Хирургическая обработка ран челюстно-лицевой области

ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

При оперативных вмешательствах на лице применяют местное обезболивание и наркоз. В зависимости от характера операции, общего состояния больного, его возраста выбирают тот или иной способ обезболивания. Наиболее сложные и травматические вмешательства, такие как удаление новообразований, резекция челюстей и др. целесообразно производить под эндотрахеальным наркозом. У людей с неустойчивой нервной системой и у детей оперативные вмешательства производят обычно под эндотрахеальным наркозом.

Местное обезболивание может быть выполнено различными способами:

1) путем смазывания или аппликации слизистой оболочки 1-2% раствором дикаина с добавлением 1-2 капель 0,1% раствора адреналина. Чаще применяют различные смеси, в которые входит дикаин, анестезин, спирт-ректификат, сернокислый эфир, персиковое масло, ментол;

2) путем послойной инфильтрации тканей (кожи, подкожной клетчатки и т.д.) 0,25% или 0,5% раствором новокаина, к которому добавляют раствор адреналина (1:1000) из расчета 6-8 капель на 100 мл новокаина, но не более 16 капель на всю операцию. Это продлевает действие новокаина;

3) путем введения новокаина в место расположения нервных стволов, иннервирующих область оперативного вмешательства (проводниковая анестезия). Предложено много способов модификаций проводниковой анестезии при хирургических вмешательствах на лице. Различают интраоральный и экстраоральный способы применения проводниковой анестезии в области лица. При первом, анестезирующий раствор впрыскивают со стороны полости рта, при втором – вне полости рта. Проводниковую или регионарную анестезию делят на центральную (или стволовую) и периферическую.

К центральной анестезии относится:

1) Анестезия у круглого отверстия (крылонебная анестезия). Раствор новокаина доводят до крылонебной ямки, блокируя находящийся там верхнечелюстной нерв. Крылонебная анестезия имеет 4 пути: 1) подскулокрыловидный, 2) туберальный, 3) палатинальный и 4) орбитальный.

2) Анестезия у овального отверстия (овальная анестезия). Раствор новокаина подводят к овальному отверстию и блокируют нижнечелюстной нерв. Овальная анестезия имеет 2 пути: 1) подскуло-крыловидный путь, 2) мандибулярный путь.

Периферическая проводниковая анестезия верхней челюсти делится на:

1) туберальная анестезия – применяется для обезболивания задних ветвей верхних альвеолярных нервов у бугра верхней челюсти. Это внеротовой метод.

2) инфраорбитальная анестезия предназначена для обезболивания передних верхних альвеолярных нервов у подглазничного отверстия. Это внеротовой метод.

3) палатинальная анестезия применяется для обезболивания большого небного нерва у одноименного отверстия.

4) резцовая анестезия предназначена для обезболивания носонебного нерва.

Периферическая проводниковая анестезия нижней челюсти – для обезболивания нижнего альвеолярного нерва; применяют мандибулярную анестезию – у нижнечелюстноги отверстия.

Это были внеротовые пути обезболивания 2 и 3 ветвей тройничного нерва. Стоматологи обычно пользуются внутриротовыми путями местного обезболивания.

 

Резекция верхней челюсти

Показаниями для операции являются: новообразования (рак, саркома).

Обезболивание – эндотрахеалъный наркоз.

Лечение больных злокачественными опухолями верхней челюсти должно быть комбинированным (лучевая терапия, химиотерапия и оперативное вмешательство). Операция должна производиться абластично, с применением электрохирургической аппаратуры.

Операцию начинают с удаления медиального резца на пораженной стороне. Наиболее удобным является кожный разрез, предложенный Вебером, при котором щадят мимические мышцы. Его проводят по нижнему краю глазницы от внутреннего угла к наружному, не доходя на 1-1.5 см, далее разрез опускают косо кнаружи и книзу на 1 см, (ветви п. facialis). Чтобы избежать стойкого отека нижнего века лучше разрез проводить параллельно нижнему краю глазницы, отступя от него на 0,5-1 см. От начала первого разреза ведут второй разрез по основанию боковой поверхности спинки носа, огибая крыло носа до средней линии. Разрез заканчивают рассечением верхней губы. Слизистую оболочку со стороны преддверия полости рта рассекают по переходной складке до кости. Отсепаровывают лоскут мягких тканей до кости, оставляя на ней надкостницу. По нижнеглазничному рассекают septum orbitale и содержимое глазницы вместе с глазным яблоком оттягивают кверху. После этого рассекают слизистую оболочку твердого неба и отслаивают в обе стороны от этого разреза на 0,5-1 см. При возможности сохраняют мягкое небо. Затем отделяют верхнюю челюсть от соседних костей. Отделение от скуловой кости производят проволочной пилой, которую проводят через нижнюю глазничную щель под нижний край скуловой дуги. Отделение от носовой кости обычно производят щипцами Листона или долотом. Тонким прямым долотом производят расщепление небных отростков верхней челюсти в направлении спереди назад (на месте удаления медиального резца). Верхняя челюсть остается соединенной только с небной костью и крыловидным отростком клиновидной кости. Верхнюю челюсть захватывают костными щипцами за нижнеглазничный край и альвеолярный отросток и выкручивают. Кровотечение останавливают тампонадой. Затем, постепенно удаляют тампоны, перевязывают или обшивают кровоточащие сосуды. После остановки кровотечения тщательно осматривают стенки и дно операционной полости, выскабливают костной ложечкой ячейки решетчатой кости, хоаны и сглаживают выступающие костные края. Между задним краем разреза слизистой оболочки щеки и мягким небом накладывают 1-2 шва, затем в полость укладывают марлевые тампоны. В случае расположения опухоли в пределах альвеолярного отростка, когда зона поражения явно не захватывает верхних отделов челюсти, возможно сохранение дна и нижнего края глазницы, чтобы не нарушать опоры глазного яблока.

В настоящее время оперативное вмешательство для большей эффективного лечения обязательно сочетают:

1) с предоперационной санацией полости рта (удаление зубного камня и разрушенных зубов, пломбирование зубов, кюретаж десневых карманов и др.);

2) предоперационным облучением верхней челюсти; Его рекомендуют начинать после предварительной двухсторонней перевязки наружных сонных артерий;

3) предоперационной ортопедической подготовки, предусматривающей изготовление до операции резекционного протеза-обтуратора;

4) удаление лимфатических узлов и жировой клетчатки единым блоком в поднижнечелюстной и области (операция Ванаха, операция Крайля).

Резекция нижней челюсти

Показанием для операции являются: доброкачественные и злокачественные опухоли нижней челюсти.

Обезболивание – эндотрахеальный наркоз.

При злокачественных новообразованиях нижней челюсти производят комбинированное лечение (лучевая и химиотерапия сочетаются с оперативным вмешательством). Операция должна производиться абластично. Для предотвращения опасности западения языка, его перед рассечение мягких тканей прошивают.

Разрез мягких тканей производят параллельно краю нижней челюсти, отступя от него книзу на 1,5-2 см и по заднему краю ее ветви на 3,5 см выше угла челюсти, заканчивая разрез несколько ниже места прикрепления m. sternocleidomastoideus к сосцевидному отростку. Для более широкого доступа можно дополнить его рассечением по средней линии нижней губы и мягких тканей подбородка. Операцию начинают с абластичного удаления лимфатического аппарата шеи в процессе которого перевязывают наружную артерию.

ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

При оперативных вмешательствах на лице применяют местное обезболивание и наркоз. В зависимости от характера операции, общего состояния больного, его возраста выбирают тот или иной способ обезболивания. Наиболее сложные и травматические вмешательства, такие как удаление новообразований, резекция челюстей и др. целесообразно производить под эндотрахеальным наркозом. У людей с неустойчивой нервной системой и у детей оперативные вмешательства производят обычно под эндотрахеальным наркозом.

Местное обезболивание может быть выполнено различными способами:

1) путем смазывания или аппликации слизистой оболочки 1-2% раствором дикаина с добавлением 1-2 капель 0,1% раствора адреналина. Чаще применяют различные смеси, в которые входит дикаин, анестезин, спирт-ректификат, сернокислый эфир, персиковое масло, ментол;

2) путем послойной инфильтрации тканей (кожи, подкожной клетчатки и т.д.) 0,25% или 0,5% раствором новокаина, к которому добавляют раствор адреналина (1:1000) из расчета 6-8 капель на 100 мл новокаина, но не более 16 капель на всю операцию. Это продлевает действие новокаина;

3) путем введения новокаина в место расположения нервных стволов, иннервирующих область оперативного вмешательства (проводниковая анестезия). Предложено много способов модификаций проводниковой анестезии при хирургических вмешательствах на лице. Различают интраоральный и экстраоральный способы применения проводниковой анестезии в области лица. При первом, анестезирующий раствор впрыскивают со стороны полости рта, при втором – вне полости рта. Проводниковую или регионарную анестезию делят на центральную (или стволовую) и периферическую.

К центральной анестезии относится:

1) Анестезия у круглого отверстия (крылонебная анестезия). Раствор новокаина доводят до крылонебной ямки, блокируя находящийся там верхнечелюстной нерв. Крылонебная анестезия имеет 4 пути: 1) подскулокрыловидный, 2) туберальный, 3) палатинальный и 4) орбитальный.

2) Анестезия у овального отверстия (овальная анестезия). Раствор новокаина подводят к овальному отверстию и блокируют нижнечелюстной нерв. Овальная анестезия имеет 2 пути: 1) подскуло-крыловидный путь, 2) мандибулярный путь.

Периферическая проводниковая анестезия верхней челюсти делится на:

1) туберальная анестезия – применяется для обезболивания задних ветвей верхних альвеолярных нервов у бугра верхней челюсти. Это внеротовой метод.

2) инфраорбитальная анестезия предназначена для обезболивания передних верхних альвеолярных нервов у подглазничного отверстия. Это внеротовой метод.

3) палатинальная анестезия применяется для обезболивания большого небного нерва у одноименного отверстия.

4) резцовая анестезия предназначена для обезболивания носонебного нерва.

Периферическая проводниковая анестезия нижней челюсти – для обезболивания нижнего альвеолярного нерва; применяют мандибулярную анестезию – у нижнечелюстноги отверстия.

Это были внеротовые пути обезболивания 2 и 3 ветвей тройничного нерва. Стоматологи обычно пользуются внутриротовыми путями местного обезболивания.

 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Первичную хирургическую обработку ран лица и челюстей производят под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствора новокаина. Обработка заключается в иссечении и удалении нежизнеспособных мягких и твердых тканей.

Учитывая анатомо-физиологические особенности области лица: а) высокие регенеративные способности тканей, б) косметические в) функциональные требования к вмешательствам в этой области – иссечение тканей должно быть очень экономным, а рассечение умеренным.

Удалять необходимо лишь нежизнеспособные ткани. При этом следует избегать повреждения нервов, крупных сосудов, протока околоушной железы. При хирургической обработке раны необходимо тщательно остановить кровотечение.

При сочетанном повреждении твердых и мягких тканей вначале производят обработку костной ткани. Она предусматривает: а) удаление осколков костей, лишенных надкостницы, б) зубов, в) инородных тел, свободно лежащих в ране, г) корней вывихнутых зубов и корней сломанных зубов. Костные отломки, связанные с надкостницей и окружающими тканями, не удаляют, их тщательно укладывают в возможно правильное положение и закрепляют различными способами (швы, шины). Острые костные края сглаживают, шипы удаляют.

При ранах, проникающих в полость рта, необходимо разобщить полость рта и рану. Для этого накладывают швы на слизистую оболочку полости рта. Если дефект большой и не удается сшить края слизистой, то производят послабляющие разрезы, перемещают лоскуты на ножке или выкраивают встречные треугольные лоскуты.

При значительных сквозных дефектах мягких тканей и невозможности первичной пластики, целесообразно сшить по краям раны слизистую оболочку рта с кожей. Это предотвращает в дальнейшем грубое рубцевание и образование контрактур и создает благоприятные условия для последующего пластического закрытия дефекта. При хирургической обработке в области губ, носа, век раны зашиваются наглухо. На раны языка накладывают редкие кетгутовые швы.

При ранениях в области дна полости рта, корня языка, околоушной слюнной железы наложение глухих швов не рекомендуется. После хирургической обработки рану лица необходимо ушить послойно, сшить мимические мышцы, при ранении основного ствола лицевого нерва, нужно отреферировать концы поврежденного нерва и наложить эпиневральный шов, восстановить целостность фасции околоушной слюнной железы и ее протока; если не удается восстановить проток, то его центральный конец выводят в полость рта. При ранениях в области лица наложение глухого первичного шва показано в течение 36-48 часов после ранения. Если хирургическую обработку производят позднее 48 часов, то рану зашивают наглухо после иссечения ее краев. С внедрением в широкую практику антибиотиков представляется возможным накладывать швы даже спустя 72 часа после ранения. Если после первичной хирургической обработки не представляется возможным сблизить края раны до полного соприкосновения (большой дефект тканей, отечные и инфильтрированные края), желательно накладывать пластиночные швы, которые не прорезывают ткани.

Швы бывают:

1) первичные разгружающие – для уменьшения натяжения краев раны при сшивании их волосом или шелком;

2) первичные направляющие – для временного удержания в правильном положении кожно-мышечных лоскутов;

3) сближающие – для постепенного сближения краев раны с дефектом тканей:

4) ранние вторичные швы – для закрытия гранулирующих ран.

Для наложения пластиночного шва применяют толстую полиамидную нить, дробинки и вогнутые металлические или пластмассовые пластинки. На конец нити нанизывается пластинка, выгнутой поверхностью к коже, а снаружи ее две дробинки; наружную дробинку расплющивают щипцами и конец нити закручивают вокруг нее. Пластиночный шов захватывает все слои раны кроме слизистой, вкол и выкол делают режущей иглой, отступя 2-2,5 см от краев раны. После вывода иглу снима­ют и на полиамидную нить нанизывают пластинку и две дробинки. Нить натягивают до необходимого сближения краев раны и закрепляют, расплющивая наружную дробинку, конец нити закручивают за дробинку. При пластиночных швах под пластинку и кожу накладывают полоску липкого пластыря, это предотвращает образование пролежней. Пластиночные швы снимают на 10-12 день.

 

Для создания оттока из гайморовой полости можно прибегнуть к следующим способам:

1. Экстрагируют большой коренной зуб или второй малый и через его лунку, собственно через канал буккального корня вводят троакар, пробуривая лунку в направлении кверху, к середине и кзади. Через введенный таким образом троакар промывают полость, а отверстие в лунке закрывают штифтами.

2. Изогнутым троакаром прокалывают боковую стенку пазухи в пределах нижнего носового хода (способ Вагнера, Микулича, Лихтвица).