Выпускная квалификационная работа. Выпускная квалификационная работа

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

Сравнительный анализ методов лабораторной диагностики урогенитального трихомониаза

 

Специальность: Лабораторная диагностика Форма обучения: очная Студентка: Мещерякова Екатерина Сергеевна Курс IV Группа Л42 Руководитель: Скосырева Юлия Алексеевна ____________  подпись

Москва

2017

Оглавление

Оглавление. 2

Список сокращений. 4

ВВЕДЕНИЕ.. 5

ГЛАВА 1. УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ. 9

1.1 Биологическая характеристика урогенитального трихомониаза. 9

1.2 Этиология урогенитального трихомониаза. 10

1.3 Эпидемиология урогенитального трихомониаза. 10

1.4 Классификация урогенитального трихомониаза. 11

1.5 Патогенез урогенитального трихомониаза. 12

1.6 Клиническая картина урогенитального трихомониаза. 12

1.7 Лабораторная диагностика урогенитального трихомониаза. 13

1.7.1 Микроскопический метод исследования. 14

1.7.2 Культуральный метод исследования. 17

1.7.3 Метод полимеразно-цепная реакция. 19

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.. 21

2.1 Анализ проблемы.. 21

2.2 Материал для исследования. 21

2.3 Методы исследования. 23

2.3.1Микроскопический метод исследования окрашенных мазков. 23

2.3.2 Молекулярно-биологический метод исследования (ПЦР).252.4 Статистическая обработка результатов исследования......................................................... 27

2.5Результаты исследований и их обсуждение. 28

 

2.5.1 Выявление достоинств и недостатков методов обнаружения трихомонад 29

2.5.2 Результаты микроскопического и молекулярно-биологического методов обнаружения T. vaginalis. 31

2.5.3 Сравнительный анализ методов лабораторной диагностики урогенитального трихомониаза................................................................... 36                                             

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.. 38

Выводы     40

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ... 41

ПРИЛОЖЕНИЕ.. 44

 

 

 

Список сокращений

ВОЗ-всемирная организация здравоохранения

ДНК-дезоксирибонуклеиновая кислота

ДСМ - диагностическая специфичность метода

ДЧМ - диагностическая чувствительность метода

ИОР - истинно отрицательные результаты

ИПР - истинно положительные результаты

ИППП-инфекции, передающиеся половым путем

КВД-кожно-венерологический диспансер

ЛОР - ложно отрицательные результаты

ЛПР - ложно положительные результаты

ПЦР- полимеразная цепная реакция

УТ -урогенитальный трихомониаз

 

 

 

 

Введение

Для современного общества характерен высокий уровень заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). Среди них важная роль принадлежит урогенитальному трихомониазу (УГТ) — антропонозному заболеванию, вызываемому облигатно-паразитическим жгутиковым простейшим Trichomonas vaginalis, являющийся одним из наиболее распространенных заболеваний мочеполового тракта и занимающий первое место среди инфекций, передающихся половым путем (ИППП) [13].

Возбудителем урогенитального трихомониаза (УТ) является простейший одноклеточный паразит Trichomonas vaginalis, тропный к цилиндрическому эпителию мочеполовых органов. Высокая инвазивность данного микроорганизма обусловлена рядом продуцируемых им белков (фибронектин, антитрипсин, гиалуронидаза и др.), обеспечивающих прикрепление и внедрение в эпителиоциты, а также защиту от разрушения в месте инвазии. Благодаря наличию жгутиков, T.vaginalis обладает способностью к активному перемещению из места первичного внедрения, чем объясняется восходящий характер диссеминирования инфекции.

Половой путь передачи является основным для T.vaginalis, с чем связано ее высокое распространение среди лиц, живущих активной половой жизнью. Инкубационный период трихомониаза составляет в среднем 7-10 дней, но может колебаться от 3 до 30 дней. Первые проявления болезни отмечаются на 2-10 день после заражения (колебания составляют от 2 дней до 2 месяцев, в среднем 10 дней).

Клинически урогенитальному трихомониазу (УТ) свойственен определенный полиморфизм проявлений, обусловленный формой инфекционного процесса (трихомонадоносительство, острый и хронический трихомониаз). У женщин урогенитальный трихомониаз (УТ) может протекать в виде уретрита, кольпита (вагинита), вульвита. У мужчин при трихомониазе наиболее часто поражается уретра, семенные пузырьки и предстательная железа, несколько реже мочевой пузырь и придатки яичка. Неблагоприятным исходом УТ может стать формирование множественных структур уретры, недержание мочи, возникновение метапластических изменений цервикального эпителия, нарушение эректильной функций.

Установлено, что T.vaginalis повышает риск развития агрессивных форм рака предстательной железы. Трихомониаз также является частой причиной возникновения осложнений течения беременности: он вызывает нарушения в формировании плаценты, преждевременные разрывы околоплодных оболочек, а также рождения детей с признаками внутриутробной гипотрофии [23]. 

Зарегистрирован рост частоты встречаемости урогенитальных инфекций, в т. ч. передающихся половым путем, имеющих не только медицинскую, но и большую социально-экономическую значимость [4]. Причин роста инфекционных заболеваний урогенитального тракта множество, среди них можно выделить: раннюю половую жизнь, множество половых партнеров, бесконтрольное применение лекарственных средств (особенно гормональных, антибактериальных), позднюю обращаемость пациентов к врачу, самолечение, недостаточную надежность лабораторных методов исследования, изменение иммунного и гормонального статуса, изменение микробиоценоза и ухудшение репродуктивного здоровья населения, что в последние годы рассматривается в качестве угрозы национальной безопасности России и послужило в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 01. 12. 2004 г. № 715 основанием для отнесения трихомониаза к разряду социально значимых заболеваний [1].

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 18 мая 2006 г. на 59-ой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в отношении инфекций, передающихся половым путем (ИППП) утвердила глобальную стратегию на 2005−2015гг. Вместе с тем клиническая дифференцировка указанного заболевания достаточно проблематична, поскольку симптоматика лишена специфики и может иметь место и при других инфекциях, передаваемых половым путем [1].

Актуальность темы исследованияобусловлена широким распространением инфекции и тяжелыми последствиями в виде осложнений, которые могут быть причиной бесплодия, патологии беременности, родов и плода.

Цель исследования: сравнить методы лабораторной диагностики урогенитального трихомониаза.

Задачи исследования:

1. изучить биологическую характеристику Trichomonas vaginalis;

2. проанализировать заболеваемость урогенитальным трихомониазом среди разных возрастных групп у женщин;

3. выявить основные методы лабораторной диагностики Trichomonas vaginalis;

4. сравнить методы лабораторной диагностики Trichomonas vaginalis и проанализировать их чувствительность и специфичность.

Объект исследования: методылабораторной диагностики Trichomonas vaginalis.

Предметисследования: сравнительный анализ методов лабораторной диагностики урогенитального трихомониаза.

Теоретической базой исследования является руководство по изучению диагностики инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), рассмотренная в трудах российских авторов, таких как Савичева A.M., Соколовский Е.В., Домейка М., «Краткое руководство по микроскопической диагностике инфекций, передаваемых половым путем», Сюч Н.И., Ляшенкова Н.Н., «Клинико-лабораторная диагностика трихомониаза в клинике внутренних болезней».

Практическая значимость исследования:

1. повышение практического уровня подготовленности специалистов в области лабораторной диагностики;

2. повышение качества выполнения лабораторных исследований, что в свою очередь повлияет на процесс точного и своевременного диагностирования.

Методы исследования:

1. теоретический анализ литературы и интернет – источников;

2. сравнительный анализ.

 

 

1.

1.1.

1.2.

1.3.

1.4.

1.5.

1.6.

1.7.

В настоящее время достоверно трихомониаз выявляется с помощью следующих лабораторных методов:

1. микроскопия взятого материала (неокрашенный препарат);

2. микроскопия окрашенного препарата (окрашивание метиленовым синим или по Романовскому-Гимза);

3. культуральный метод с использованием искусственных питательных сред;

4. молекулярно-биологический (полимеразная цепная реакция (ПЦР – диагностика)).

 

1.

1.1.

1.2.

1.3.

1.4.

1.5.

1.6.

1.7.

1.

1.1.

1.2.

1.3.

1.4.

1.5.

1.6.

1.7.

1.7.1.

1.

1.1.

1.2.

1.3.

1.4.

1.5.

1.6.

1.7.

1.7.1.

1.7.2.

Анализ проблемы

Диагностика урогенитального трихомониаза (УГТ) основывается на выявлении клинических признаков заболевания и обнаружении T.vaginalis в исследуемом материале. В «классическом варианте» течения болезни, клинические признаки трихомонадной инфекции включают: гиперемию вульвы и влагалища, желто-зеленые пенистые выделения, зуд, дизурию. Однако только на основании клинической картины диагноз не может быть выставлен, так как указанные клинические симптомы могут быть обусловлены другими инфекционными агентами урогенитального тракта.

Таким образом, поскольку симптомы трихомониаза, как и большинства других инфекций, передающихся половым путем (ИППП), не являются надежными критериями, в обязательном порядке с целью диагностики трихомонадной инфекции необходимо применение лабораторных методов исследования.

Все лабораторные исследования по теме выпускной квалификационной работы проводились совместно с сотрудниками лабораторииГКБ им. С.П. Боткина в период прохождения преддипломной практики с 20.04.2017 г. по 17.05.2017 г.

Материал для исследования

Материалом для исследования на наличие Т. vaginalis служили: отделяемое из влагалища, мочеиспускательного канала (уретры) и цервикального канала(шейки матки). В исследовании анализировали материал, взятый у пациенток разных возрастных групп. Первая группа в возрасте от 20 до 35 лет, вторая группа 36-60 лет и третья группа старше 60 лет. Данные представлены на рисунке 5.

Рисунок 5. Возраст пациенток, исследованных на T. vaginalis.

На диаграмме видно, что больше всего было обследовано лиц с подозрением на урогенитальный трихомониаз в первой возрастной группе (51%), чуть менее во второй возрастной группе (34,9%) и самое наименьшее количество исследований было проведено в третьей возрастной группе 14, 1%.

Клинический материал для ПЦР-исследований собирался одноразовыми стерильными инструментами типа «Cytobrush. Материал переносился с помощью зонда в пробирки типа «эппендорф» с транспортной средой голубого цвета «Проба Рапид», зонд тщательно прополоскивали в транспортной среде, а затем извлекали и удаляли. Пробирки плотно закрывали крышкой и маркировали. Пробирки с исследуемым материалом представлены на рисунке 6.

 

 

Рисунок 6. Пробирки с материалом типа «эппендорф»

Методы исследования

В ГКБ им. С.П. Боткина за период преддипломной практики в период с 20.04.2017 г. по 17.05.2017 г. всего было исследовано 10600 проб, из них гинекологических мазков 10500 и 100 проб изучено методом ПЦР. Молекулярно-биологический метод проводили исключительно в экстренных случаях, в результате срочной госпитализации, таких случаев было 92 и в 8 сомнительных случаях, когда материал было трудно интерпретировать с помощью микроскопического метода исследования, чтобы избежать ложноотрицательных результатов, а также для сравнения чувствительности и специфичности основных методов исследования– это микроскопического и молекулярно-биологического, применяемых для выявления T. vaginalis.

 

Заключение

Проблема инфекционных урогенитальных заболеваний на протяжении уже нескольких десятилетий продолжает оставаться одной из самых важных в современной медицине. При этом имеет не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость инфекций, передающийся половым путем (ИППП), что в первую очередь определяется развитием различных осложнений с тяжелыми последствиями, такими как поражение внутренних органов, нарушение репродуктивной функции больного, инфицирование плода и врожденные заболевания у детей, являющийся одним из наиболее распространенных заболеваний мочеполового тракта, и занимает первое место среди инфекций, передающийся половым путем (ИППП).

Из-за отсутствия четкой клинической картины при хронических и стертых формах трихомоноза только лабораторные методы выявляют этиологический агент и устанавливают диагноз заболевания. В лабораторной диагностике острого трихомониаза при наличии в исследуемом материале типичных форм паразитов микробиологические методы дают однозначно интерпретируемые результаты, тогда как хронический трихомониаз, обусловленный неподвижными округлыми трихомонадами, представляет определенные трудности и требует использования комплекса лабораторных методов.

Стоит отметить, что в нашей стране наиболее часто для диагностики трихомонадной инфекции по-прежнему используют метод микроскопии, что объясняется его относительно низкой стоимостью и быстротой исполнения.

Так и в ГКБ им. С.П. Боткина скрининговая диагностика трихомониаза пациентов, поступивших в стационар, осуществляется преимущественно методом микроскопического исследования окрашенных препаратов (метиленовым синим), ПЦР же исследование проводят только в случаях экстренной госпитализации, а также в случаях получения сомнительных результатов микроскопического исследования.

В заключение хотелось бы еще раз отметить, что в связи с отсутствием четко специфических симптоматических проявлений клиническая дифференцировка урогенитального трихомониаза достаточно затруднительна и неточна без лабораторной диагностики, результативность которой, особенно для бессимптомных, хронических форм заболевания, будет во многом зависеть от выбранного метода.

Выводы

Молекулярно-биологический метод обладает самой высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с микроскопическим, в связи с чем метод ПЦР необходимо использовать только в труднодиагностируемых и экстренных случаях.

Практические рекомендации

в результате проведенного исследования совместно с сотрудниками лаборатории ГКБ им. С.П. Боткина была создана фотоколлекция лучших мазков с T. vaginalis, которая может быть использована на занятиях в медицинском колледже с целью обучения студентов по специальности «Лабораторная диагностика».Мазки, содержащие T. vaginalis окрашивали метиленовым синим. (Приложение А).

 

Список литературы

1. Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих в РФ: Постановление Правительства РФ от 01.12 2004 № 715 // в ред. Постановления Правительства РФ от 13.07.2012 №710).

2. Об унификации лабораторных методов исследования в диагностике гонореи и трихомониаза: Приказ МЗ СССР № 936 от 12.07.1985.

3. Об улучшении выявления больных гонореей и трихомонадами в акушерских и гинекологических отделениях (палатах, кабинетах) женских консультаций и урологических кабинетов поликлиник: Приказ МЗ СССР № 1570 от 04.12.1986.

4. Адаскевич, В.П. Кожные и венерические болезни / В.П. Адаскевич, В.М. Козин. – М.: Медицинская литература, 2013. – 672 с.

5. Боровкова, Л.В. Современные методы диагностики и лечения инфекций, передающихся половым путем / Л.В.Боровкова, Е.В. Челнокова. –М.: Видар, 2010. - 150-155 с

6. Глазко, И.И. Диагностика инфекций, передаваемых половым путем / И.И. Глазко, Г.А. Дмитриев. – М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009. - 320 с.

7. Гущин, А.Е. К вопросу о лабораторной диагностике урогенитального трихомониаза с учетом концентрации Trichomonas vaginalis в биологическом материале / А.Е. Гущин, П.Г. Рыжих // Клиническая дерматология и венерология. – 2013. – №5. – 44-48 с.

8. Дмитриев, Г.А. Лабораторная диагностика бактериальных урогенитальных инфекций / Г.А. Дмитриев. - Н. Новгород: НГМА, 2003. - 336 с.

9. Дмитриев, Г.А. Мочеполовой трихомониаз (клинико-лабораторное обследование и ведение пациентов) / Г.А. Дмитриев, Н.И. Сюч. – М.: Медицинская книга, 2005. –128с.

10. Козлюк, А.С. Цитоморфологическая диагностика урогенитального трихомониаза / А.С. Козлюк. – СПб.: Медпрактика, 2009. –23 с.

11. Кубанов, А.А. Анализ эпидемиологической ситуации и динамика заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем на территории Российской Федерации / А.А.Кубанов. – М.: Бином, 2014. – 4–21 с.

12. Мавров И.И. Половые болезни / И.И. Мавров. – Харьков: Факт, 2008. – 789 с.

13. Молочков, В.А. Урогенитальный трихомоноз и ассоциированные урогенитальные инфекции (эпидемиология, классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика) / В.А. Молочков // Российский журнал кожных и венерологических болезней. – 2008. – №3. – 48–56 с.

14. Овчинников, Н.М. Лабораторная диагностика заболеваний, передающихся половым путем / Н.М. Овчинников, В.Н. Беднова, В.В. Делекторский. –М.: Медицина, 2009. - 255-267 с.

15. Прилепская, В.Н. Заболевание шейки матки, влагалища и вульвы / В.Н. Прилепская. – М.: МЕДпресс, 2011. – 432 с.

16. Савичева, A.M. Краткое руководство по микроскопической диагностике инфекций, передаваемых половым путем / A.M. Савичева, Е.В. Соколовский, М. Домейка. -СПб.: Фолиант, 2004. - 128 с.

17. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни / Ю.К. Скрипкин. – М.: Триада-фарм, 2010. – 688 с.

18. Сюч, Н.И. Оценка диагностической информативности методов лабораторной диагностики урогенитального трихомониаза / Н.И. Сюч, К.Э. Мачкалин, С. С. Рыбчинский // Военно-медицинский журнал. – 2010. - № 5. – 58-59 с.

19. Сюч, Н.И. Кдинико-лабораторная диагностика трихомониаза в клинике внутренних болезней / Н.И. Сюч, Д.В. Рюмин, Н.Н. Ляшенкова // Клиническая медицина. - 2012. - № 3-4. – 72-72 с. 

20. Чеботарев, В.В. Урогенитальный трихомоноз у женщин и бактериальный вагиноз / В.В. Чеботарев, М.А. Земцов, Л.Н. Гоннова. - Ставрополь: СГМУ, 2012. - 71-74 с.

21. Шипицына, Е. В. Оценка методов амплификации нуклеиновых кислот для    диагностики   трихомониаза / Е. В. Шипицына, Е. А. Золотоверхая, А. Н. Григорьев // Журнал акушерства и женских болезней. – 2011. – №3. – 73–79 с.

22. Carlton J.M. Draft genome sequence of the sexually transmitted pathogen Trichomonas vaginalis// Science. - 2008. - Vol. 12. - P. 207-212.

23. Адаскевич, В.П. Инфекции, передаваемые половым путем. [Электронный ресурс] / В.П. Адаскевич // Вестник дерматологии и венерологии. - 2010. - N 1. - Режим доступа: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=3157.

24. Чураков, А.А. Трихомониаз. Актуальные вопросы лабораторной диагностики [Электронный ресурс] / А.А. Чураков // Вестник дерматологии и венерологии.-2011. -N 5. - Режим доступа: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=5909.

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ А

Рисунок А.1.Trichomonas vaginalis при микроскопии окрашенного мазка метиленовым синим

 

Рисунок А.2.Trichomonas vaginalis при микроскопии окрашенного мазка метиленовым синим

 

 

Рисунок А.3.Trichomonas vaginalis при микроскопии окрашенного мазка метиленовым синим

 

 

Рисунок А.4.Trichomonas vaginalis при микроскопии окрашенного мазка метиленовым синим

 

 

 

                                                 

                                    

 

 

Рисунок А.5.Trichomonas vaginalis при микроскопии окрашенного мазка метиленовым синим

 

 

Рисунок А.6.Trichomonas vaginalis при микроскопии окрашенного мазка метиленовым синим

 

 

Рисунок А.7.Trichomonas vaginalis при микроскопии окрашенного мазка метиленовым синим

 

 

Рисунок А.8.Trichomonas vaginalis при микроскопии окрашенного мазка метиленовым синим

 

 

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА