Лекция 7. Клинико-психологическая помощь в реабилитации ВПФ.

Лекция 7. Клинико-психологическая помощь в реабилитации ВПФ.

                 Нарушения зрительно-пространственного гнозиса.

  Виды нарушений зрительного восприятия.

Различают по крайней мере два типа зрительно-простран­ственных расстройств. К первому относят­ся чисто сенсорные нарушения в виде ухудшения остроты зрения или выпадения его полей, возникающие при пораже­нии зрительного нерва, зрительного тракта или зрительной лучистости; ко второму — зрительные агнозии. Все зритель­ные нарушения ухудшают прогноз восстановления функцио­нальной активности пациентов и их выздоровления.

Сенсорные зрительные расстройства

   Наиболее частой причиной возникновения дефектов по­лей зрения являются инсульты. В зависимости от размеров и локализации патологического церебрального очага возмож­но развитие полной или квадрантной гемианопсии на про­тивоположной ему стороне, а также скотом (малые остров­ки выпадения в пределах всего поля зрения). Для диагности­ки нарушений полей зрения используется периметр.

У перенесших инсульт больных с гемианопсией в 12— 30% случаев наблюдается спонтанное восстановление по­лей зрения в течение первых 8 месяцев после церебраль­ной катастрофы. В некоторых случаях восстановление про­должается до двух лет. Полагают, что восстановлению проведения зрительной импульсации из периферических отделов сетчатки могут способствовать систематические тренировки по распознаванию стимулов, предъявляемых со стороны границы вы­павших полей зрения. С этой целью предлагается обучать больных сознательным крупноамплитудным движениям глазных яблок, которые по сравнению с множеством мел­коамплитудных движений позволяют лучше обозревать окружающее пространство. Рекомендует­ся чаще напоминать больным с гемианопсией о целесооб­разности произвольных компенсаторных поворотов головы и глаз. Сложность, однако, заключается в малой эффектив­ности подобных напоминаний, особенно при наличии у пациента и других когнитивных расстройств.

Гностические зрительные расстройства.

Расстройства зрительного восприятия, возникающие при поражении корковых структур задних отделов боль­ших полушарий и протекающие при относительной со­хранности элементарных зрительных функций (остроты зрения, полей зрения, цветоощущения), называют зри­тельными агнозиями (Хомская). Нарушения зрительного восприятия обнаруживаются при двустороннем (чаще) или одностороннем поражении височно-затылочных и теменно-затылочных зон мозга (преимущественно 18 и 19 поля по Бродману).

Выделяют два потока информа­ции, поступающей от зрительной коры к остальным обла­стям мозга. Первый, «дорсальный» поток, направляется к зад­ним отделам теменной доли. Его связывают с идентифика­цией положения объектов в пространстве. Второй, «вент­ральный» поток, следует от коры затылочной доли к ниж­ним отделам латеральной поверхности височной доли. Его соотносят с распознаванием самих объектов. Существова­нием этих связей объясняются случаи сохранности одних аспектов зрительного восприятия при расстройствах других.

В отечественной нейропсихологии выделяют несколько ти­пов зрительных агнозий:

1) предметная агнозия;

2) агнозия на цвета;

3) агнозия на лица;

4) символическая (буквенная, цифровая) агнозия;

5) симультанная агнозия;

6) оптико-пространственная агнозия:

- односторонняя оптико-пространствнная агнозия;

-  апрактоагнозия.

Предметная агнозия

Предметная агнозия возникает при поражении «широ­кой зоны» зрительного анализатора и может быть охарак­теризована как отсутствие процесса узнавания либо как нарушение целостного восприятия предмета при возмож­ном опознании отдельных его признаков или частей (фраг­ментов)

Цветовая агнозия

Цветовая агнозия является наименее изученной фор­мой нарушения зрительного восприятия. Чаще всего встре­чается при поражениях правого полушария мозга. Цвето­вая агнозия характеризуется нарушением узнавания цвета в реальном предмете, то есть больной не соотносит цвет с определенным предметом и, наоборот, не может назвать цвет определенного предмета. У больных нарушено обоб­щенное представление о цвете, поэтому они не в состоя­нии классифицировать цвета, особенно смешанные.

Лицевая агнозия

Лицевая агнозия — это неспособность распознавать ре­альные лица или их изображения. Возникает при пораже­нии височно-теменно-затылочных отделов правого полу­шария головного мозга. Это расстройство может иметь раз­личную степень выраженности: от нарушения запоминания лиц в специальных экспериментальных заданиях через не­узнавание знакомых лиц или их изображений до неузнава­ния самого себя в зеркале.

Символическая агнозия (буквенная, цифровая)

  Встречается при поражении затылочно-теменных обла­стей левого полушария (у правшей). Проявляется в нару­шении идентификации символов (букв, цифр) при со­хранности возможности их копирования.

Симультанная агнозия

Возникает при двустороннем или правостороннем по­ражении затылочно-теменных отделов головного мозга. Эта форма нарушения зрительного гнозиса заключается в том, что больной не может одновременно воспринять несколь­ко зрительных объектов из-за резкого сужения объема зри­тельного восприятия.

  Оптико-пространственная агнозия

Наблюдается при поражении верхнетеменных или те­менно-затылочных отделов обоих полушарий или правого полушария головного мозга. Она связана с потерей воз­можности воспринимать пространственные признаки ок­ружающей среды и изображений объектов («дальше—бли­же», «больше—меньше», «слева—справа», «сверху—сни­зу» и т.д.).

Ярким проявлением оптико-пространственной агнозии признан феномен

игнорирования одной половины простран ства {односторонняя зрительно-пространственная агнозия, односторонний пространственный неглект, гемипространственный неглект, гемипространственное сенсорное невни­мание). Он проявляется затруднением восприятия информа­ции, поступающей из одной полусферы окружающего про­странства, при отсутствии у больного первичного сенсорного или двигательного дефицита, в том числе гемианопсии.

Феномен неглекта связывают в основном с поражени­ем теменной доли, хотя он возможен также при височ­ной, лобной и подкорковой локализации патологическо­го процесса. Самой частой его причиной служит инсульт.

Клинически неглект проявляется в том, что у пациента отсутствует спонтанный поиск информации на противо­положной очагу стороне пространства. В ряде случаев на­блюдается эффект «угасания», при котором больной в со­стоянии воспринимать отдельные кратковременные собы­тия на стороне неглекта, но утрачивает эту способность в случае появления помех, поступающих с хорошо осозна­ваемой стороны. Неглект может выступать как полимодаль­ный синдром, то есть больной игнорирует стимулы любой модальности, поступающие в анализаторные системы по­раженного полушария. Иногда нарушается восприятие импульсов лишь одной модальности. В первые три дня после развития инсульта проявления неглекта обнаруживаются у 82% больных с правополушарными и у 65% больных с левополушарными очагами. Хроничес­кий неглект связан с выраженными функциональными ограничениями пациента. Но он часто сочетается с анозогнозией, и больного трудно убедить в необходимости начать лечение. Все это создает большие трудности реаби­литации таких больных.

Апрактоагнозия

Апрактоагнозия - нарушение движений при правополушарных теменно-затылочных очагах (у правшей) также возможно нарушение движений, требу­ющих зрительно-пространственной ориентировки. Больные не могут одеться, посте­лить или убрать постель и т.д.

Компас

На экране демонстрируют цветную стрелку и располо­женный рядом с ней компас, собственная стрелка кото­рого обозначает север и юг. Больному предлагают выбрать из приведенного списка сторон света (север, северо-вос­ток, восток и др.) то направление, которое указывает цветная стрелка. Учитывается среднее время выполнения задания и средняя ошибка определения направления стрел­ки в градусах.

Тренировки, направленные на улучшение зрительно-мо­торной реакции и координации (компьютерные упражнения).

Мяч

Больному предлагается отражать падающий из верхней части экрана мячик горизонтальной платформой, распо­ложенной в нижней части экрана и управляемой компью­терной мышью.

Отскочив от платформы, мячик поднимается и падает вновь. Через несколько столкновений с платформой движе­ния мячика затухают, и задание считается успешно выпол­ненным. Пролет мячика мимо платформы расценивается как ошибка, на которой выполнение задания останавливают. Упражнение включает несколько подобных заданий, и его результат определяется отношением числа успешных отра­жений мяча к максимально возможному числу удач. Упражнение направлено на тренировку зрительно-про­странственных функций и внимания.

Звездопад

Больному дается задание перемещать фигурку человеч­ка в нижней части экрана таким образом, чтобы поймать как можно больше звезд, падающих из разных точек верх­ней части экрана друг за другом. Учитывается процент пой­манных звезд.

Упражнение направлено на тренировку зрительно-про­странственных функций и внимания.

Активация левых конечностей

Обнаружено, что больные с левосторонним неглектом допускают значительно меньше ошибок в тестах на про­странственное распределение внимания, если выполняют задания левой рукой и в пределах левой половины пространства (не заходя на противоположную сторону). Число сделанных ими ошибок при этом меньше, чем при выпол­нении задания правой рукой, обеими руками или без по­мощи рук. В этой связи стимулирование двигатель­ной активности левой руки в пределах левой половины пространства предлагается для реабилитации больных с левосторонним неглектом. Разработаны специальные уст­ройства обратной связи, напоминающие больному о не­обходимости осуществления им периодических движений левой кистью (нажимание на клавишу, переключение кно­пок и др.).

Модификация внешней среды.

Видоизменение окружающих пациента условий важно для больных с оптико-пространственными расстройства­ми на всех стадиях их восстановления.

Так, не рекомендуется устанавливать постель так, чтобы стороной неглекта пациент был обращен к стене.

В резидуальном периоде болезни модификация средовых условий важна для больных с односторонней оптико-пространственной агнозией прежде всего потому, что они не осознают сигналов опасности, исходящих с игнориру­емой стороны, и легко получают ожоги и травмы в быту. В этой связи важно максимально обезопасить среду обита­ния пациента и уменьшить риск возникновения несчаст­ных случаев. Например, на кухне рекомендуется заменить газовую плиту микроволновой печью, а также устранить острые, выступающие из стен предметы.

Таким образом, тренировки зрительного внимания и зрительного восприятия проводятся прежде всего на ран­них и средних стадиях восстановления после очагового поражения головного мозга. Эффективность таких трени­ровок изучалась в основном у больных с инсультами. Было показано, что оправданы они в основном при тяжелых нарушениях зрительного восприятия

Обучение компенсаторным стратегиям (сознательное ска­нирование пространства и др.) применяется для восста­новления интегративных навыков повседневной активности у больных с правополушарными инсультами на поздних стадиях их реабилитации в случаях стойкой резидуальной односторонней пространственной агнозии.

Лекция 7. Клинико-психологическая помощь в реабилитации ВПФ.

                 Нарушения зрительно-пространственного гнозиса.

  Виды нарушений зрительного восприятия.

Различают по крайней мере два типа зрительно-простран­ственных расстройств. К первому относят­ся чисто сенсорные нарушения в виде ухудшения остроты зрения или выпадения его полей, возникающие при пораже­нии зрительного нерва, зрительного тракта или зрительной лучистости; ко второму — зрительные агнозии. Все зритель­ные нарушения ухудшают прогноз восстановления функцио­нальной активности пациентов и их выздоровления.