эклампсии беременных), возраст молодой.

Триада симптомов (повышение АД, характерные отеки, мочевой синдром (это микрогематурия (но может быть и -макро), выраженная протеинурия, цилиндрурия).

Двустороннее поражение.

В анамнезе острый гломерулонефрит (или нефропатия II половины беременности).

Преимущественное повышение диастолического АД.

В отдельных случаях данные биопсии.

Хронический пиелонефрит: это «восходящая» инфекция, т.е. после циститов, уретритов, МКБ; у женщин после аднекситов, эндометритов и т.п.; может развиваться на фоне врожденных аномалий почек и сахарного диабета. Основные диагностические критерии:

Мочевой синдром, но несколько другой (лейкоцитурия преобладает над гематурией, наличие активных лейкоцитов, невысокая протеинурия, гипостенурия - снижение удельного веса мочи, бактериурия).

Дизурические расстройства в сочетании с болями в пояснице и повышением температуры тела.

Одностороннее или ассиметричное поражение почечных лоханок (выявляется на рентгене).

В анамнезе цистит или почечная колика.

Реноваскулярная (вазоренальная) АГ: обычно одностороннее сужение почечной артерии (реже двустороннее, но не симметричное). Причиной чаще всего является болезнь Токаясу – неспецифическое поражение сосудов, причем чаще поражается аорта и почечные артерии. А у пожилых больных – атеросклероз почечных артерий дает реноваскулярную гипертензию. Окончательный диагноз даст ангиография почечных артерий. Основные диагностические критерии:

Высокое диастолическое давление.

Аускультативно-систолический шум в околопупочной области.

Высокое содержание ренина в крови.

Результаты ангиографии.

В анамнезе – ранняя, чуть ли не «детская» гипертензия.

Атеросклероз аорты у людей пожилого возраста. Этот тип АГ относится к гемодинамическим гипертензиям. Основные диагностические критерии:

Пожилой возраст.

Повышение, в основном систолического АД.

Высокое пульсовое давление.

Признаки системного атеросклероза (склероз сосудов головного мозга, кардиосклероз»).

Цифры АД напоминают таковые при тиреотоксикозе, но «не тот» возраст, и нет тиреотоксикоза.

Церебральные гипертензии. Основные диагностические критерии:

Прямая связь гипертензионного синдрома с ЧМТ (или заболеванием головного мозга).

Наличие очаговой симптоматики (парезы, параличи, гиперстезии или, наоборот, потеря чувствительности и т.п.).

Внутричерепная гипертензия (сильные головные боли, изменения глазного дна, могут быть судороги и т.п.).

Эпилептиформные припадки.

Лечение и его обоснование

Режим IIА.

Стол Б.

 

1) Tab. Lisinoprili 0,005 * 1 раз в день

 

   Лизиноприл – ингибитор АПФ, уменьшает образование ангиотензина II из ангиотензина I. Снижение содержания ангиотензина II ведет к прямому уменьшению выделения альдостерона. Уменьшает деградацию брадикинина и увеличивает синтез простагландинов. Снижает ОПСС, АД, преднагрузку, давление в легочных капиллярах, вызывает увеличение минутного объема крови.

Побочные эффекты: аллергические реакции, ортостатическая гипотензия, сухость во рту, невозможность достаточной концентрации внимания, лейкопения, сухой кашель, миалгия.

Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, возраст до 18 лет.

 

2) Tab. Hydrochlorothiazidi 0,025 * 1 таблетке утром

 

Гидрохлориазид - тиазидный диуретик. Нарушает реабсорбцию ионов натрия, хлора и воды в дистальных канальцах нефрона. Увеличивает выведение ионов калия, магния, бикарбоната; задерживает в организме ионы кальция.

Побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея, ортостатическая гипотензия, тахикардия, гипергликемия, тромбоцитопения, слабость, утомляемость, головокружение, парестезии, аллергические дерматиты.

Противопоказания: выраженные нарушения функции почек, печеночная недостаточность, тяжелые формы подагры и сахарного диабета, повышенная чувствительность к сульфонамидам.

 

3) Tab. Metoprololi 0.005 * 2 раза в день

 

Метопролол - кардиоселективный блокатор β-адренорецепторов, не обладающий внутренней симпатомиметической и мембраностабилизирующей активностью. Оказывает антигипертензивное, антиангинальное и антиаритмическое действие.

Побочные эффекты: повышенная утомляемость, слабость, головная боль, замедление скорости психических и двигательных реакций, судороги, парестезии в конечностях, снижение зрения, снижение секреции слезной жидкости, сухость и болезненность глаз, конъюнктивит, шум в ушах, синусовая брадикардия, сердцебиение, выраженное снижение АД, ортостатическая гипотензия, тошнота, рвота, боль в животе, сухость во рту, диарея, запор, изменение вкуса, заложенность носа, ринит, затруднение выдоха, гипогликемия.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость метопролола, кардиогенный шок, АВ – блокада II – III степени, СССУ, брадикардия, ХСН, артериальная гипотензия, стенокардия Принцметала, прием Верапамила, возраст до 18 лет.

 

4) Tab. Aspicardi 0,75 * 1 раз в день

 

Аспикард - НПВС. Оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие, а также угнетает агрегацию тромбоцитов.

Побочные эффекты: тошнота, рвота, анорексия, боли в эпигастрии, диарея, головокружение, головная боль, кожная сыпь, отек Квинке, бронхоспазм.

Противопоказания: эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в фазе обострения, желудочно-кишечное кровотечение, "аспириновая триада", наличие в анамнезе указаний на крапивницу, ринит, вызванные приемом ацетилсалициловой кислоты и других НПВС, гемофилия, геморрагический диатез, гипопротромбинемия, расслаивающая аневризма аорты, портальная гипертензия, дефицит витамина К, печеночная и/или почечная недостаточность, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

 

5) Tab. Atorvastatini 0,005 * 1 раз в день

 

Аторвастатин - гиполипидемическое средство из группы статинов.

Побочные эффекты: головная боль, астения, недомогание, сонливость, кошмарные сновидения, парестезии, периферическая невропатия, амнезия, ортостатическая гипотензия, повышение АД, флебит, аритмия, стенокардия, запор или диарея, метеоризм, кожный зуд, кожная сыпь, гипергликемия, гипогликемия.

Противопоказания: заболевания печени в активной стадии, повышение активности трансаминаз сыворотки неясного генеза, беременность, лактация.

 

6) Tab. Nimesulidi 0,1 * 2 раза в день

 

Нимесулид - НПВС, в структуре которого имеется сульфонилидная группа. Полагают, что нимесулид относится к селективным ингибиторам ЦОГ-2. Оказывает выраженное противовоспалительное, а также анальгетическое и в меньшей степени жаропонижающее действие.

Побочные эффекты: изжога, тошнота, боли в желудке, головные боли, головокружение, сонливость, кожная сыпь, эритема, крапивница.

Противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, острое кровотечение из ЖКТ, умеренная и выраженная печеночная недостаточность, почечная недостаточность.

 

7) Tab. Omeprazoli 0,02 *  1 раз в день до еды

 

Омепразол - ингибитор H+-K+-АТФ-азы. Тормозит активность H+-K+-АТФ-азы в париетальных клетках желудка и блокирует тем самым заключительную стадию секреции соляной кислоты.

Побочные эффекты: тошнота, диарея, запор, боли в животе, метеоризм, головная боль, головокружение, слабость, кожная сыпь.

Противопоказания: хронические заболевания печени, детский возраст, повышенная чувствительность к омепразолу.

 

 

Дневники наблюдения

04.09.2018

Жалобы на незначительную слабость, головокружение. Состояние пациентки удовлетворительное. Температура 36,6 С⁰. Кожные покровы и слизистые бледно – розового цвета, чистые, умеренно влажные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, 70 ударов в минуту, шумов нет. АД: правая рука – 150/90 мм рт. ст., левая рука – 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Дизурических расстройств нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

Куратор: студентка 29 гр. 5 курса л/ф Карпейчик А.М.

 

05.09.2018

Жалобы на незначительную слабость. Состояние пациентки удовлетворительное. Температура 36,6 С⁰. Кожные покровы и слизистые бледно – розового цвета, чистые, умеренно влажные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, 65 ударов в минуту, шумов нет. АД: правая рука – 140/90 мм рт. ст., левая рука – 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Дизурических расстройств нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

Куратор: студентка 29 гр. 5 курса л/ф Карпейчик А.М.

 

06.08.2018:

Жалоб нет. Состояние пациентки удовлетворительное. Температура 36,4 С⁰. Кожные покровы и слизистые бледно – розового цвета, чистые, умеренно влажные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, 68 ударов в минуту, шумов нет. АД: правая рука – 130/90 мм рт. ст., левая рука – 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Дизурических расстройств нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

Куратор: студентка 29 гр. 5 курса л/ф Карпейчик А.М.

 

07.09.2018:

Жалобы нет. Состояние пациентки удовлетворительное. Температура 36,6 С⁰. Кожные покровы и слизистые бледно – розового цвета, чистые, умеренно влажные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, 62 удара в минуту, шумов нет. АД: правая рука – 120/80 мм рт. ст., левая рука – 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Дизурических расстройств нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

Куратор: студентка 29 гр. 5 курса л/ф Карпейчик А.М.

 

Эпикриз

ФИО: Никифирова Людмила Александровна.

Дата рождения: 28.07.1955 (63 года).

Домашний адрес: г.Витебск, ул. Леонова, дом 5, кв.57.

 Отделение: кардиологическое.

Дата госпитализации: 03.09.2018.

Дата выписки: 10.09.2018.

Клинический диагноз: АГ II риск 2. Полиостеоартроз, двухсторонний коксартороз II ст., гонартроз II ст., двухсторонний артроз плечевых суставов I-II ст.

Результаты обследований:

Общий анализ крови от 05.09.2018:

Гемоглобин 136 г/л

Эритроциты 4,32*10¹²/л

Цветовой показатель 0,87

Тромбоциты 240*10⁹/л

Лейкоциты 7,6*10⁹/л

Нейтрофилы:

палочкоядерные 2%

сегментоядерные 66%

эозинофилы 1%

лимфоциты 30%

моноциты 5%

СОЭ 9 мм/час

Гематокрит 0,35

Биохимический анализ крови от 05.09.2018:

Глюкоза 5,2 ммоль/л

Общий белок 66 г/л

Мочевина 4,6 ммоль/л

Креатинин 53 мкмоль/л

ЛПВП 1,24 ммоль/л

ЛПНП 2,1 ммоль/л

Триглицериды 1,28 ммоль/л

Общий анализ мочи от 03.09.2018:

1. Физические свойства:

цвет соломенно – желтый

мутность - полная

реакция - кислая

относительная плотность - 1014

2. Химические свойства:

белок - отсутствует

глюкоза - отсутствует

3. Микроскопическое исследование:

эпителий: плоский 1 - 2 в поле зрения

лейкоциты 1 - 2 в поле зрения

Рентгенограммы плечевых, тазобедренных и коленных суставов (от 04.09.2018):

полиостеоартроз, двухсторонний коксартороз II ст., гонартроз II ст., двухсторонний артроз плечевых суставов I-II ст.

Электрокардиограмма (от 05.09.2018):

ритм синусовый. ЧСС – 65 в 1 минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Гипертрофия миокарда левого желудочка с умеренными изменениями в миокарде.

Ультразвуковое исследование сердца (от 07.09.2018):

уплотнение аорты, АОК. Незначительное увеличение ЛП. Расширение восходящего отдела аорты. Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ. Признаки диастолической дисфункции миокарда ЛЖ, тип 1.

 

Проведенное лечение:

1) Tab. Lisinoprili 0,005 * 1 раз в день

2) Tab. Hydrochlorothiazidi 0,025 * 1 утром

3) Tab. Metoprololi 0,005 * 2 раза в день

4) Tab. Aspicardi 0,75 * 1 раз в день

5) Tab. Atorvastatini 0,005 * 1 раз в день

6) Tab. Nimesulidi 0,1 * 2 раза в день

7) Tab. Omeprazoli 0,02 * 1 раз в день до еды

Состояние перед выпиской удовлетворительное, отмечает улучшение состояние.

Рекомендации:

1) Наблюдение участкового терапевта каждый месяц.

2) Контроль уровня ТГ, ОХ, ЛПНП по БАК раз в 2 месяца.

3) Избегать физические и психоэмоциональные нагрузки.

4) Диета с пониженным содержанием жиров и соли.

5) Контроль АД с ведением дневника.

6) Rp.: Tab. Lisinoprili 0,005

   D.t.d. № 30 in tab.

   S. Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в день утром.

7) Rp.: Tab. Hydrochlorothiazidi 0,025

   D.t.d. № 30 in tab.

   S. Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в день утром.

8) Rp.: Tab. Metoprololi 0.005

   D.t.d. № 60 in tab.

   S. Принимать внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.

9) Rp.: Tab. Aspicardi 0,75

   D.t.d. № 30 in tab.

   S. Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в день после еды.

 

 

10) Rp.: Tab. Atorvastatini 0,005

            D.t.d. № 30 in tab.

                      S. Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в день.

11) Rp.: Tab. Nimesulidi 0,1

               D.t.d. № 60 in tab.

                         S. Принимать внутрь по 1 таблетке 2 раз в день после еды.

12) Rp.: Tab. Omeprazoli 0,02

              D.t.d. № 30 in caps.

              S. Принимать внутрь по 1 капсуле 1 раз в день до еды.

13) Rp.: Tab. Chondroitini sulfati 0,25

              D.t.d. № 90 in caps.

              S. Принимать внутрь по 1 капсуле 3 раза в день.

14) Магнитотерапия на плечевые, коленные суставы.

15) СМТ на тазобедренные суставы.

16) Электрофорез с Новокаином на коленные суставы.

17) Массаж плечевого пояса.