VIII. Рациональное применение антибиотиков для профилактики вторичной инфекции

COVID-19 является заболеванием вирусной инфекции, поэтому антибиотики не рекомендуются для предотвращения бактериальной инфекции у легких или обычных пациентов; его следует осторожно применять у тяжелых пациентов в зависимости от их состояния. Антибиотики могут применяться с осторожностью у пациентов, имеющих следующие состояния: обширные поражения легких; избыток бронхиального секрета; хронические заболевания дыхательных путей с колонизацией возбудителя в анамнезе в нижних дыхательных путях; прием глюкокортикоидов в дозе ≥ 20 мг х 7 дней (в пересчете на преднизолон).

Возможные антибиотики включают хинолоны, цефалотины второго или третьего поколения, ингибиторы β-лактамазы и др. Антибиотики следует применять для профилактики бактериальной инфекции у критически тяжелых пациентов, особенно при инвазивной искусственной вентиляции легких. Такие антибиотики, как карбапенемы, ингибиторы β-лактамазы, линезолид и ванкомицин, могут применяться для тяжелобольных пациентов в зависимости от индивидуальных факторов риска.

Симптомы, признаки и показатели пациента, например, общий анализ крови, С-реактивный белок и прокальцитонин, должны тщательно контролироваться во время лечения. При обнаружении изменения состояния пациента необходимо составить полное клиническое заключение. Если вторичную инфекцию нельзя исключить, требуется получить квалифицированный образец для тестирования путем подготовки мазка, культивирования, нуклеиновой кислоты, антигена и антитела, чтобы определить инфекционный агент как можно раньше. Антибиотики могут эмпирически использоваться в следующих условиях: j более сильное отхаркивание, более темный цвет мокроты, особенно желтая гнойная мокрота; kповышение температуры тела, которое не связано с обострением исходного заболевания; lвыраженное увеличение лейкоцитов и/или нейтрофилов; mпрокальцитонин ≥ 0,5 нг/мл; nобострение индекса оксигенации или нарушения кровообращения, которые не вызваны вирусной инфекцией; и другие состояния, предположительно вызванные бактериальными инфекциями.

Некоторые пациенты с COVID-19 подвержены риску вторичных грибковых инфекций из-за ослабления клеточного иммунитета, вызванного вирусными инфекциями, применением глюкокортикоидов и/или антибиотиков широкого спектра. Необходимо проводить микробиологические исследования дыхательных выделений, например, подготовку мазка и культивирование для тяжелобольных пациентов; а также своевременно проверять D-глюкозу (G-тест) и галактоманнан (GM-тест) крови или жидкость бронхоальвеолярного лаважа для подозрительных пациентов.

Необходимо соблюдать бдительность при возможной инвазивной кандидозной инфекции и противогрибковой терапии. Флуконазол или эхинокандин можно применять в следующих условиях: j пациенты принимают антибиотики широкого спектра действия в течение семи и более дней; kпациенты получают парентеральное питание; lпациенты проходят инвазивное обследование или лечение; mпациенты имеют положительную культуру кандиды в образце, полученном из двух или более частей тела; nпациенты со значительно повышенными результатами G-теста.

Необходимо соблюдать бдительность при возможном инвазивном легочном аспергиллезе. Противогрибковые препараты, например, вориконазол, позаконазол или эхинокандин, могут применяться в следующих условиях: j пациенты принимают глюкокортикоиды в течение семи и более дней; kу пациентов наблюдается агранулоцитоз; l у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и культурой аспергилла регистрируется положительный результат в образце, полученном из дыхательных путей; mпациенты со значительно повышенными результатами G-теста.

IX. Баланс микроэкологии кишечника и нутритивной поддержки

Некоторые пациенты с COVID-19 имеют желудочно-кишечные симптомы (например, боль в животе и диарея) по причине прямой вирусной инфекции слизистой оболочки кишечника или приема противовирусных и противоинфекционных препаратов. Отмечалось, что у пациентов с COVID-19 нарушается микроэкологический баланс кишечника, что проявляется в виде значительного снижения содержания таких кишечных пробиотиков, как лактобациллы и бифидобактерии. Микроэкологический дисбаланс кишечника может привести к бактериальной транслокации и вторичной инфекции, поэтому важно поддерживать баланс кишечной микроэкологии с помощью микроэкологического модулятора и нутритивной поддержки.

1           Микроэкологическое вмешательство

(1) Микроэкологические препараты позволяют уменьшить бактериальную транслокацию и вторичную инфекцию. Они могут увеличить число доминирующих кишечных бактерий, подавлять вредные кишечные бактерии, сократить выработку токсинов и уменьшить инфекцию, вызванную дисбактериозом кишечной микрофлоры.

(2) Микроэкологические препараты могут улучшить желудочно-кишечную симптоматику пациентов. Они позволяют уменьшить количество воды в кале, улучшить характер фекалий и частоту дефекации, а также ослабить диарею путем подавления атрофии слизистой оболочки кишечника.

(3) Больница, располагающая соответствующими ресурсами, может провести анализ кишечной флоры. Таким образом, нарушение кишечной флоры можно обнаружить на ранней стадии на основе полученных результатов. Антибиотики можно своевременно скорректировать и назначить пробиотики. Это позволяет снизить вероятность кишечной бактериальной транслокации и кишечной инфекции.

(4) Нутритивная поддержка является важным механизмом поддержания микроэкологического баланса кишечника. Кишечная нутритичная поддержка должна применяться своевременно на основе эффективной оценеи пищевых рисков, желудочно-кишечных функций и рисков аспирации.

2  Нутритивная поддержка

Тяжелобольные и критические пациенты с COVID-19, которые находятся в состоянии сильного стресса, подвергаются высоким нутритивным рискам. Ранняя оценка нутритивного риска, желудочно-кишечных функций и риска аспирации, а также своевременная энтеральная нутритивная поддержка имеют большое значение для прогнозирования.

(1) Предпочтительным вариантом является пероральное питание. Кишечное питание на раннем этапе может обеспечить нутритивную поддержку и питание кишечник, положительно повлиять на слизистый барьер кишечника и кишечный иммунитет, а также поддержать кишечную микроэкологию.

(2) Энтеральный путь питания. Тяжелобольные и критические пациенты часто имеют острые желудочно-кишечные повреждения, которые проявляются в виде вздутия живота, диареи и гастропареза. Для пациентов с интубацией трахеи рекомендуется использование кишечной питательной трубки для постпилорического питания.

(3) Выбор питательного раствора. Для пациентов с повреждением кишечника рекомендуются предварительно переваренные короткопептидные препараты, которые легко усваиваются и используются кишечником. Для пациентов с хорошей функцией кишечника возможен выбор цельнобелковых препаратов с относительно высокой калорийностью. Для пациентов с гипергликемией рекомендуются питательные препараты, способствующие контролю гликемии.

(4) Для обеспечения 25-30 ккал энергии на кг массы тела целевое содержание белка составляет 1,2-2,0 г/кг ежедневно.

(5) Способы нутритивной поддержки. Можно использовать насосное вливание питательных веществ с равномерной скоростью, начав с низкой дозировки и постепенно увеличивая ее. По возможности питательные вещества можно подогреть перед питанием для снижения непереносимости.

(6) Для пожилых пациентов с высоким риском аспирации или пациентов с явным вздутием живота возможно временное парентеральное питание. Его можно постепенно заменять на самостоятельную диету или энтеральное питание после улучшения состояния.