Прокол верхнечелюстной пазухи

Производят с диагностической и лечебной целью специальной иглой или троакаром. Слизистую оболочку носа смазывают 2-3% раствором дикаина. Прокол производят через нижний носовой ход, отступя на 1,5-2 см от переднего конца нижней носовой раковины. Пазуху промывают антисептическим раствором, после в полость вводят антибиотики.

В 1869 г. Вагнер впервые весьма примитивно вскрыл гайморову полость мизинцем продавив тонкую, латеральную носовую стенку со стороны среднего носового хода. Шеффер первый вскрыл верхнечелюстную полость со стороны нижнего носового хода.

3. Верхнечелюстную пазуху можно вскрыть и через переднюю стенку пазухи в области fossa caninae.

Вскрытие верхнечелюстной пазухи (способ Дезо-Калдвелла-Люка).

Эта операция позволяет визуально осмотреть пазуху и в случае необходимости выскаблить слизистую, удалить новообразование и пр. Показанием для операции служит: гнойное воспаление пазухи (в том числе и одонтогенного происхождения), новообразования, наличие кист, инородных тел.

Операцию производят под местным обезболиванием. Угол рта и верхнюю губу оттягивают крючками вверх. Разрез мягких тканей до кости производят по переходной складке на протяжении от второго коренного зуба до медиального резца. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают распатором кверху, обнажают клыковую ямку таким образом, чтобы не повредить п. infraorbitalis, выходящий на 1-2 мм ниже нижнего глазничного края через foramen infraorbitalis. В области клыковой ямки производят вскрытие гайморовой пазухи долотом, стамеской Воячека или фиссурным бором. В последнем случае обычно наносят ряд перфорационных отверстий (по А.И.Евдокимову), которые затем соединяют между собой при помощи фиссурного бора или стамески. Для того, чтобы отток происходил не в полость преддверия рта, а в нижний носовой ход, щипцами Люэра выкусывается передняя стенка до края aperturaе piriformis. Наложение швов на рану и тампонирование гайморовой полости не обязательно.

Если гайморит развился на почве хронического остеомиелита и необходимо произвести одновременно гайморотомию и секвестрэктомию, следует делать разрез на десне с учетом свободного доступа к секвестрам: лучше пользоваться трапециевидным разрезом. В тех случаях, когда альвеолярный отросток разрушен остеомиелигическим процессом, вскрытие верхнечелюстной пазухи можно начать путем расширения верхнего свода секвестральной полости, не прибегая к специальной трепанации в области клыковой ямки. Также поступают и при наличии дефекта в дне верхнечелюстной пазухи в результате проросшей в нее кисты. При подтверждении диагноза отверстие расширяют до таких размеров, чтобы можно было осмотреть пазуху, удалить гной и выскоблить костной ложечкой всю полипозно измененную слизистую оболочку. Здоровую слизистую оставляют на месте. При вскрытии пазухи нельзя удалять кость вблизи корней зубов, чтобы не повредить их. После этого долотом стамеской со стороны пазухи делают отверстие в медиальной стенке на уровне середины нижнего носового хода. Это необходимо для обеспечения оттока отделяемого пазухи в полость носа. При радикальной операции на верхнечелюстной пазухе необходимо произвести и вскрытие ячеек решетчатого лабиринта. Операцию проводят одномоментно с операцией на гайморовой пазухе. Носовыми или окончатыми щипцами через пазуху вскрывают верхнюю часть медиальной стенки пазухи, которая является латеральной стенкой решетчатого лабиринта, разрушают клетки решетчатой та и удаляют все патологически измененные ткани Верхнечелюстную пазуху промывают антисептическими растворами, можно в смеси с антибиотиками. Наложение швов не обязательно.

 

Вскрытие лобной пазухи по Киллиану, Риттеру и Янсену.

Показания: гнойное воспаление пазухи, наличие инородных тел, кисты.

Обезболивание – местное.

Радикальный метод вскрытия лобной пазухи по Киллиану в силу своей сложности в настоящее время применяют редко. Техника радикальной операции по Киллиану состоит в удалении передней и нижней стенок пазухи; в случае надобности присоединяется резекция носового отростка верхней челюсти, чем открывается доступ к ячейкам решетчатой кости. Предварительно тампонируется носовая полость (задняя тампонада). Разрез по длине брови, опускающийся затем на носовой отросток до нижнего конца носовой кости, проникает до надкостницы (щадить n.и a.supraorbitalis). Растянув края раны, надсекают надкостницу параллельно верхнему краю глазницы и выше его на 5-7 мм; второй разрез надкостницы проводят по самому краю глазницы. Долотом или фрезой сносят переднюю стенку пазухи. Удаляют все перегородки полости, последнюю выскабливают острой ложкой. В лобную пазуху вставляют дренаж, конец которого выводят в отверстие носа. Рану тампонируют. Шов на кожу.

Наиболее распространенной является методика Риттера-Янсена.

Кожный разрез делают вдоль брови и книзу, по боковой поверхности носа до нижнего края глазницы. Поднадкостнично в пределах кожного разреза отсепаровывают мягкие ткани от верхней стенки глазницы, надбровной дуги и боковой стенки носа. Затем долотом и щипцами удаляют часть верхней стенки глазницы (нижняя стенка лобной пазухи) до надбровной дуги. По вскрытии пазухи удаляют костной ложечкой патологически измененную слизистую оболочку; гной и грануляции. Заключительным этапом операции является резекция верхней части лобного отростка верхней челюсти и частично носовой и слезной костей. Этим достигают широкого сообщения с полостью носа. По пути разрушают одновременно ячейки решетчатого лабиринта, которые обычно бывают также поражены. Через полость носа в лобную пазуху вводят дренажную трубку на 3-4 недели. Наружную рану зашивают наглухо. Периодически через дренажную трубку промывают пазуху.

Резекция верхней челюсти

Показаниями для операции являются: новообразования (рак, саркома).

Обезболивание – эндотрахеалъный наркоз.

Лечение больных злокачественными опухолями верхней челюсти должно быть комбинированным (лучевая терапия, химиотерапия и оперативное вмешательство). Операция должна производиться абластично, с применением электрохирургической аппаратуры.

Операцию начинают с удаления медиального резца на пораженной стороне. Наиболее удобным является кожный разрез, предложенный Вебером, при котором щадят мимические мышцы. Его проводят по нижнему краю глазницы от внутреннего угла к наружному, не доходя на 1-1.5 см, далее разрез опускают косо кнаружи и книзу на 1 см, (ветви п. facialis). Чтобы избежать стойкого отека нижнего века лучше разрез проводить параллельно нижнему краю глазницы, отступя от него на 0,5-1 см. От начала первого разреза ведут второй разрез по основанию боковой поверхности спинки носа, огибая крыло носа до средней линии. Разрез заканчивают рассечением верхней губы. Слизистую оболочку со стороны преддверия полости рта рассекают по переходной складке до кости. Отсепаровывают лоскут мягких тканей до кости, оставляя на ней надкостницу. По нижнеглазничному рассекают septum orbitale и содержимое глазницы вместе с глазным яблоком оттягивают кверху. После этого рассекают слизистую оболочку твердого неба и отслаивают в обе стороны от этого разреза на 0,5-1 см. При возможности сохраняют мягкое небо. Затем отделяют верхнюю челюсть от соседних костей. Отделение от скуловой кости производят проволочной пилой, которую проводят через нижнюю глазничную щель под нижний край скуловой дуги. Отделение от носовой кости обычно производят щипцами Листона или долотом. Тонким прямым долотом производят расщепление небных отростков верхней челюсти в направлении спереди назад (на месте удаления медиального резца). Верхняя челюсть остается соединенной только с небной костью и крыловидным отростком клиновидной кости. Верхнюю челюсть захватывают костными щипцами за нижнеглазничный край и альвеолярный отросток и выкручивают. Кровотечение останавливают тампонадой. Затем, постепенно удаляют тампоны, перевязывают или обшивают кровоточащие сосуды. После остановки кровотечения тщательно осматривают стенки и дно операционной полости, выскабливают костной ложечкой ячейки решетчатой кости, хоаны и сглаживают выступающие костные края. Между задним краем разреза слизистой оболочки щеки и мягким небом накладывают 1-2 шва, затем в полость укладывают марлевые тампоны. В случае расположения опухоли в пределах альвеолярного отростка, когда зона поражения явно не захватывает верхних отделов челюсти, возможно сохранение дна и нижнего края глазницы, чтобы не нарушать опоры глазного яблока.

В настоящее время оперативное вмешательство для большей эффективного лечения обязательно сочетают:

1) с предоперационной санацией полости рта (удаление зубного камня и разрушенных зубов, пломбирование зубов, кюретаж десневых карманов и др.);

2) предоперационным облучением верхней челюсти; Его рекомендуют начинать после предварительной двухсторонней перевязки наружных сонных артерий;

3) предоперационной ортопедической подготовки, предусматривающей изготовление до операции резекционного протеза-обтуратора;

4) удаление лимфатических узлов и жировой клетчатки единым блоком в поднижнечелюстной и области (операция Ванаха, операция Крайля).

Резекция нижней челюсти

Показанием для операции являются: доброкачественные и злокачественные опухоли нижней челюсти.

Обезболивание – эндотрахеальный наркоз.

При злокачественных новообразованиях нижней челюсти производят комбинированное лечение (лучевая и химиотерапия сочетаются с оперативным вмешательством). Операция должна производиться абластично. Для предотвращения опасности западения языка, его перед рассечение мягких тканей прошивают.

Разрез мягких тканей производят параллельно краю нижней челюсти, отступя от него книзу на 1,5-2 см и по заднему краю ее ветви на 3,5 см выше угла челюсти, заканчивая разрез несколько ниже места прикрепления m. sternocleidomastoideus к сосцевидному отростку. Для более широкого доступа можно дополнить его рассечением по средней линии нижней губы и мягких тканей подбородка. Операцию начинают с абластичного удаления лимфатического аппарата шеи в процессе которого перевязывают наружную артерию.