XV. Реабилитационная терапия для пациентов COVID-19

Тяжелые и тяжелобольные пациенты страдают от различных степеней дисфункции, особенно дыхательной недостаточности, дискинезии и когнитивных нарушений, как в остром, так и в восстановительном периоде.

1 Реабилитационная терапия для тяжелых и тяжелобольных пациентов

Цель раннего реабилитационного вмешательства состоит в том, чтобы улучшить дыхание, облегчить симптомы, снизить тревогу и депрессию и снизить частоту осложнений. Процесс раннего реабилитационного вмешательства заключается в следующем: оценка реабилитации, переоценка терапии.

1.1 Оценка реабилитации

На основе Общеклинической оценки следует особо выделить функциональную оценку, включающую дыхание, сердечный статус, движение и АДЛ. Сосредоточьтесь на оценке респираторной реабилитации, которая включает в себя оценку грудной деятельности, амплитуды активности диафрагмы, дыхательного паттерна и частоты и т.д.

1.2 Реабилитационная терапия

Реабилитационная терапия тяжелых или тяжелобольных пациентов COVID-19 в основном включает в себя позиционное управление, дыхательную тренировку и физиотерапию.

(1) Управление положением. Постуральное дренирование может уменьшить влияние мокроты на дыхательные пути, что особенно важно для улучшения вентиляционно-перфузионного индекса. Пациенты должны научиться наклоняться в положение, которое позволяет силе тяжести помочь в дренировании экскреции из долей легких или сегментов легких. Для пациентов, использующих седативные средства и страдающих от нарушения сознания, может быть применена стоячая кровать или высота изголовья кровати (30°-45°-60°), если позволяет состояние пациента. Стояние-это лучшее положение тела для дыхания в состоянии покоя, которое может эффективно повысить эффективность дыхания пациента и поддерживать объем легких. Если пациент чувствует себя хорошо, он должен принимать стоячее положение и постепенно увеличивать время стояния.

(2) Дыхательное упражнение. Тренировка может полностью расширить легкие, помочь выделениям из легочных альвеол и дыхательных путей вытесниться в большие дыхательные пути, чтобы мокрота не скапливалась на дне легких. Она увеличивает жизненную емкость и усиливает функцию легких. Глубокое медленное дыхание и дыхание с расширением грудной клетки в сочетании с расширением плеч - это две основные техники дыхательных упражнений.

j Глубоко-медленное дыхание: во время вдоха пациент должен стараться изо всех сил активно двигать диафрагмой. Дыхание должно быть как можно более глубоким и медленным, чтобы избежать снижения эффективности дыхания, вызванного быстрым поверхностным дыханием. По сравнению с грудным дыханием, этот вид дыхания требует меньше мышечной силы, но имеет лучший приливный объем и значение вентиляционно-перфузионного индекса, которые могут быть использованы для регулировки дыхания при одышке.

k Дыхание с расширением грудной клетки в сочетании с расширением плеч: Увеличение легочной вентиляции. Когда вы делаете глубокий медленный вдох, вы расширяете свою грудь и плечи во время вдоха; и двигаете назад свою грудь и плечи во время выдоха. Из-за особых патологических факторов вирусной пневмонии следует избегать задержки дыхания на длительное время, чтобы не увеличивать нагрузку на дыхательную функцию и сердце, а также потребление кислорода. А пока старайтесь не двигаться слишком быстро. Отрегулируйте частоту дыхания на 12-15 раз/мин.

(3) Активный цикл дыхательных техник. Он может эффективно удалять экскрецию бронхов и улучшать функцию легких без обострения гипоксемии и обструкции воздушного потока. Он состоит из трех этапов (контроль дыхания, расширение грудной клетки и выдох). Поток для формирования цикла дыхания должен быть развит в соответствии с состоянием пациента.

(4) Тренажер положительного давления на выдохе. Легочная интерстициальная ткань пациентов с COVID-19 была серьезно повреждена. При искусственной вентиляции легких требуется низкое давление и низкий приливный объем, чтобы избежать повреждения легочной интерстиции. Поэтому после удаления искусственной вентиляции легких можно использовать тренажер положительного давления выдоха, чтобы помочь движению выделений из малообъемных сегментов легких в высокообъемные сегменты,снижая трудность отхаркивания. Положительное давление на выдохе может создаваться за счет вибрации воздушного потока, которая вибрирует дыхательные пути для достижения поддержки дыхательных путей. Затем остатки могут быть удалены, поскольку высокоскоростной поток выдоха перемещает их.

(5) ЛФК Включает в себя ультракороткую волну, осцилляторы, внешний мембранный кардиостимулятор, электрическую стимуляцию мышц и т. д.

XVI. Трансплантация легких у пациентов с COVID-19

Трансплантация легких-это эффективный подход к лечению хронических заболеваний легких в хронической стадии. Однако редко сообщается, что трансплантация легких была проведена для лечения острых инфекционных заболеваний легких. Основываясь на текущей клинической практике и результатах, ФАХЗУ обобщил эту главу в качестве справочного материала для медицинских работников. В целом, следуя принципам исследования, делая все возможное для спасения жизни, высокоселективной и высокой защиты, если поражение легких существенно не улучшается после адекватного и разумного медицинского лечения, а пациент находится в критическом состоянии, трансплантация легких может рассматриваться наравне с другими методами.

1 Предтрансплантационная оценка

(1) Возраст: Рекомендуется, чтобы пациенты были не старше 70 лет. Пациенты старше 70 лет подвергаются тщательной оценке других функций органов и способности к послеоперационному восстановлению.

(2) Течение болезни: Прямой корреляции между длительностью течения заболевания и тяжестью заболевания не существует. Однако для пациентов с короткими курсами заболевания (менее 4-6 недель) рекомендуется полное медицинское обследование, чтобы оценить, были ли предоставлены адекватные медикаменты, ИВЛ и поддержка ЭКМО.

(3) Состояние функции легких: Основываясь на параметрах, собранных с помощью КТ легких, ИВЛ и ЭКМО, необходимо оценить, есть ли какие-либо шансы на выздоровление.

(4) Функциональная оценка других основных органов: а. Оценка состояния сознания пациентов в критическом состоянии с помощью компьютерной томографии головного мозга и электроэнцефалографии имеет решающее значение, так как большинство из них находились бы под седативным воздействием в течение длительного периода; b. Настоятельно рекомендуется проводить оценку состояния сердца, включая электрокардиограмму и эхокардиографию, которые фокусируются на размере правого сердца, давлении в легочной артерии и функции левого сердца; c. Следует также контролировать уровень креатинина и билирубина в сыворотке крови; пациентам с печеночной и почечной недостаточностью не следует подвергать трансплантации легких до тех пор, пока не восстановятся функции печени и почек.

(5) Тест на нуклеиновую кислоту COVID-19: Пациент должен быть протестирован отрицательно по крайней мере в течение двух последовательных тестов на нуклеиновые кислоты с интервалом времени более 24 часов. Учитывая повышенные случаи возвращения результата теста COVID-19 от отрицательного к положительному после лечения, рекомендуется пересмотреть стандарт до трех последовательных отрицательных результатов. В идеале отрицательные результаты должны наблюдаться во всех образцах жидкости организма, включая кровь, мокроту, носоглотку, бронхо-альвеолярный лаваж, мочу и кал. Учитывая сложность операции, однако, по крайней мере, анализ мокроты и образцов бронхо-альвеолярного лаважа должен быть отрицательным.

(6) Оценка инфекционного статуса: При длительном стационарном лечении некоторые пациенты с COVID-19 могут иметь множественные бактериальные инфекции, и поэтому для оценки ситуации инфекционного контроля рекомендуется полное медицинское обследование, особенно при наличии бактериальной инфекции с множественной лекарственной устойчивостью. Кроме того, следует разработать планы антибактериального лечения после процедуры, чтобы оценить риск развития послеоперационных инфекций.

(7) Процесс предоперационной медицинской оценки при трансплантации легких у пациентов с COVID-19: план лечения, предложенный командой ICU "междисциплинарная дискуссия "комплексная медицинская оценка - " анализ и лечение относительных противопоказаний "предабилитации перед трансплантацией легких.

2 Противопоказания

Пожалуйста, обратитесь к консенсусу ISHLT 2014 года: Консенсусный документ по отбору кандидатов на трансплантацию легких, выпущенный Международным обществом трансплантации сердца и легких (обновлен в 2014 году).

XVII. Стандарты выписки и план наблюдения за пациентами с COVID-19

1         Стандарты выписки

(1) Температура тела остается нормальной не менее 3 дней (температура уха ниже 37,5 °С);

(2) Респираторные симптомы значительно улучшаются;

(3) Нуклеиновая кислота тестируется отрицательно на возбудителя респираторного тракта два раза подряд (интервал отбора проб более 24 часов); нуклеиновая кислота тестируется на образцы стула, если это возможно, в одно и то же время;

(4) Визуализация легких показывает очевидное улучшение состояния при поражениях;

(5) Нет никаких сопутствующих заболеваний или осложнений, требующих госпитализации;

(6) SpO₂> 93% без вспомогательной ингаляции кислорода;

(7) Выписка одобрена многопрофильной медицинской бригадой.

2         Медикаментозное лечение после выписки

Как правило, противовирусные препараты не нужны после выписки. Может быть применено лечение симптомов, если у пациентов легкий кашель, плохой аппетит, налет на языке и т.д. Противовирусные препараты можно применять после выписки у пациентов с множественными поражениями легких в первые 3 дня после получения отрицательного результата теста на основе амплификации нуклеиновых кислот.

3         Домашняя изоляция

Пациенты должны оставаться в изоляции в течение двух недель после выписки. Рекомендуемые условия домашней изоляции:

j Отдельная жилая зона с частым проветриванием и дезинфекцией;

k Избегайте контакта с маленькими детьми, пожилыми людьми и людьми с ослабленным иммунитетом в домашних условиях;

l Пациенты и члены их семей должны носить маски и как можно чаще мыть руки;

m Температуру тела измеряют два раза в день (утром и вечером) и внимательно следят за любыми изменениями состояния пациента.

4         Последующее наблюдение

Для каждого наблюдения выписанного пациента должен быть назначен специализированный врач. Первое наблюдение проводится в течение 48 часов после выписки. Амбулаторное наблюдение проводится через 1 неделю, 2 недели и 1 месяц после выписки. Обследования включают работу печени и почек, анализ крови, тест образцов мокроты и кала на основе амплификации нуклеиновых кислот, а также анализ функции легких или компьютерную томографию легких, которые должны быть проверены в соответствии с состоянием пациента. Через 3 и 6 месяцев после выписки производятся контрольные телефонные звонки для проверки состояния.

5         Ведение пациентов с повторной положительной реакцией после выписки

В нашей больнице введены строгие стандарты выписки. В нашей больнице не было выписано ни одного пациента, у которого образцы мокроты и стула показали повторный положительный результат при последующих обследованиях. Тем не менее, имеются несколько зарегистрированных случаев, когда пациенты снова имели положительный результат после выписки в соответствии со стандартами национальных руководств (отрицательные результаты по крайней мере от двух последовательных мазков из горла, собранных с интервалом в 24 часа; температура тела остается нормальной в течение 3 дней, симптомы значительно улучшились; явное рассасывание воспаления на изображениях легких). В основном это связано с ошибками забора образцов и ложнотрицательными результатами анализов. Для таких пациентов рекомендуются следующие стратегии:

(1) Изоляция в соответствии со стандартами для пациентов с COVID-19.

(2) Продолжение противовирусного лечения, которое доказало свою эффективность во время предыдущей госпитализации.

(3) Выписка только в том случае, если при визуализации легких наблюдается улучшение, а мокрота и кал показывают отрицательный результат 3 раза подряд (с интервалом в 24 часа).

(4) Домашняя изоляция и последующие посещения после выписки в соответствии с требованиями, указанными выше.

Часть третья Уход