Реабилитация больных инфарктом миокарда.

Реабилитация представляет собой комплекс координирован но проводимых мероприятий, направленных на наиболее полное восстановление здоровья, психологического статуса и трудоспособности лиц, утративших эти способности в результате заболевания. Выделяют несколько видов (или аспектов) реабилитации:

1) медицинский,

2) физический,

3) психологический,

4) профессиональный,

5) социально экономический.

Медицинская реабилитация - это лечение, проводимое у больных инфарктом миокарда на догоспитальном и стационарном этапах и продолжающееся после выписки с целью вторичной профилактики ИБС.

Психологический аспект реабилитации предполагает изучение характера и выраженности психических нарушений, нередко возникающих при инфаркте миокарда, и своевременную их коррекцию, а также профилактику этих нарушений и создание условий для психологической адаптации больного к изменившейся в результате болезни жизненной ситуации.

Профессиональная реабилитация включает в себя решение вопросов.,

трудоустройства, профессионального обучения и переобучения, определения трудоспособности больных.

Социально-экономический аспект реабилитации рассматривает вопросы взаимоотношений больного и общества, больного и семьи, пенсионного обеспечения.

Исходя из содержания и задач разных аспектов реабилитации, понятно, что реабилитационные мероприятия должны начинаться на стационарном этапе ведения больных, продолжаться в кардиологическом санатории и амбулаторных условиях на протяжении многих недель и месяцев. Задачи реабилитации решаются не только медиками, но и учреждениями социального обеспечения.

Физический аспект реабилитации является стержневым в системе реабилитации больных инфарктом миокарда, поскольку восстановление способности больных удовлетворительно справляться с физическими нагрузками, встречающимися в повседневной жизни и на производстве, составляет главную задачу как медиков, так и самих больных. Следует отметить, что ограничение двигательной активности больных инфарктом в острую и подострую стадии заболевания сопровождается нарушением сосудистого тонуса, уменьшением массы и снижением функциональных возможностей" ' сердца. Наряду с этим атрофируется скелетная мускулатура, изменяется возбудимость центров гипоталамуса, резко повышается чувствительность человека к эмоционально-стрессовым воздействиям, появляются признаки общей астенизации. Физическая реабилитация позволяет ликвидировать или значительно уменьшить степень выраженности этих последствий гиподинамии. Доказано, что под действием физической нагрузки и систематической тренировки раскрываются коллатерали коронарных сосудов, благодаря чему улучшается кровоснабжение участков миокарда, находящихся в гипоксии. Во время деятельности скелетной мускулатуры в кровь поступают продукты обмена веществ, в том числе молочная и пировиноградная кислоты. Миокард может использовать их как энергетический материал. Миокард способен утилизировать также ионы калия и магния, освобождающиеся в процессе сокращения скелетной мускулатуры. Под влиянием постепенно возрастающих физических нагрузок у больных в периоде выздоровления после инфаркта миокарда развивается ряд важных внутрисердечных компенсаторных механизмов. В первую очередь, следует отметить гипертрофию миокарда левого и особенно правого желудочков, а также гиперфункцию левого предсердия. Помимо этого, изменяется структура сердечного сокращения: удлиняется* период быстрого изгнания, во время которого совершается наибольший объем полезной работы по выбросу крови в аорту. Из экстракардиальных механизмов, направленных на улучшение деятельности сердца и включающихся при физических тренировках, следует отметить урежение и углубление дыхания. Бесспорно положительное влияние физических упражнений на психику больных - они помогают им преодолеть страх перед активизацией, вселяют в них уверенность в выздоровление.

Восстановление физической работоспособности обеспечивается своевременной и адекватной активизацией больных, ранним назначением лечебной гимнастики, затем лечебной физкультуры, дозированной ходьбы, а в более позднем периоде -физических тренировок. Таким образом, физическая реабилитация является неотъемлемой составной частью всех фаз (этапов) реабилитации - стационарной, санаторной и поддерживающей.

В стационарном этапе реабилитации выделяют острую Фазу и фазу выздоровления (ДМ. Аронов, Л.Ф.Николаева, 1988). Острая фаза длится 2-9 дней (до 2 недель), когда больной находится в отделении интенсивной терапии. Уже в этот период ему можно разрешить пассивные движения, а затем постепенно и активные: садиться в постели, самостоятельно есть, спускать ноги на пол, пользоваться туалетом. В первые 48 часов мобилизация больного допустима лишь при условии непрерывного электрокардиографического наблюдения мониторной системой. Фаза выздоровления (реконвалесценции) длится около 10 недель (и. следовательно включает часть стационарного этапа и санаторный этап). Она подразделяется на два периода. Первый период начинается после того, как больному разрешили встать с постели, и продолжается около 4 недель (в основном, это стационарный этап). В этот период больному проводят лечебную гимнастику и постепенно увеличивают нагрузку таким образом, чтобы частота пульса не превышала 110-120 в 1 мин. В первом периоде фазы реконвалесценции удается восстановить работоспособность приблизительно на 40%.

Второй период фазы реконвалесценции охватывает промежуток времени с 6 по 12 неделю болезни. В это время больной находится уже в реабилитационном отделении санатория, а при наличии противопоказаний к пребыванию в нем - лечится на дому под наблюдением кардиолога или, при развитии тяжелых осложнений, продолжает стационарное лечение. В этот период больной, чаще всего, уже может выполнять физические упражнения, в том числе на велоэргометре. При этом частота пульса не должна превышать 110-120 в 1мин. Занятия проводятся 2-3 раза в неделю, начиная с 3-4-минутной нагрузки мощностью 20-25-35 вт и постепенно увеличивая ее мощность до 130 вт. Во втором периоде фазы реконвалесценции работоспособность восстанавливается приблизительно на 50-80%.

Поддерживающая фаза реабилитации продолжается пожизненно в физиотерапевтических лечебницах, бальнеологических и кардиологических санаториях и в межрайонных реабилитационных центрах.

Характер и темпы физической реабилитации больного ИМ на стационарном этапе определяет лечащий врач с учетом принадлежности больного к одному из 4 классов степени тяжести состояния в остром периоде инфаркта миокарда (Д.М.Аронов, Л.Ф.Николаева,1988). Классификация классов тяжести в остром периоде ИМ основывается на характере поражения миокарда (мелко- или крупноочаговое поражение), наличии и выраженности стенокардии и других осложнений ИМ, разделенных на 3 группы. Окончательно класс тяжести ИМ определяют на 2-3 день болезни после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии.

Весь период стационарного этапа реабилитации условно делится на 4 ступени, а последние в свою очередь на подступени, которые обозначаются буквами А,Б,В (по 2 подступени на трех первых ступенях и 3 подступени на 4 ступени, всего 9 подступеней) с целью более детальной характеристики ежедневного уровня нагрузок и постепенного наращивания их. Решение о переводе больного на каждую следующую ступень активности принимается коллегиально - лечащим врачом, инструктором ЛФК и старшими коллегами. В целом, к активной реабилитации можно приступить тогда, когда у больного нет бледности кожных покровов, усиленного потоотделения и гипотензии, нет плохо поддающейся лечению СН или тяжелой, неуправляемой аритмии, а также отсутствуют постоянные боли за грудиной. Мобилизацию больного осуществляют постепенно. Примерный порядок поэтапной мобилизации выглядит так: 1-я ступень:

А) Ограниченные движения в постели (поворот на бок, движение конечностями, умывание лежа на боку), направленные на улучшение венозного кровообращения, дыхательная гимнастика, упражнения по релаксации мышц, пользование подкладным судном с помощью персонала. Больному разрешается находиться в постели с поднятым головным концом 2-3 раза в день по 10 мин.

Б) Кроме вышеперечисленного, больному разрешают присаживание с помощью сестры на постели, свесив ноги, на 5-10 минут 2-3 раза в день; бритье, чистка зубов, умывание; дефекация, сидя на прикроватном стуле. 2-я ступень:

А) То же+ более длительное (до 20-30 минут) сидение на краю кровати, свесив ноги (2-3 раза в день); принятие пищи сидя. Пересаживание на стул и выполнение того же объема бытовой нагрузки, сидя на стуле.

Б) То же + разрешается ходьба по палате, принятие пищи, сидя за столом; мытье ног с помощью постороннего лица. 3-я ступень:

А) Те же бытовые нагрузки, пребывание сидя без ограничений, разрешается выход в коридор, пользование общим туалетом, ходьба по коридору на расстояние от 50 до 200 м в 2-3 приема.

Б) Разрешаются прогулки по коридору без ограничений, освоение одного пролета лестницы, а затем и одного этажа лестницы, полное самообслуживание. Душ. 4-я ступень:

A) Разрешаются прогулки в верхней одежде вне помещения, ходьба в темпе 70-80 шагов в минуту на расстояние до 500-800 м.

Б) Разрешается ходьба по улице в темпе 80-100 шагов в минуту на расстояние 1-1,5 км в 2 • -приема.

B) Прогулки на расстояние 2-3 км в 2 приема в оптимальном для больного темпе (80-100 шагов в минуту), велотренировки.

В зависимости от класса тяжести ИМ в остром периоде, время начала каждой из данных подступеней различное. Если при расширении режима на любой из ступеней развиваются какие-либо существенные осложнения и состояние больного ухудшается, временно уменьшают объем нагрузок, снижают темп активизации.

Критериями для увеличения интервалов между отдельными этапами активизации

являются:

- учащение пульса > чем на 20 уд./мин или урежение его на 10 уд./мин после упражнений.

- подъем АД. систолического > чем на 20-40 мм рт.ст., диастолического >чем на 10-20 мм рт.ст.

- возникновение во время упражнений нарушений ритма и проводимости

- возникновение после упражнений одышки, приступа стенокардии или слабости

- возникновение по окончании упражнений бледности, потливости или гипотензии.

Показания для направления больных ИМ в реабилитационное отделение' ' кардиологического санатория (т.е. больные, которые могут направляться):

1) стабильные клиническое состояние и картина ЭКГ

2) отсутствие стенокардии или наличие стабильной стенокардии не выше 1-П ФК

3) отсутствие СН или наличие СН не выше ПА стадии, Ш ФК

4) отсутствие нарушений ритма и проводимости или наличие постоянной формы мерцательной аритмии нормы- или бради-формы; или наличие единичной экстрасистолии

или A-V блокады 1 степени

5) наличие гипертонической болезни не выше П степени при отсутствии кризового течения

6) наличие компенсированного или субкомпенсированного сахарного диабета.

7) способность самостоятельного обслуживания и прохождения расстояния 1000м за 2-3 раза или подниматься по лестнице на 1-2 пролета.

При возвращении больного в поликлинику с предшествующих этапов реабилитации (стационар, санаторий) встает вопрос оценки трудоспособности пациента и о сроках закрытия листка временной нетрудоспособности. Продолжительность поликлинического долечивания определяется функциональным состоянием системы кровообращения (выраженностью ХСН, коронарной недостаточности, аритмий и блокад сердца), а также психологической готовностью больного к возобновлению работы. Как показывает практика, оптимальный срок поликлинического долечивания составляет 25 дней (В.С.Гасилин,Н.М.Куликов).

Временная нетрудоспособность при инфаркте в целом составляет от 3 до 6 месяцев.Однако столь длительное пребывание на больничном листке оправдано только в случае благоприятного клинического и трудового прогноза. При появлении признаков стойкой утраты трудоспособности, связанной с развитием тяжелой хронической сердечной недостаточности, стойких нарушений ритма и проводимости сердца, выраженной коронарной недостаточности, больных следует направлять на медико-социальную экспертизу для определения группы инвалидности не позднее чем через 4 месяца от момента развития инфаркта. Всем больным, перенесшим инфаркт миокарда, противопоказана работа, связанная не только со значительным, но даже и с умеренным физическим напряжением, с предписанным темпом, на конвейере, в неблагоприятных метеорологических условиях, в контакте с сосуд