Самопроизвольный аборт или преждевременные роды

Генетическое обследование при и вне беременности

- кариотипирование

- при нормальном кариотипе молекулярно-биологический скрининг генов детоксикации

-   наследственные маркеры тромбофилии

 

Иммунологические факторы - понятно, что плод аллотрансплантат и он несет экспрессию отцовских антигенов - фетоплацентарный комплекс - зона иммунных взаимодействий: со стороны мамы - Т и В лимфоциты, естественные киллеры, антитела, цитокины участвуют в иммунном ответе.

На рисунке представлена фотография - маркер, который характеризует локальный иммунный статус плаценты - CD68, но основную роль в пролонгировании беременности играют материнские антитела к лейкоцитам отца, широко известные антифосфолипидные антитела, антинуклеарные антитела. Лимфоциты эндометрия вырабатывают антитела против отцовских антигенов, которые несет плод, есть киллеры, которые способствуют отторжению эмбриона. У женщин с привычным невынашиванием уровень антител к лейкоцитам отца низкий или вообще не определяется - недостаточные различия по антигенам HLA нарушают продукцию аллоантител.

 

Гормональные факторы

- привычное невынашивание - до 60%

- обычно связано с недостаточностью фолликула или с недостаточностью желтого тела (но честно говоря, недостаточность фолликула всегда приводит к недостаточности желтого тела, а вот желтое тело может быть и само по себе недостаточно)

- гормональная терапия в таких ситуациях может быть прекрасным лечебным методом

- причины могут быть разными

- нарушения на уровне гипоталамо-гипофизарной системы

- связанные с гиперандрогенией, в основе которой лежит или синдром поликистозных яичников, или врожденная гиперплазия коры надпочечников

- гиперпролактинемия - органическая (за счёт пролактиномы) или функциональная

- синдром Шихана - недостаточность гипофизарной системы, с которой сталкивается женщина после обильной массивной акушерской маточной кровопотери - если даже проскакивают циклы и в них наступает беременность, то она не развивается до жизнеспособного плода

- яичниковая недостаточность

 

Причины прерывания беременности с 16 недель:

- урогенитальные инфекции,

- тромбофилические нарушения,

- истмико-цервикальная недостаточность,

- аномалии полового развития.

 Начинает формироваться нижний сегмент - урогенитальные инфекции в эти сроки становятся доминирующими. На рисунке представлена полость матки в виде треугольника - это физиология. А вот матка с перегородкой - она может показаться двурогой, но fundus матки единый. Как мы готовим женщину к беременности в таких случаях, если уже было невынашивание - мы эту перегородку рассекаем гистероскопом. Двурогие матки - иногда эти рога одинаковые и зеркальные, но чаще бывает, что один рог функционально полноценный, а другой рог зачаточный. Желательно, чтобы беременность развивалась функционирующим роге.

 

Урогенитальные инфекции

-  пути инфицирования:

- каналикулярный путь - когда инфекция через шейку, которая уже стала немного мягче, немного укоротилась - из влагалища проходит в полость матки

- гематогенная инфекция - трансплацентарное инфицирование

- лимфогенный - матка окружена субперитонеальной жировой тканью, в которой сосуды, нервы, лимфатические пути - непосредственно от стенки матки уже в матку инфекция тоже может поступать

 

Самопроизвольный аборт или преждевременные роды

- от зачатия до 37 недель вероятность очень высокая - 10-25%

- самые большие потери - 1 триместр, когда оплодотворенная яйцеклетка приходит в полость матки и пытается найти оптимальный участок эндометрия, в котором она может дальше развиваться

- ученые доказали, что в супружеской паре с многолетним стажем интимных отношений при отсутствии контрацепции женщина во время менструации в 30% случаев с менструальной кровью теряет беременность

- частота супружеских пар повторными самопроизвольными абортами (беременность подтвержденная ультразвуком) составляет более 8%

- поэтому эти периоды назвали критическими - период имплантации (1 неделя после зачатия), когда бластоциста внедряется в децидуальную оболочку, период плацентации (3-12 недели), когда убедившись, что данная локализация в матке благоприятна для дальнейшего развития из хориальной ткани образуется плацента - этот период очень длительный и заканчивается только к 12 неделям

- Раньше абортом самопроизвольным считалась та ситуация, когда рождался плод незрелый и нежизнеспособный (незрелые - по срокам от зачатия до 28 недель, а нежизнеспособные - это наше признание в том, что сам новорожденный не может жить отдельно, а мы не можем ему помочь адаптироваться к внешней среде, чтобы он мог жить - такими новорожденными считались плоды, масса которых не превышала 1000 г, рост не больше 35 см), к преждевременным родам относились роды с 29 недель до 36 недель. Медицина обязана была незрелому плоду обеспечить дальнейшее существование в том случае, когда масса была более 1000 кг и рост более 35 см. Однако в медицине произошел удивительный прорыв - в 1986 году - если рождался плод массой больше 500г, то его записывали в регистрационную книгу в родильной комнате, но в органах ЗАГС не регистрировали - он не был гражданином, регистрировали только тех, у кого масса была свыше 1кг, длина свыше 35 см - когда самопроизвольное прерывание беременности рассматривалась как преждевременные роды.

- Но так было раньше. В 1992 году Всемирная организация здравоохранения объявила: теперь медицина очень многое может и поэтому самопроизвольный аборт - это те, кто рождаются до 22 недель (а не до 28 недель) и когда масса у них менее 500 г - то есть сместились критерии аборта и преждевременных родов. Только в период 2008-12 появились в нашей стране указания на мероприятия по переходу на новые технологии выхаживания детей. Мы потеряли этот период нашей акушерской жизни (с тех пор, как в 1992 ВОЗ ввела новые критерии), потому что у нас не было новых технологий. Теперь эти дети уже регистрировались в органах ЗАГС и за них отвечало государство и они были гражданами, но при условии, если они прожили более 7 суток после рождения.

 

Дети с экстремально низкой массой тела помещаются на ладони: вес при рождении менее килограмма. К сожалению, опыт стран, которые давно получили и пользуются такими технологиями, многочисленные результаты метаанализов показали, что этим детям можно подарить жизнь, но им сложно подарить качество жизни - самая высокая частота неполноценности физической интеллектуальной и эмоциональной. Да, они двигаются, но они могут не иметь зрения, слуха, у них задерживается умственное развитие, самое тяжелое - это агрессивность, психические расстройства.

- сейчас доказали, что всё-таки позволительно помогать детям гестационного возраста 24-25 недель - это так называемая Зеленая зона - надо принять решение, проводить реанимацию такому новорожденному в полном объеме или нет, всё учитывается исключительно индивидуально. Какие факторы учитывают: антенатальные факторы - здоровье мамы до беременности, все параметры протекания данной беременности, состояние ребенка при рождении, юридический фактор (дети инвалиды в определенном возрасте, понимая свою ущербность, подавали иск потому что родители разрешили их выхаживать) - поэтому мнение родителей требует тщательного комплаенса между врачом и родителями, даже если ребенок еще не родился.

Самопроизвольный аборт - до 22 недель, до 500г - на каком-то этапе мы можем помочь ребёнку продолжать жить в матке, это самый благоприятный момент. Значит, аборты бывают угрожающие - начинается отслойка плодного яйца, но незначительные кровянистые выделения, небольшие боли. Начавшийся аборт - те же признаки, только более выражены. Аборт в ходу - началась дилатация цервикального канала, часть плодного яйца прошла цервикальный канал - уже помочь невозможно. Есть пациентки, которые приходят и рассказывают, что у них вышло плодное яйцо - это называется неполный аборт, потому что мы не знаем, остались ли части плодного яйца или нет. Наконец, полный аборт - если мы делаем ультразвук и видим, что признаков остатков плодного яйца в матке нет.

Как поступить - консервативные методы применяются при угрожающем и начавшемся аборте, а вот при неполном и полном аборте раньше была тактика обязательного инструментального обследования полости матки. Сейчас воздерживаемся, потому что каждое травмирующее инвазивное вмешательство в полости матки может быть причиной осложнений для последующей беременности - травмирование внутренней поверхности матки, которая является платформой для нидация плодного яйца. 

На УЗИ: плод, а под ним гематома - произошла отслойка плодного яйца на очень большом протяжении. На следующем снимке непонятно, остались ли в матке части плодного яйца или нет, тогда можно воспользоваться допплерометрией - она докажет, что есть остатки плодного яйца. Третий снимок - полный аборт: щель - это полость матки, края этой полости четкие и ровные.

Несостоявшаяся беременность - это беременность, при которой плодное яйцо погибло на ранних сроках, дальше не развивается, но матка не сокращается и до какого-то времени яйцо не изгоняется из полости матки - надо относиться очень серьезно с точки зрения возможных последствий тромбофилии - может быть склонность у этой женщины к повышению свертывающей системы крови.

Привычный аборт или привычное невынашивание беременности - клинические случаи, когда прерывание беременности произошло два и более раз.

Ультразвук очень хорошо иллюстрирует эти клинические ситуации - вот несостоявшаяся беременность неразвивающаяся: желточный мешочек и плод, который при таком размере должен уже иметь сердцебиение, но сердцебиение в данном клиническом случае не обнаружено. И вот беременность при полностью замершем состоянии на очень-очень раннем сроке: даже желточный мешочек не виден, только плодное яйцо.

 

  Почему же происходят самопроизвольные аборты на 2-9 неделях беременности:  причины генетические, иммунологические, гормональные, патология эндометрия, которая может сопровождать иммунологические и гормональные причины, осложнения беременности - ранний токсикоз, урогенитальные инфекции, тяжелая соматическая патология, эндокринные заболевания.

- Очень важны состояние женщины и возможные осложнения самой беременности, например, ранний токсикоз - нарушение водно-солевого обмена с тяжелыми последствиями. К сожалению, ранний токсикоз приводит к гибели плода, потому что нарушается состав питательной среды, которую он получает через плацентарный барьер. Эти потери беременности особенно обидны, потому что они даже не требуют особой гормональной или иммунологической поддержки.

- Помимо этого могут случиться урогенитальные инфекции,

- Нередко в очень ранние сроки погибают дети при тяжелой соматической патологии, особенно если это сердечно-сосудистая патология или патология дыхательной системы.

 

Генетические факторы в первом триместре беременности берут на себя 50% репродуктивных потерь, а в третьем триместре ребенок уже умеет бороться за свою жизнь и вклад генетического фактора всего 7% - это пороки уже сформировавшихся органов, но несовместимые с жизнью. Чаще всего, к сожалению, именно мама носитель хромосомной перестройки - в 75% случаев. Частота хромосомных аномалий, ведущих к спонтанным абортам колеблется от 1,3 до 22,7%.

Аллельный полиморфизм примерно 40 генов является причиной невынашивания беременности - гены факторов свертываемости крови, детоксикации, фолатного обмена, HLA-системы, факторов роста и т.д.