Проблемно - ситуационная задача №9

Больная В., 62 лет, при поступлении в клинику жалова­лась на боль в коленных, голеностопных суставах, мелких суставах кистей рук, припухлость этих суставов, ограни­чение их подвижности, скованность в утренние часы. Кроме того, беспокоят ноющая боль в области сердца, «перебои» в сердечной деятельности, общая слабость.

Болеет около 4 лет. Заболевание возникло после фол­ликулярной ангины. Вначале появились боль и припух­лость в коленных суставах, затем — в мелких суставах кистей рук, сопровождающиеся скованностью в утренние часы. Одновременно больная стала замечать чувство тяжести, иногда ноющую боль в правом подреберье, затем в правой половине живота, в моче появились кровь и сгустки в виде «червячков». Эти изменения в моче боль­ная расценила как проявление мочекаменной болезни, которая была у нее в более молодом возрасте. Дважды лечилась в стационаре вольтареном, бруфеном, индометацином (с незначительным эффектом), в результате развилась непереносимость этих препаратов (крапив­ница). Кроме того, стали появляться частые приступы удушья. После приема эуфиллина, теофедрина состояние улучшалось.

При осмотре: бледность кожных покровов, мелкоточеч­ные петехии на коже туловища и конечностей, деформа­ция лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов с резким ограничением движе­ний в них, кожные покровы над суставами атрофичные. Небольшая деформация коленных и голеностопных су­ставов. В легких жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы. Пульс 112 в 1 мин, неритмичный. Дефи­цита пульса нет. АД 160/90 мм рт. ст. Ле­вая граница относительной тупости сердца на 1,5—2 см смещена кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ослаблены, интенсивный систолический шум во всех точках выслушивания. Живот мягкий, безболез­ненный, печень выступает на 2 см из-под правой реберной дуги. Симптом Пастернацкого слабо положительный справа.

Анализ крови: эр. 3,6 10¹²/л, НЬ 107 г/л, л. 4,7 10⁹/л, СОЭ 32 мм/ч., СРП ++, сиаловая кислота — 280 ед., реакция Ваалера—Роузе — 1:128.

Результаты рентгенографии лучезапястных суставов: эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели, еди­ничные узуры суставных поверхностей.

Анализ мочи: относительная плотность 1,021, белок 0,66 г/л, сахар не обнаружен, л. 2—3 в поле зрения, эр. единичные в поле зрения, гиалиновые цилиндры — 2—5 в поле зрения. Проба Нечипоренко: л. 1,25  10⁶ мл,

эр. 45 10⁶/мл.

Бактериологическое исследование мочи: грамотрицательная палочка типа протея, бактериурия—100 млн. микр. тел в 1 мл.

Задания

1. Определите предварительный диагноз, обоснуйте его.

2. Перечислите висцеральные проявления заболевания.

1. Поставьте цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
2. Перечислите методы диагностики и принципы лечения предполагаемого заболевания.