Врожденный листериоз (септический гранулематоз)

 Врожденный листериоз (септический гранулематоз) – острое инфекционное заболевание, поражающее человека, сельскохозяйственных и диких животных. Род Listeria в настоящее время включает в себя 7 видов, из которых 4 являются патогенными. Подавляющее большинство заболеваний у людей (98%) и животных (87%) обусловлено штаммом Listeria monocytogenes (грамотрицательная палочка). Проявляется заболевание общей интоксикацией организма, лихорадкой, полиморфизмом клинических признаков с преимущественным поражением лимфоидных органов, центральной нервной системы. В настоящее время установлено, что листериоз относится к новому классу инфекционных болезней, получившему название сапронозы. Характерно, что основным источником возбудителей болезней этого класса являются не животные (как при зоонозах) и не человек (как при антропонозах), а субстраты внешней среды (почва, вода искусственных и естественных водоемов). Листерии проявляют выраженную устойчивость во внешней среде, постоянно сапрофитируют в почве.

В человеческой популяции носительство листерий составляет в среднем 2,1 %. Их можно выделить из фекалий, мочи, ликвора, слюны, околоплодных вод, различных секретов.

Врожденный листериоз занимает одно из ведущих мест в структуре перинатальных инфекций. Протекает он крайне тяжело, летальность достигает 70%. В нозологической структуре перинатальной смертности удельный вес листериоза составляет по данным разных авторов от 0,7 до 2,5 %. У женщин с акушерской патологией листериоз выявляется с частотой до 20%. 75% случаев листериоза приходится на беременных и детей перинатального периода. Высокую частоту листериоза у беременных объясняют повышенной чувствительностью к этой инфекции мочеполовой системы женщины, особенно матки и плаценты. Листерии обладают высоким тропизмом к тканям эмбриона.

 Плод может инфицироваться листериями двумя способами - трансплацентарно в антенатальном периоде не ранее 5-й недели гестации, но чаще инфицирование происходит с 6-го по 9-й месяц беременности или контактным путем в интранатальном периоде (через родовые пути, амниотическую жидкость). От способа заражения зависят сроки возникновения клинических проявлений. При трансплацентарном пути инфицирования септический процесс развивается в первые дни (1 - 4-й) после рождения. При интранатальном заражении первые клинические признаки появляются после 7-го дня жизни ребенка. Если инфицирование произошло трансплацентарно, ребенок рождается, как правило недоношенным, иногда с ЗВУР или гипотрофией. В 80 % случаев симптомы заболевания появляются в первые сутки после рождения – у ребенка внезапно ухудшается состояние, что проявляется повышением температуры, беспокойством, респираторным дистресс-синдромом, общим цианозом, судорожным синдромом. Наиболее характерным признаком является поражение легких с развитием пневмонии. При интранатальном заражении поражается ЦHС с явлениями клиники менингита и менингоэнцефалита.

Дальнейшее течение болезни у новорожденных отмечается очень быстрой динамикой и сопровождается клиническими симптомами сепсиса - поражение печени и селезенки с явлениями желтушного синдрома и гепатоспленомегалии. На коже обнаруживаются узелковые высыпания, папулезно – розеолезная реже геморрагическая сыпь. Характерны расстройства дыхания (РДС, приступы апноэ) и поражение сердечно-сосудистой системы. У половины больных повышается температура. Ребенок отказывается от еды. У него появляются диарея (водянисто - зеленый стул с прожилками крови), рвота, повышается мышечный тонус, возникают судороги, признаки гидроцефалии. Hа слизистой оболочке глотки, миндалин, зева нередко появляются мелкие серовато-желтоватые узелки диаметром 1 - 3 мм (листериомы).

Клинически различают ряд форм листериоза: септицемическую (при низкой реактивности организма новорожденного) и локализованные (менингеальная, легочная, печеночная и другие - при достаточном иммунитете). Особо выделены кожная и коньюнктивальная формы. В ряде случаев, врожденный листериоз после рождения проявляется не сразу, а на 3-й неделе жизни, поскольку некоторое время он протекает латентно.

Если листериоз проявился в первые дни после рождения, инфекция, как правило, протекает остро.

Летальность при врожденном листериозе без своевременного лечения достигает 50 – 80 %.

Диагноз листериоза считается достоверным, если у новорожденного выделяют возбудителя (бактериологический метод), чаще всего из ликвора и мекония, реже из крови. Используются также серологические методы диагностики: реакции агглютинации (диагностические титры в разведениях 1:160 – 1:400) и гемолиза, РСК (показатель острого процесса, с диагностическим титром 1:10 с последующим нарастанием), РПГА (диагностический титр 1:80 и выше). Большое значение в диагностике имеет определение специфических антител - IgM (иммуноферментный метод). О поражении печени при листериозе судят по результатам печеночных проб. Для подтверждения диагноза проводят внутрикожную пробу с листериозным антигеном. Она положительна с конца первой – начала второй недели болезни. На месте введения аллергена появляются зоны гиперемии и инфильтрации диаметром более 1 см.

Лечение листериоза основано на раннем использовании комбинации антибактериальных препаратов широкого спектра действия: ампициллин (100 мг/кг/сут.), амоксициллин (100 мг/кг/сут.), нетромицин (6 - 8 мг/кг/сут.), карбенициллин (200 мг/кг/сут.), эритромицин (50 мг/кг/сут.). Средняя продолжительность лечения составляет 3 – 4 недели. К числу альтернативных препаратов относится левомицетин в суточной дозе 25 мг/кг. Назначение цефалоспоринов малоэффективно. Синдромальное и симптоматическое лечение при листериозе проводится по индивидуальным показаниям.

 

Врожденный сифилис

Возбудителем врожденного сифилиса является бледная трепонема.

Эмбрион и плод инфицируются трансплацентарным или лимфогенным путем. Плод поражается независимо от того, когда заболела мать сифилисом - до беременности либо во время ее. Плод инфицируется не ранее 4 - 5-го месяца беременности. Передача инфекции осуществляется тремя путями: через пупочную вену, лимфатические щели пупочных сосудов и поврежденную плаценту с током крови матери. Исход беременности зависит от времени заражения женщины. Особенно велик риск инфицирования, если мать имеет длительность заболевания менее 2-х лет. У женщин, не получавших лечения по поводу первичного или вторичного сифилиса, инфицирование плода составляет 85 -–90%, 35% из них рождаются мертвыми. Группу высокого риска составляют женщины, больные вторичным сифилисом. Вероятность рождения ими больного ребенка приближается к 100%. Врожденный сифилис может протекать следующим образом:

1. Сифилис плода: если смерть его не наступила, то у ребенка диагностируется следующая стадия врожденного сифилиса.

2. Ранний врожденный сифилис: подразделяется на: а) врожденный сифилис грудного возраста (до года); б) врожденный сифилис раннего детского возраста (от 1 года до 4 лет).

3. Поздний врожденный сифилис (от 4 до 17 лет).

4. Скрытый врожденный сифилис: возникает в грудном возрасте, в раннем детском возрасте и в возрасте 5 лет.

 При сифилисе плода масса последа резко увеличивается и часто соотношение масс последа и плода составляют 1: 4 и 1: 3 (норма 1: 6). При этом поражаются сосуды плаценты, возрастает грануляционная ткань, образуются абсцессы, развивается специфическая септицемия. При данной стадии сифилиса рождение мацерированные плоды, а также слабые нежизнеспособные дети. Плод заражается сифилисом после 4-го месяца беременности, когда уже устанавливается плацентарное кровообращение. Наиболее часто при сифилисе плода повреждаются печень, селезенка, легкие (диффузная интерстициальная пневмония), поджелудочная железа, надпочечники, почки. Остеохондрит у плода наступает после 5-го месяца эмбриональной жизни. В длинных трубчатых костях, обнаруживается специфический остеохондрит на границе между хрящем и костью, в зоне обызвествления изредка возникает периостит.

Заболевание обычно проявляется в первые 3 месяца жизни. Одним из наиболее частых первых признаков его являются высыпания по типу сифилитической пузырчатки на коже туловища, подошвах, ладонях, а также на сгибательных поверхностях конечностей, лице. Они размером с горошину, располагаются на инфильтрированном основании, окружены воспалительным ободком и заполнены серозным содержимым, которое затем становится гнойным.

Врожденный сифилис грудного возраста чаще всего проявляется в первые 2 месяца жизни. Он проявляется большой группой симптомов. К ним относятся поражения кожи (сифилитическая пузырчатка, диффузное уплотнение кожи, папулезная и реже - пятнистая сыпь с преимущественной локализацией на конечностях, ягодицах, лице); слизистых оболочек (специфический насморк – гипертрофический ринит, язвенные процессы слизистой носа, переходящие на хрящевую и костную части носовой перегородки); внутренних органов (печень, селезенка, почки, сердечно-сосудистая система, желудочно-кишечный тракт и др.); желез внутренней секреции (чаще надпочечников). Наиболее часто страдают костная (остеохондриты длинных трубчатых костей, периоститы, гуммы костей) и нервная (судороги, гидроцефалия, менингиты, менингоэнцефалиты, сифилис мозга) системы, органы чувств (хориоретинит, атрофия зрительного нерва).

 Врожденный сифилис раннего детского возраста (от 1 года до 4 лет) является рецидивом болезни, перенесенной в грудном возрасте. Он проявляется папулезными высыпаниями крупных размеров, локализующимися преимущественно на половых органах, ягодицах, конечностях, реже - на лице. Одновременно увеличиваются лимфатические узлы, склонные к размягчению. В период данной болезни происходит поредение волос или очажковое облысение. Самым частым признаком врожденного сифилиса раннего детского возраста, являются обширные кандиломы около ануса, склонные к изъязвлению. Сравнительно часто поражается и слизистая оболочка полости рта. Кроме того, возникают периоститы длинных трубчатых костей, увеличиваются лимфатические узлы. Поражаются печень и селезенка, но они при этом не увеличиваются и не уплотняются. Вместе с тем страдает ЦНС (умственная отсталость, эпилепсия, гемиплегии, менингит).

Клиническая картина позднего врожденного сифилиса проявляется безусловными (достоверными) признаками (триада Гетчинсона - гетчинсоновские зубы, паренхиматозный кератит в период от 7 до 14 лет; лабиринтная глухота – в период от 7 до 13 лет) и вероятными признаками (специфические хориоретиниты, саблевидные голени, деформация носа, ягодицеобразный череп, зубные дистрофии, радиарные рубцы вокруг губ и на подбородке, некоторые формы нейросифилиса).

Из висцеральных органов при позднем врожденном сифилисе наиболее часто поражается печень (диффузное увеличение и уплотнения ее. На коже больных появляются гуммозные и бугорковые сифилиды.

Диагностика врожденного сифилиса опирается на анамнестические, клинические и лабораторные данные: РСК, КСР (комплекс серологических реакций), РИБТ (реакции иммобилизации бледных трепонем), РИФ (реакция иммунофлюоресценции), реакции Вассермана. В последние годы при диагностике используется 19S– IgM–FTA–ABS – тест на моноспецифические IgM антитела к бледной трепонеме. В настоящее время считается, что РИФ с моноглобулиновой антисывороткой (19S–IgM–FTA–ABS) становится положительной лишь в присутствии в организме возбудителя; негативным - при его исчезновении.

В основе лечения врожденного сифилиса лежит антибактериальная терапия пенициллином. Его суточная доза 100000 ЕД/кг детей в возрасте до 6 месяцев; 75000 ЕД/кг для детей в возрасте от 6 месяцев до года; для детей в возрасте старше года - 50000 ЕД/кг. Суточную дозу водорастворимого пенициллина делят на 6 равных доз, и его новокаиновой соли на 2 части. Курс лечения составляет 2 недели. Детям старше 2-х лет вводят по 300000 ЕД в сутки бициллин - 1, 3 и 5. При непереносимости пенициллина можно использовать оксациллин и ампициллин. В случае непереносимости полусинтетических пенициллинов можно назначать макролиды. При раннем врожденном сифилисе рекомендуется проводить 6 курсов лечения пенициллином с интервалом в 1 месяц, при позднем – 8 курсов с такими же перерывами. При позднем врожденном сифилисе, наряду с пенициллином в суточной дозе 50000 ЕД/кг назначают препараты висмута: бийохинол (разовая доза 0,5 - 1 мл, курсовая 13 - 15 мл) или бисмоверол (разовая доза 0,2 - 0,4 мл, на курс 4,8 мл). Длительность лечения составляет 14 дней.

Дети, матери которых во время беременности получили профилактическое лечение (в том числе и серорезистентные матери), не подлежат профилактическому лечению, если у них отсутствуют клинические, серологические и рентгенологические признаки болезни. Однако они остаются под наблюдением в течение года. Дети, матери которых подлежат профилактическому лечению, но не получили его или получили, но неполноценное лечение, подлежат профилактическому лечению продолжительностью 2 недели. Дети, родившиеся от недолеченных больных сифилисом матерей, подлежат профилактическому лечению по методике лечения раннего врожденного сифилиса длительностью 4 недели даже при отсутствии у них клинических, серологических и рентгенологических признаков заболевания.