Разрывы шейки матки. Классификация. Причины, группы риска, диагностика, методика ушивания разрывов.

Разрывы шейки матки чаще наблюдаются у первородящих и происходят во втором периоде родов.

Этиологические факторы разрыва шейки матки:

• изменения шейки матки воспалительного характера, рубцовые изменения;

• ригидность шейки матки у старых первородящих;

• чрезмерное растяжение шейки матки при крупном плоде, разгибательных предлежаниях головки;

• быстрые и стремительные роды;

• длительные роды при преждевременном отхождении вод;

• длительное ущемление шейки матки между головкой и костями таза;

• оперативные роды — щипцы, вакуум-экстракция плода, поворот плода на ножку, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение плаценты и выделение последа;

• плодоразрушающие операции;

• нерациональное ведение второго периода родов, ранняя потужная деятельность.

Группы риска: «старые» первородящие, беременные с клинически узким тазом, у плода разгибательное вставление головки.

Разрывы шейки матки чаще всего происходят в направлении снизу вверх, т.е. от наружного зева к внутреннему. В зависимости от глубины различают 3 степени разрыва шейки матки:

1. К разрывам I относят разрывы шейки матки с одной или двух сторон длиной не более 2 см,

2. К разрывам II степени—разрывы протяженностью более 2 см, но на 1 см не доходящие до свода влагалища,

3. К разрывам III степени—разрывы, доходящие до свода влагалища или переходящие на него. Разрывы III степени—тяжелый вид акушерского травматизма, при котором невозможно исключить переход разрыва шейки матки на область ее нижнего сегмента.

Разрывы I степени остаются бессимптомными. Более глубокие разрывы шейки матки при повреждении нисходящей ветви маточной артерии сопровождаются кровотечением, которое начинается сразу после рождения плода. Алая кровь вытекает струйкой до отделения плаценты и после рождения последа при хорошо сократившейся матке.

Диагностика. При отсутствии кровотечения определить разрывы шейки матки можно только при осмотре всех ее краев с помощью влагалищных зеркал и мягких зажимов в первые 2 ч после родов, что обязательно выполняют у всех рожениц. При кровотечении в последовом периоде осмотр следует производить тотчас же после отделения и осмотра целостности последа.

Разрыв шейки матки III степени является показанием к ручному обследованию полости матки для исключения разрыва ее нижнего сегмента.

Лечение. Разрывы шейки матки ушивают отдельными однорядными или двухрядными швами кетгутом.

Распространенный до настоящего времени метод зашивания разрыва шейки матки сразу после отхождения последа заключается в наложении однорядного шва рассасывающейся синтетической или кетгутовой нитью. Швы накладывают через все слои шейки матки со стороны влагалища, начиная от верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву, причем первую (провизорную) лигатуру накладывают несколько выше места разрыва. Восстановление анатомической целостности шейки матки после родов можно производить путем наложения двухрядных кетгутовых швов по методу, разработанному В.И. Ельцовым-Стрелковым (1975) для зашивания матки при кесаревом сечении.

Также можно использовать отсроченные швы. «Отсроченные» швы накладывают через 6-24-48 ч после родов, предварительно иссекая некротизированные ткани. Эту методику можно использовать при отсутствии других разрывов и кровотечения. Основываясь на методе зашивания разрыва на матке во время операции кесарева сечения, разработанном В.И. Ельцовым-Стрелковым (1975), производят восстановление анатомической целостности шейки матки после родов путем наложения двухрядных кетгутовых швов.

При наложении двухрядных швов первоначально накладывают слизисто-мышечные швы, а затем мышечно-мышечные. Первый ряд швов завязывают в просвет цервикального канала, второй ряд - со стороны влагалищной части шейки.

 

 

12. Гематомы влагалища и промежности. Причины¸ группы риска, диагностика, тактика ведения.

Гематома - скопление крови в толще тканей (наружных половых органов, влагалища) без нарушения целостности тканей или затек крови в окружаюшую влагалище и матку клетчатку вследствие кровотечения из поврежденного венозного или артериального сосуда.

Причины

Гематомы наружных половых органов и влагалища возникают во время родов вследствие

· длительного или быстрого периода изгнания плода

· изменение сосудистой стенки (повышенная ломкость, варикозная болезнь)

· при извлечении головки плода с помощью акушерских щипцов

· рассечение или разрывы промежности

Под воздействием травмы происходят растяжение и разрыв сосудов в глубине мягких тканей, при этом поверхность тканей остается неповрежденной. Кровь скапливается в толще тканей и рыхлой клетчатке, образуя гематому, размеры которой могут превышать размеры головки новорожденного. Гематомы могут распространяться вниз на ягодицы, промежность и вверх в забрюшинное пространство до паранефральной клетчатки. Риск развития гематом повышен при коагулопатиях.

Виды

Гематомы разделяют:

• по локализации (гематомы наружных половых органов, влагалища, тазовой клетчатки и др.);

• клиническому течению (прогрессирующие и не прогрессирующие);

• размеру (мелкие - диаметром до 2 см, крупные - от 4-5 см и более).