Купирующая терапия ДЭ на 3-м этапе

При недостаточности клинического эффекта и отсутствии явных причин такой неэффективности, включая ошибочную диагностику (например, БАР II), некомплаентность, коморбидные психические и соматические заболевания и другие факторы, считается, что больному свойственна относительная резистентность и нужно переходить к третьему этапу терапии, т. е. собственно противорезистентным мероприятиям. В зависимости от ситуации можно выбрать любой вариант терапии с длительностью курса 3-4 недели, однако предпочтение следует отдавать средствам с доказанной эффективностью и хорошей переносимостью, а также учитывать возможные лекарственные взаимодействия, в том числе возникающие вследствие конкурентного печеночного метаболизма.

· Рекомендована комбинированная терапия с использованием сочетаний АД с комплементарными механизмами действия для достижения синергического тимоаналептического эффекта: комбинирование ТЦА и СИОЗС; комбинирование одного из средств, блокирующих обратный захват моноаминов (СИОЗС, СИОЗСН или ТЦА) с блокаторами альфа-2-адренергических ауторецепторов (например, миртазапин, миансерин и др.).

Уровень убедительности рекомендации 2 (уровень достоверности доказательств A).

Комментарий. К негативным сторонам данной стратегии следует отнести повышенный риск взаимодействий между используемыми препаратами, усиление побочных эффектов и более высокие экономические затраты. Наиболее значителен риск возникновения антигистаминовых побочных эффектов (прибавка веса и избыточная седация) и антихолинергических побочных эффектов (снижение концентрации внимания и спутанность). Следует избегать сочетания ИМАО с СИОЗС и другими серотонинергическими АД (например, кломипрамин**, венлафаксин и др.) вследствие потенциальной возможности развития серотонинового синдрома.

· Рекомендуется аугментация эффекта АВП: присоединение кветиапина, арипипразола, оланзапина и рисперидона к АД (СИОЗС) [70, 91]. Наиболее предпочтительно применение кветиапина**, арипипразола и оланзапина** (последний рекомендуется сочетать с флуоксетином**).

Уровень убедительности рекомендации 2 (уровень достоверности доказательств A).

Комментарий. При присоединении любого АВП возрастает общее число побочных эффектов, включая гиперпролактинемию, метаболические нарушения (увеличение массы тела, дислипидемия, нарушение углеводного обмена), лейкопению, седацию и сонливость, антихолинергические и экстрапирамидные побочные эффекты, что требует тщательной оценки отношения риск/польза при их использовании вместе с антидепрессантами. Рекомендуемой начальной дозой арипипразола, назначаемого в целях аугментации, является 2–5 мг/cут. Увеличение дозы выше 5 мг/день должно проводиться постепенно под контролем эффективности с интервалом не менее одной недели, с максимальной конечной дозой 15 мг/сут. При этом следует учитывать возможность развития акатизии. Согласно инструкции по применению кветиапина замедленного высвобождения, терапию следует начинать с однократного вечернего приема 50 мг, на 3-й день дозу можно увеличить до 150 мг (однократный вечерний прием) и далее до 300 мг/сут (применение более высоких доз не изучалось). Необходимо учитывать возможность появления седации и набора веса.

· Рекомендуется аугментация эффекта АПП (при наличии дополнительных симптоматических показаний): присоединение к АД сульпирида**, флупентиксола**, трифлуоперазина**.

Уровень убедительности рекомендации 4 (уровень достоверности доказательств D).

· Рекомендуется аугментация эффекта АД солями лития. Даже небольшие дозы лития (концентрация в крови 0,4-0,8 ммоль/л) в течение нескольких дней могут привести к улучшению в состоянии больного. Курс терапии не превышает 2-4 недель, однако в случае достижения эффекта терапию следует продолжить в течение нескольких месяцев.

Уровень убедительности рекомендации 2 (уровень достоверности доказательств A).

Комментарий. Считается, что литий может изменять рецепторную чувствительность постсинаптической мембраны и усиливать действие серотонина. Нельзя исключить, что случаи эффективности были связаны с ошибочной диагностикой РДР и невыявлением у больных БАР II типа или «скрытой биполярности». Комбинировать АД с солями лития нужно осторожно, поскольку повышенные дозировки могут привести к развитию нейротоксических реакций (миоклония, атаксия, возбуждение, спутанность), а при сочетании с L-триптофаном («ньюкаслский» или «серотониновый» коктейль) - к серотониновому неврологическому синдрому. Кроме того, нежелательные явления при терапии литием включают кардиотоксичность, нефротоксичность, тиреотоксичность и прибавку веса. По причине узкого терапевтического диапазона требуется регулярный контроль концентрации лития в крови.

· Рекомендуется аугментация эффекта АД антиконвульсантами: ламотриджином в начальной дозе 25 мг/с с постепенным повышением до 200 мг/с, карбамазепином** в дозе 200-600мг/с.

Уровень убедительности рекомендации 4 (уровень достоверности доказательств D).

· Рекомендуется аугментация эффекта АД трийодтиронином в дозе 25-50 мг/сут в течение 1 месяца. Эффект обычно наступает в первые дни лечения.

Уровень убедительности рекомендации 2 (уровень достоверности доказательств В).

Комментарий. Препарат мешает связыванию АД с белками крови и повышает их свободную фракцию в крови. В процессе терапии нередко развиваются явления гипертиреоидизма (головные боли, гипергидроз, тахикардия, тремор, аритмия, боли в сердце), возможно повышение артериального давления.