Общие жалобы пациента (anamnesis communis)

Исследование пульса

  Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота - 76 в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальная стенка мягкая, эластичная, ровная. Дефицита пульса нет.

Система органов пищеварения

Осмотр

  Запах изо рта обычный. Слизистая оболочка рта бледно – розового цвета, без пигментации, афт, кровоизлияний, изъязвлений и молочницы.

  Десны нормальные, не кровоточат.

  Язык розового цвета, влажный, чистый, без трещин и изъязвлений, не увеличен. Отклонение языка в сторону при высовывании отсутствует.

Осмотр

  Живот выпячен, отвисает. Наличия ассиметрий и местных выпячиваний не выявлено. Расширения вен на передней брюшной стенке («голова медузы»), рубцов, сыпи, пигментации нет.

Перкуссия живота

  При перкуссии живота от эпигастрия к гипогастрию перкуторный звук изменяется от тимпанического к ослаблено тимпаническому. При перкуссии от пупка к фланкам тимпанический звук не изменяется. Имеются признаки ожирения. Метеоризма, свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Осмотр

  Форма живота нормальная, изменений по сравнению с вертикальным положением нет. Пупок втянут. Местных выпячиваний не выявлено.

Перкуссия

  Перкуторный звук по направлению от эпигастрия к гипогастрию – притупленный тимпанический, от пупка к фланкам – тимпанический. На боку от пупка к фланкам – тимпанический звук. Метеоризма, свободной жидкости в брюшной полости нет. Асцит методом флюктуации не выявлен.

Аускультация живота

  Кишечная перистальтика обычная, над тонким кишечником – 6 перистальтических движений в минуту, над толстым кишечником – 7 движений в минуту.

Перкуссия печени

Пальпация печени

  Печень пальпируется по правой окологрудинной линии на 2 см ниже реберной дуги. Край мягкий, закругленный, ровный, безболезненный.

Перкуссия селезенки

Пальпация селезенки

  Селезенка не пальпируется.

Органы мочевыделения

Осмотр

  Выпячиваний поясничной области не отмечается. Покраснения и отечности кожи нет.

Перкуссия почек

  Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Пальпация почек

  В вертикальном и горизонтальном положении почки не пальпируются.

Аускультация почек

  В реберно – позвоночном углу шум не выслушивается.

Осложнение основного: -

сопутствующий: полиостеоартроз, двухсторонний коксартороз II ст., гонартроз II ст., двухсторонний артроз плечевых суставов I-II ст.

Дифференциальный диагноз

Тиреотоксикоз (ТЗ), особенно в нашей местности. Для ТЗ характерна систолическая гипертензия, цифры АД не высокие, причем диастолическое давление может вообще быть в пределах нормы, характерна большая пульсовая амплитуда (к примеру, 170/80 мм.рт.ст.). Диагностические критерии:

Увеличение щитовидной железы и экзофтальм.

Тахикардия.

Похудение.

Тремор кистей.

Повышенная возбудимость, плаксивость, неустойчивое настроение.

Лабораторно – повышение в крови уровня трийод -  и тетрайодтиронина (Т-3, Т-4).

Феохромоцитома, основной синдром – это пароксизмальные кризы. Причина очевидна - гипертрофированный мозговой слой надпочечников выбрасывает в кровь большие дозы катехоламинов – адреналина и норадреналина. Отсюда и основные диагностические критерии:

Наличие высоких кризов.

Увеличение адреналина в крови до 3-4 мг/л (в норме max – 0,5 мг/л) и также норадреналина – более чем в 10 раз. В анализе мочи тоже увеличение катехоламинов.

Инструментальное подтверждение опухоли надпочечников (урография, томография, УЗИ и т.д.).

Синдром Конна – опухоль клубочкового слоя коры надпочечников, где вырабатывается альдостерон. При этом заболевании АГ менее выражена, цифры АД значительно ниже, в основном повышается диастолическое АД и характерно отсутствие кризов. При этом страдает водно-солевой обмен: в организме задерживается Na и выводится K – отсюда симптоматика – миодистрофии, кардиодистрофии, могут быть аритмии. Основные критерии:

Синдром мышечной слабости.

Полиурия, никтурия, щелочная реакция мочи, гипостенурия и изостенурия.

Снижение уровня К в крови.

Инструментальное подтверждение опухоли – УЗИ, компьютерная томография и т.п.

Хронический гломерулонефрит: чаще всего развивается после перенесенной стрептококковой инфекции, простуды, переохлаждения. Повышение АД умеренное, кризы бывают редко (если не считать эклампсии беременных), возраст молодой.

Триада симптомов (повышение АД, характерные отеки, мочевой синдром (это микрогематурия (но может быть и -макро), выраженная протеинурия, цилиндрурия).

Двустороннее поражение.

В анамнезе острый гломерулонефрит (или нефропатия II половины беременности).

Преимущественное повышение диастолического АД.

В отдельных случаях данные биопсии.

Хронический пиелонефрит: это «восходящая» инфекция, т.е. после циститов, уретритов, МКБ; у женщин после аднекситов, эндометритов и т.п.; может развиваться на фоне врожденных аномалий почек и сахарного диабета. Основные диагностические критерии:

Мочевой синдром, но несколько другой (лейкоцитурия преобладает над гематурией, наличие активных лейкоцитов, невысокая протеинурия, гипостенурия - снижение удельного веса мочи, бактериурия).

Дизурические расстройства в сочетании с болями в пояснице и повышением температуры тела.

Одностороннее или ассиметричное поражение почечных лоханок (выявляется на рентгене).

В анамнезе цистит или почечная колика.

Реноваскулярная (вазоренальная) АГ: обычно одностороннее сужение почечной артерии (реже двустороннее, но не симметричное). Причиной чаще всего является болезнь Токаясу – неспецифическое поражение сосудов, причем чаще поражается аорта и почечные артерии. А у пожилых больных – атеросклероз почечных артерий дает реноваскулярную гипертензию. Окончательный диагноз даст ангиография почечных артерий. Основные диагностические критерии:

Высокое диастолическое давление.

Аускультативно-систолический шум в околопупочной области.

Высокое содержание ренина в крови.

Результаты ангиографии.

В анамнезе – ранняя, чуть ли не «детская» гипертензия.

Атеросклероз аорты у людей пожилого возраста. Этот тип АГ относится к гемодинамическим гипертензиям. Основные диагностические критерии:

Пожилой возраст.

Повышение, в основном систолического АД.

Высокое пульсовое давление.

Признаки системного атеросклероза (склероз сосудов головного мозга, кардиосклероз»).

Цифры АД напоминают таковые при тиреотоксикозе, но «не тот» возраст, и нет тиреотоксикоза.

Церебральные гипертензии. Основные диагностические критерии:

Прямая связь гипертензионного синдрома с ЧМТ (или заболеванием головного мозга).

Наличие очаговой симптоматики (парезы, параличи, гиперстезии или, наоборот, потеря чувствительности и т.п.).

Внутричерепная гипертензия (сильные головные боли, изменения глазного дна, могут быть судороги и т.п.).

Эпилептиформные припадки.

Лечение и его обоснование

Режим IIА.

Стол Б.

1) Tab. Lisinoprili 0,005 * 1 раз в день

   Лизиноприл – ингибитор АПФ, уменьшает образование ангиотензина II из ангиотензина I. Снижение содержания ангиотензина II ведет к прямому уменьшению выделения альдостерона. Уменьшает деградацию брадикинина и увеличивает синтез простагландинов. Снижает ОПСС, АД, преднагрузку, давление в легочных капиллярах, вызывает увеличение минутного объема крови.

Побочные эффекты: аллергические реакции, ортостатическая гипотензия, сухость во рту, невозможность достаточной концентрации внимания, лейкопения, сухой кашель, миалгия.

Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, возраст до 18 лет.

2) Tab. Hydrochlorothiazidi 0,025 * 1 таблетке утром

Гидрохлориазид - тиазидный диуретик. Нарушает реабсорбцию ионов натрия, хлора и воды в дистальных канальцах нефрона. Увеличивает выведение ионов калия, магния, бикарбоната; задерживает в организме ионы кальция.

Побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея, ортостатическая гипотензия, тахикардия, гипергликемия, тромбоцитопения, слабость, утомляемость, головокружение, парестезии, аллергические дерматиты.

Противопоказания: выраженные нарушения функции почек, печеночная недостаточность, тяжелые формы подагры и сахарного диабета, повышенная чувствительность к сульфонамидам.

3) Tab. Metoprololi 0.005 * 2 раза в день

Метопролол - кардиоселективный блокатор β-адренорецепторов, не обладающий внутренней симпатомиметической и мембраностабилизирующей активностью. Оказывает антигипертензивное, антиангинальное и антиаритмическое действие.

Побочные эффекты: повышенная утомляемость, слабость, головная боль, замедление скорости психических и двигательных реакций, судороги, парестезии в конечностях, снижение зрения, снижение секреции слезной жидкости, сухость и болезненность глаз, конъюнктивит, шум в ушах, синусовая брадикардия, сердцебиение, выраженное снижение АД, ортостатическая гипотензия, тошнота, рвота, боль в животе, сухость во рту, диарея, запор, изменение вкуса, заложенность носа, ринит, затруднение выдоха, гипогликемия.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость метопролола, кардиогенный шок, АВ – блокада II – III степени, СССУ, брадикардия, ХСН, артериальная гипотензия, стенокардия Принцметала, прием Верапамила, возраст до 18 лет.

4) Tab. Aspicardi 0,75 * 1 раз в день

Аспикард - НПВС. Оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие, а также угнетает агрегацию тромбоцитов.

Побочные эффекты: тошнота, рвота, анорексия, боли в эпигастрии, диарея, головокружение, головная боль, кожная сыпь, отек Квинке, бронхоспазм.

Противопоказания: эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в фазе обострения, желудочно-кишечное кровотечение, "аспириновая триада", наличие в анамнезе указаний на крапивницу, ринит, вызванные приемом ацетилсалициловой кислоты и других НПВС, гемофилия, геморрагический диатез, гипопротромбинемия, расслаивающая аневризма аорты, портальная гипертензия, дефицит витамина К, печеночная и/или почечная недостаточность, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

5) Tab. Atorvastatini 0,005 * 1 раз в день

Аторвастатин - гиполипидемическое средство из группы статинов.

Побочные эффекты: головная боль, астения, недомогание, сонливость, кошмарные сновидения, парестезии, периферическая невропатия, амнезия, ортостатическая гипотензия, повышение АД, флебит, аритмия, стенокардия, запор или диарея, метеоризм, кожный зуд, кожная сыпь, гипергликемия, гипогликемия.

Противопоказания: заболевания печени в активной стадии, повышение активности трансаминаз сыворотки неясного генеза, беременность, лактация.

6) Tab. Nimesulidi 0,1 * 2 раза в день

Нимесулид - НПВС, в структуре которого имеется сульфонилидная группа. Полагают, что нимесулид относится к селективным ингибиторам ЦОГ-2. Оказывает выраженное противовоспалительное, а также анальгетическое и в меньшей степени жаропонижающее действие.

Побочные эффекты: изжога, тошнота, боли в желудке, головные боли, головокружение, сонливость, кожная сыпь, эритема, крапивница.

Противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, острое кровотечение из ЖКТ, умеренная и выраженная печеночная недостаточность, почечная недостаточность.

7) Tab. Omeprazoli 0,02 *  1 раз в день до еды

Омепразол - ингибитор H+-K+-АТФ-азы. Тормозит активность H+-K+-АТФ-азы в париетальных клетках желудка и блокирует тем самым заключительную стадию секреции соляной кислоты.

Побочные эффекты: тошнота, диарея, запор, боли в животе, метеоризм, головная боль, головокружение, слабость, кожная сыпь.

Противопоказания: хронические заболевания печени, детский возраст, повышенная чувствительность к омепразолу.

Дневники наблюдения

04.09.2018

Жалобы на незначительную слабость, головокружение. Состояние пациентки удовлетворительное. Температура 36,6 С⁰. Кожные покровы и слизистые бледно – розового цвета, чистые, умеренно влажные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, 70 ударов в минуту, шумов нет. АД: правая рука – 150/90 мм рт. ст., левая рука – 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Дизурических расстройств нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

Куратор: студентка 29 гр. 5 курса л/ф Карпейчик А.М.

05.09.2018

Жалобы на незначительную слабость. Состояние пациентки удовлетворительное. Температура 36,6 С⁰. Кожные покровы и слизистые бледно – розового цвета, чистые, умеренно влажные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, 65 ударов в минуту, шумов нет. АД: правая рука – 140/90 мм рт. ст., левая рука – 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Дизурических расстройств нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

Куратор: студентка 29 гр. 5 курса л/ф Карпейчик А.М.

06.08.2018:

Жалоб нет. Состояние пациентки удовлетворительное. Температура 36,4 С⁰. Кожные покровы и слизистые бледно – розового цвета, чистые, умеренно влажные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, 68 ударов в минуту, шумов нет. АД: правая рука – 130/90 мм рт. ст., левая рука – 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Дизурических расстройств нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

Куратор: студентка 29 гр. 5 курса л/ф Карпейчик А.М.

07.09.2018:

Жалобы нет. Состояние пациентки удовлетворительное. Температура 36,6 С⁰. Кожные покровы и слизистые бледно – розового цвета, чистые, умеренно влажные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, 62 удара в минуту, шумов нет. АД: правая рука – 120/80 мм рт. ст., левая рука – 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Дизурических расстройств нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

Куратор: студентка 29 гр. 5 курса л/ф Карпейчик А.М.

Эпикриз

ФИО: Никифирова Людмила Александровна.

Дата рождения: 28.07.1955 (63 года).

Домашний адрес: г.Витебск, ул. Леонова, дом 5, кв.57.

 Отделение: кардиологическое.

Дата госпитализации: 03.09.2018.

Дата выписки: 10.09.2018.

Клинический диагноз: АГ II риск 2. Полиостеоартроз, двухсторонний коксартороз II ст., гонартроз II ст., двухсторонний артроз плечевых суставов I-II ст.

Результаты обследований:

Общий анализ крови от 05.09.2018:

Гемоглобин 136 г/л

Эритроциты 4,32*10¹²/л

Цветовой показатель 0,87

Тромбоциты 240*10⁹/л

Лейкоциты 7,6*10⁹/л

Нейтрофилы:

палочкоядерные 2%

сегментоядерные 66%

эозинофилы 1%

лимфоциты 30%

моноциты 5%

СОЭ 9 мм/час

Гематокрит 0,35

Биохимический анализ крови от 05.09.2018:

Глюкоза 5,2 ммоль/л

Общий белок 66 г/л

Мочевина 4,6 ммоль/л

Креатинин 53 мкмоль/л

ЛПВП 1,24 ммоль/л

ЛПНП 2,1 ммоль/л

Триглицериды 1,28 ммоль/л

Общий анализ мочи от 03.09.2018:

1. Физические свойства:

цвет соломенно – желтый

мутность - полная

реакция - кислая

относительная плотность - 1014

2. Химические свойства:

белок - отсутствует

глюкоза - отсутствует

3. Микроскопическое исследование:

эпителий: плоский 1 - 2 в поле зрения

лейкоциты 1 - 2 в поле зрения

Рентгенограммы плечевых, тазобедренных и коленных суставов (от 04.09.2018):

полиостеоартроз, двухсторонний коксартороз II ст., гонартроз II ст., двухсторонний артроз плечевых суставов I-II ст.

Электрокардиограмма (от 05.09.2018):

ритм синусовый. ЧСС – 65 в 1 минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Гипертрофия миокарда левого желудочка с умеренными изменениями в миокарде.

Ультразвуковое исследование сердца (от 07.09.2018):

уплотнение аорты, АОК. Незначительное увеличение ЛП. Расширение восходящего отдела аорты. Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ. Признаки диастолической дисфункции миокарда ЛЖ, тип 1.

Проведенное лечение:

1) Tab. Lisinoprili 0,005 * 1 раз в день

2) Tab. Hydrochlorothiazidi 0,025 * 1 утром

3) Tab. Metoprololi 0,005 * 2 раза в день

4) Tab. Aspicardi 0,75 * 1 раз в день

5) Tab. Atorvastatini 0,005 * 1 раз в день

6) Tab. Nimesulidi 0,1 * 2 раза в день

7) Tab. Omeprazoli 0,02 * 1 раз в день до еды

Состояние перед выпиской удовлетворительное, отмечает улучшение состояние.

Рекомендации:

1) Наблюдение участкового терапевта каждый месяц.

2) Контроль уровня ТГ, ОХ, ЛПНП по БАК раз в 2 месяца.

3) Избегать физические и психоэмоциональные нагрузки.

4) Диета с пониженным содержанием жиров и соли.

5) Контроль АД с ведением дневника.

6) Rp.: Tab. Lisinoprili 0,005

   D.t.d. № 30 in tab.

   S. Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в день утром.

7) Rp.: Tab. Hydrochlorothiazidi 0,025

   D.t.d. № 30 in tab.

   S. Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в день утром.

8) Rp.: Tab. Metoprololi 0.005

   D.t.d. № 60 in tab.

   S. Принимать внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.

9) Rp.: Tab. Aspicardi 0,75

   D.t.d. № 30 in tab.

   S. Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в день после еды.

10) Rp.: Tab. Atorvastatini 0,005

            D.t.d. № 30 in tab.

                      S. Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в день.

11) Rp.: Tab. Nimesulidi 0,1

               D.t.d. № 60 in tab.

                         S. Принимать внутрь по 1 таблетке 2 раз в день после еды.

12) Rp.: Tab. Omeprazoli 0,02

              D.t.d. № 30 in caps.

              S. Принимать внутрь по 1 капсуле 1 раз в день до еды.

13) Rp.: Tab. Chondroitini sulfati 0,25

              D.t.d. № 90 in caps.

              S. Принимать внутрь по 1 капсуле 3 раза в день.

14) Магнитотерапия на плечевые, коленные суставы.

15) СМТ на тазобедренные суставы.

16) Электрофорез с Новокаином на коленные суставы.

17) Массаж плечевого пояса.

История болезни

Пациент: Никифирова Людмила Александровна

Диагноз:

основной: АГ II риск 2;

Осложнение основного: -

сопутствующий: полиостеоартроз, двухсторонний коксартороз II ст., гонартроз II ст., двухсторонний артроз плечевых суставов I - II ст.

Время курации: 04.09.18 – 07.09.18

Куратор: студентка 29 группы

 5 курса лечебного факультета

Карпейчик Алла Михайловна

Витебск, 2018

Паспортные данные

ФИО: Никифирова Людмила Александровна.

Пол: женский.

Дата рождения: 28.07.1955 (63 года).

Постоянное место жительства: г. Витебск, ул. Леонова, дом 5, кв.57.

Место работы, профессия: пенсионерка.

Дата поступления в стационар: 03.09.2018.

Дата выписки из стационара или перевода в другое лечебное учреждение: 10.09.2018.

Кем направлена: УЗ «Витебская городская поликлиника № 7».

Диагноз направившего учреждения: АГ II риск 2.

Диагноз при поступлении: АГ II риск 2.

Основные жалобы пациента

Предъявляет жалобы на головные боли в затылочной, височных областях давящего характера, тяжесть в голове, головокружение, шум в голове и ушах, мелькание мушек перед глазами, отечность голеней в вечерние часы, неприятные ощущения в области сердца. Также отмечает частые подъемы артериального давления до 170/100 мм рт. ст. Жалуется на боли в области тазобедренных, коленных и плечевых суставов, чаще ночью. Пациентка связывает эти боли с физической нагрузкой, сменой погоды. Боли купируются НПВС (Диклофенак, Аэртал), выбором оптимального положения (лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами).

общие жалобы пациента (anamnesis communis)

Система органов дыхания

Отмечает периодический сухой кашель, появляющийся после приема Каптоприла.

Мокроту и кровохарканье отрицает.

Жалуется на редкие боли в области грудной клетки слева, ноющего характера, не связанные с дыханием, кашлем или положением тела пациентки, не иррадиирующие. Боли купируются после приема Сердечных капель или Корвалола.

Одышка появляется лишь при интенсивных физических нагрузках.

Читайте также:



Формы дистанционного обучения

Передача мяча двумя руками снизу

Значение правильной осанки для жизнедеятельности человека

Основные ошибки при выполнении передач мяча на месте