С 00. 00. 0000 года по 00. 00. 0000 года зарегистрирована по месту жительства: Россия, московская область, город люберцы, улица , дом , квартира

 

Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания

Выезд				Въезд
Страна въезда	Цель поездки	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта	Страна выезда	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта
Украина	Частная	Дата	Белгород Поезд	Украина	Дата	Харьков Поезд
Турция	Частная	Дата	Москва (Внуково) – Анталия Самолёт	Турция	Дата	Анталия – Москва (Внуково) Самолёт
Турция	Частная	Дата	Москва (Внуково) – Анталия Самолёт	Турция	Дата	Анталия – Москва (Внуково) Самолёт
Украина	Частная	дата	Нехотеевка Автобус	Украина	дата	Нехотеевка Автобус
Украина	Частная	Дата	Нехотеевка Автобус	Украина	Дата	Долбино Поезд
Германия	Частная	Дата	Москва (Внуково) – Карлсруэ (Баден-баден) Самолёт	Германия	Дата	Карлсруэ (Баден-баден) – Москва (Внуково) Самолёт
Турция	Частная	Дата	Москва (Внуково) – Анталия Самолёт	Турция	Дата	Анталия – Москва (Внуково) Самолёт
Украина	Частная	Дата	Нехотеевка Автобус	Украина	Дата	Нехотеевка Автобус
Украина	Частная	Дата	Нехотеевка Автобус	Украина	Дата	Нехотеевка Автобус
Германия	Частная	Дата	Москва (Внуково) – Кёльн/Бонн Самолёт	Германия	Дата	Кёльн/Бонн – Москва (Внуково) Самолёт
Турция	Частная	Дата	Москва (Домодедово) – Анталия Самолет	Турция	Дата	Анталия – Москва (Домодедово) Самолёт
Германия	Частная	дата	Москва (Внуково) – Кёльн/Бонн Самолёт	Германия	дата	Кёльн/Бонн – Москва (Внуково) Самолёт

25. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом с отметкой о регистрации по месту пребывания, или фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания ¹³

 

(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия)

 

в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении

 

(обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением)

 

 

26. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом) не имею

(вид документа, его номер,

 

кем и когда выдан)

27. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением о приеме в гражданство (восстановлении в гражданстве) Российской Федерации не выдворялась

(если да, то указать причину выдворения,

 

номер и дату постановления о выдворении)

28. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства не состою, не состояла

(если да, то указать, где, в какой период,

 

последняя должность, звание, чин)

29. Привлекались ли к уголовной ответственности ¹⁴ не привлекалась

(если да, то указать, где,

 

когда, по каким статьям уголовного законодательства

 

соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания

 

с приложением копии приговора)

30. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления не преследуюсь

 

 

(да, нет, если да, то где, когда, по каким статьям уголовного

 

законодательства соответствующего государства)

31. Адрес места жительства, телефон индекс, Россия, Московская область, город Люберцы,

 

улица, дом, квартира, телефон [phone]

32. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон ¹⁵

 

 

33. Документ, удостоверяющий личность паспорт гражданина Украины для выезда за  

(при наличии указать вид

Границу FE 00000, выдан 00 августа 0000года до 00 августа 0000 года, орган выдавший

документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи

Документ

с его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен)

Вместе с заявлением представляю следующие документы нотариально заверенные