Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Беременность и влияние на потомство ⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 6
Многие пациенты задаются вопросами относительно влияния ХМЛ и ИТК на фертильность и здоровье потомства. Для мужчин, получающих иматиниб, бозутиниб, дазатиниб или нилотиниб, повышенный риск врожденных аномалий у их потомков отсутствует [122,123,124,125,126,127]. Данные для понатиниба и ациминиба, соответственно, редкие / отсутствуют. Поэтому мужчинам, планирующим отцовство, не нужно прекращать лечение иматинибом или препаратами 2 поколения ИТК. У женщин терапия ХМЛ во время беременности должно быть индивидуально подобрана. Лечение ИТК следует прекратить в первом триместре, как только подтвердится беременность. УЗИ плода должно быть выполнено немедленно. Варианты продолжения или прекращения лечения, а также продолжения беременности или ее прерывания должны быть исчерпывающе обсуждены. Тератогенность ИТК обусловлена оф-таргетной активностью, наиболее вероятно, ингибированием PDGFR во время органогенеза. Известен случай возникновения водянки плода в ответ на начало терапии дазатинибом во втором триместре [123], в связи с чем предполагается, что все ИТК противопоказаны в течение всей беременности. Хотя иматиниб безопасно использовался во втором и третьем триместрах, недостаточный опыт исследований не позволяет его рутинного использования [126, 129]. Прекращение беременности рассматривается при более поздней стадии заболевания. Если количество лейкоцитов низкое, лечение ХМЛ может не потребоваться до родов. Ацетилсалициловая кислота и/или низкомолекулярный гепарин показаны при тромбоцитозе. Лейкаферез и/или IFNα безопасны во время беременности [122, 130]. Рекомендуется тесное сотрудничество с акушерами и регулярные ультразвуковые исследования плода. Кормление грудью противопоказано в период приёма ИТК, так как небольшое количество ИТК обнаруживается в грудном молоке[131]. Женщины-кандидаты для остановки терапии, могут также безопасно прекратить прием препаратов, чтобы забеременеть. Женщины, которые теряют БМО и беременны, могут достичь срока без клинической необходимости возобновления лечения. Женщины, которые теряют БМО и еще не беременны, должны возобновить лечение, возможно, с более сильным препаратом группы ИТК, в данном случае можно попытаться снова остановить терапию, когда ГМР будет восстановлена и сохранена в течение соответствующего времени. Более сложной является ситуация, когда женщина желает забеременеть без длительной ГМР (часто это связано со зрелым возрастом и/или социальным давлением). Возможные решения включают замену ИТК на IFNα или направление на альтернативные методы зачатия.
Обсуждение Ни одно из рандомизированных клинических исследований, сравнивающих иматиниб 400 мг один раз в день с препаратами 2-ого поколения ИТК, иматиниб 400 мг с увеличением дозы, а также с иматиниб в сочетании с ИФНα или цитарабином в низких дозах, не смогли показать повышение ОВ. Хотя более глубокие молекулярные ответы наблюдались быстрее с препаратами 2 поколения ИТК. Эти исследования, однако, позволили лучше понять безопасность и эффективность терапии, а также критерии молекулярного ответа в качестве основы для индивидуального лечения и, в конечном итоге, прекращения терапии. Исследования показали, что показатели выживаемости приблизились к показателям населения в целом. Сейчас больше пациентов умирает от причин, не связанных с ХМЛ, чем от ХМЛ. Хотя новых серьезных поздних побочных эффектов иматиниба не наблюдалось более 20 лет, хроническая усталость и мышечные спазмы остаются проблемой для многих пациентов, которые длительно продолжают лечение. Другим очень важным событием стало осознание того, что лечение может быть успешно прекращено у некоторых пациентов, если продолжительность терапии и определяемая ГМР достаточны для того, чтобы достичь ремиссии без лечения. Комиссия согласилась, что РБЛ является важной новой целью терапии ХМЛ, которую следует обсудить с соответствующим пациентом. К окончательному консенсусу не смогли прийти в вопросе целесообразности смены терапии (обычно иматиниба на препараты второго поколения ИТК) у пациентов со стабильным цитогенетическим ответом или БМО, но у которых уровень ГМР недостаточен (<МР4) для рассмотрения остановки терапии. Нет данных о частоте успешной РБЛ из крупных рандомизированных исследований с различными начальными схемами лечения у этой популяции пациентов.
Исследование ENESTcmr [132, 133] дает некоторую соответствующую информацию. При так называемом «персистирующем молекулярном заболевании» пациенты, которые достигли цитогенетического ответа, были рандомизированы для продолжения терапии иматинибом или перехода на нилотиниб 400 мг два раза в день. Частота достижения МР4,5 была выше на нилотинибе (54% против 45% [32% у пациентов на иматинибе, которые не перешли на нилотиниб]). Но только 57% пациентов прошли 48 месяцев терапии нилотинибом, а у 13% пациентов, рандомизированных на нилотиниб, наблюдались значительные сердечно-сосудистые нежелательные явления. Кроме того, не было информации о том, успешно ли пациенты, достигшие МР4.5, впоследствии входили в РБЛ. Текущее рандомизированное исследование, SUSTRENIM (NCT02602314), предоставит информацию о частоте РБЛ после того, как пациенты в течение 4 лет получали нилотиниб или иматиниб (с заменой на нилотиниб, если не достигнуты основные контрольные значения). Прекращение лечения будет предложено через 1 год после МР4. Сторонники смены терапии утверждали, что такой подход может увеличить количество пациентов, у которых лечение может быть успешно прекращено. Аргументы против состояли в потенциально более серьезных побочных эффектах препаратов 2 поколения ИТК, в их повышенной стоимости и в отсутствии информации о количестве пациентов, которые могли бы войти в РБЛ. Побочным эффектам будут подвергаться гораздо большее количество пациентов по сравнению с теми, кто, как ожидается, успешно достигнут РБЛ. Ввиду ограниченности данных исследований для ответа на эти вопросы, комиссия не рекомендует выбор препаратов 2 поколения в первой линии только с целью более быстрого достижения ГМР или смену терапии на ИТК 2 поколения для более быстрого достижения ГМР, но соглашается, что изменение может быть рассмотрено у отдельных пациентов. К ним могут относиться: более молодые пациенты с заболеванием низкого или среднего риска, пациенты, для которых РБЛ является приоритетным, и женщины, желающие забеременеть. Переход от ИТК 2 поколения к иматинибу можно рассматривать, когда в течение 5 лет не достигается ГМР во избежание риска серьезной кумулятивной токсичности препаратов 2 поколения. Другие важные моменты: (1) Прогнозирование уровня смертности от ХМЛ у пациентов, получающих ИТК, должно осуществляться на основании новой оценки риска ELTS. Следует отметить, что для оценки ELTS используются те же параметры, что и для Sokol, но с разной значимостью. (2) В настоящее время во всем мире доступно качественное молекулярное тестирование, заменяющее цитогенетический мониторинг в большинстве ситуаций и устраняющее необходимость в аспирации костного мозга. Если рассматривается изменение терапии из-за неадекватного ответа или прогрессирования заболевания (лекарственной устойчивости), рекомендуется аспирация костного мозга для оценки цитогенетической клональной эволюции. Анализ мутаций киназного домена BCR-ABL1 также следует проводить в таких случаях. (3) Новые разработки также произошли в терапии первой линии. Дженерики иматиниба теперь доступен по всему миру по низким ценам. Дазатиниб также скоро станет доступен как дженерик. Босутиниб доступен в первой линии с наиболее безопасным профилем токсичности, по сравнению с другими ИТК 2 поколения, радотиниб одобрен в терапии первой линии в Корее. Понатиниб остается единственным ИТК, обладающим активностью в отношении мутации T315I, хотя его не следует использовать в первой линии. Проводятся испытания, чтобы оценить, можно ли поддерживать высокий уровень ответа при сниженном сердечно-сосудистом риске с использованием более низких доз препарата. Асциминиб, кажется, является многообещающим препаратом, но требуется больше информации [134].
При условии постоянного соблюдения терапии, устойчивый цитогенетический ответ (эквивалентный ≤1% BCR-ABL1 в соответствие с IS), БМО и ГМР предсказывают превосходный долгосрочный результат. Прогрессирование до продвинутой фазы является редким событием (<2 на тысячу пациентов-лет с БМО). Продолжение молекулярного мониторинга, тем не менее, рекомендуется до бесконечности. (1) Алло-ТГСК остается важной опцией для пациентов, устойчивых к двум или более ИТК или демонстрирующих непереносимость, а также для ~ 6% пациентов, которые прогрессируют до БК. (2) Все ИТК являются тератогенными и противопоказаны во время беременности. (3) PEG-IFNα в сочетании с ИТК также может ускорять или углублять молекулярный ответ, но в настоящее время исследуется. Проводятся рандомизированные сравнения нилотиниба с PEG-IFNα и без него. Концепция на следующие 5 лет заключается в том, что большее количество пациентов с ХМЛ будет успешно входить в РБЛ, и можно будет более уверенно говорить о излечимости ХМЛ
Список литературы, список авторов и другая информация и версия рекомендаций на английском может быть найдена по ссылке https://www.nature.com/articles/s41375-020-0776-2 Перевод выполнен непрофессиональными переводчиками, которые не несут ответственности за возможные ошибки и т.д.
|
|||||||
Последнее изменение этой страницы: 2021-05-27; просмотров: 75; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.137.143.219 (0.009 с.) |