Купирующая терапия ДЭ на 4-м этапе

В случае неэффективности указанных мероприятий с целью преодоления резистентности переходят к четвертому этапу, который также состоит из нескольких опций.

· Рекомендуется проведение курса ЭСТ в виде монотерапии или на фоне применения АД из 8-12 сеансов (2-4 недели, 3 сеанса в неделю через день). ЭСТ можно применять на любой стадии лечения резистентной депрессии, в зависимости от клинической картины и от необходимости получения быстрого эффекта. Психотические депрессии с бредовыми переживаниями, выраженными психомоторным возбуждением или заторможенностью, высоким риском суицида, с отказом от приема пищи, противопоказаниями к фармакотерапии (напр., непереносимость или беременность) являются основными показаниями для раннего применения ЭСТ. Кроме того, ЭСТ следует рассматривать как средство более раннего выбора при известной эффективности метода в прошлых эпизодах.

Уровень убедительности рекомендации 2 (уровень достоверности доказательств A).

Комментарий. Эффективность курса хорошо доказана, составляет 50-80 % и превышает все другие стратегии. Поэтому при отсутствии противопоказаний с целью противодействия дальнейшего затягивания и хронификации депрессии ЭСТ следует предпочесть всем другим методам этого этапа. В настоящее время в качестве стандарта безопасности используется модифицированная ЭСТ с кратковременным внутривенным наркозом, применением миорелаксантов и искусственной вентиляции легких, при которой почти полностью устраняется судорожный компонент припадка. ЭСТ характеризуется хорошей безопасностью и переносимостью (нежелательные явления возникают в 0,4% случаев и не имеет абсолютных противопоказаний, кроме повышенного внутричерепного давления. Необходимо проявлять осторожность у больных с цереброваскулярной недостаточностью, сердечно-сосудистыми заболеваниями, например, недавно перенесенным инфарктом миокарда, ишемией миокарда, застойной сердечной недостаточностью, аритмией или имеющими кардиостимулятор, а также с пациентами с абдоминальной аневризмой и тяжелым остеопорозом. Среди побочных эффектов наиболее важными являются мнестические нарушения в период лечения, которые менее выражены при унилатеральном наложении электродов. Однако битемпоральная ЭСТ несколько более эффективна.

· Рекомендуется одномоментная отмена психофармакотерапии. Этап «насыщения» лекарственными препаратами при проведении одномоментной отмены предполагает наращивание доз ТЦА и антихолинергических корректоров (иногда в схему также включается нейролептик) до максимально переносимых (т. е. до появления побочных эффектов) и длится 10-14 дней. Затем выполняется одномоментная отмена терапии. Для усиления эффекта отмены используют диуретики, обильное питье, в/в вливание физиологического раствора или плазмаферез. У половины больных критическая редукция депрессивной симптоматики наступает на 5-10-й день после фазы отмены. Для коррекции выраженных соматовегетативных расстройств в этот период назначаются симптоматические средства и бензодиазепиновые транквилизаторы.

Уровень убедительности рекомендации 3 (уровень достоверности доказательств C).

Комментарий. Метод был разработан и широко апробирован в 70-80-е годы прошлого века и имеет низкий ранг доказательности.

Помимо ЭСТ и одномоментной отмены, можно попытаться использовать и другие, не применявшиеся ранее методы аугментации или комбинированной терапии III этапа, особенно с рангом рекомендации А1 и В2, а также другие лекарственные методы аугментации АД.

· Рекомендуется сочетание СИОЗС с пиндололом (антагонист бета-адренорецептора и 5-НТ1А рецепторов).

Уровень убедительности рекомендации 3 (уровень достоверности доказательств B).

Комментарий. Побочные эффекты пиндолола включали сонливость, тошноту, брадикардию, ортостатическую гипотензию, потливость и сухость во рту.

· Рекомендуется сочетание СИОЗС с буспироном (частичный агонист рецепторов 5-НТ1А).

Уровень убедительности рекомендации 3 (уровень достоверности доказательств B).

· Рекомендуется аугментация эффекта АД омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (эйкозапентаеновая и докозагексаеновая) в дозе 1 г/сут.

Уровень убедительности рекомендации 3 (уровень достоверности доказательств B).

· Рекомендуется аугментация эффекта АД другими препаратами: L-триптофаном, L-дофой и другими дофаминовыми агонистами, модафинилом, резерпином, альфа- и бета-адреноблокаторами, антиоксидантами, иммуномодуляторами, альфа-токоферолом (витамин E), средствами растительного происхождения и др.

Уровень убедительности рекомендации 4 (уровень достоверности доказательств D).

Комментарий. Исследования этих методов аугментации были преимущественно открытыми и проводились без необходимого контроля и рандомизации, поэтому в настоящее время их уровень доказательности является низким.

· Рекомендуется метод электростимуляции мозга транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) либо в качестве монотерапии, либо для аугментации эффекта АД. Высокочастотная импульсная или циклическая стимуляция (rTMC) (5-20 Гц) обычно оказывает умеренный стимулирующий эффект, а низкочастотная (1 Гц) – успокаивающий, противотревожный. Наиболее распространенным вариантом при терапевтически резистентной депрессии является высокочастотная унилатеральная rТМС с наложением на проекцию левой дорсолатеральной префронтальной коры.

Уровень убедительности рекомендации 4 (уровень достоверности доказательств C).

Комментарий. В сравнении с ЭСТ процедура менее эффективна, но значительно лучше переносится больными [5, 16, 25] и лучше корригирует когнитивные нарушения [22]. Кроме редко возникающей умеренной головной боли и дискомфорта в месте стимуляции, никаких побочных эффектов после 2-недельного курса ТМС не возникает. В редких случаях описывались спровоцированные ТМС эпилептические судороги [24]. Мета-анализы контролируемых исследований (в сравнении с процедурой псевдо-ТМС) стабильно показывают небольшой положительный эффект 2-недельного курса ТМС. В исследованиях применялось сочетание ТМС с СИОЗС.

· Рекомендуется метод электростимуляции мозга магнито-конвульсивная терапия (МКТ), являющаяся вариантом импульсной rТМС с усилением мощности, необходимым для провокации эпилептиформного припадка.

Уровень убедительности рекомендации 4 (уровень достоверности доказательств D).

Комментарий. При сопоставимой эффективности МКТ приводит к менее выраженным по сравнению с ЭСТ когнитивным и мнестическим нарушениям.

· Рекомендуется транскраниальная прямая электростимуляция мозга (ТПЭСМ).

Уровень убедительности рекомендации 4 (уровень достоверности доказательств D).

· Рекомендуется глубокая магнитная стимуляция мозга (ГМСМ).

Уровень убедительности рекомендации 4 (уровень достоверности доказательств D).

· В случае неэффективности всех перечисленных этапов и особенно курса ЭСТ рекомендуется признать абсолютную резистентность и переходить к пятому этапу, включающему длительные курсы неиспользованных ранее АД, новые варианты комбинированной терапии, включая сочетание ингибиторов пресинаптического захвата моноаминов с ИМАО, или аугментации и другие противорезистентные мероприятия, в том числе новые методы электростимуляции мозга. При достижении эффекта необходимо продолжать эффективную терапию еще на протяжении 6-9 месяцев, добиваясь при этом полной редукции резидуальной симптоматики и достижения стабильной ремиссии.

Уровень убедительности рекомендации 3 (уровень достоверности доказательств B).

Хирургическое лечение

В случае признания абсолютной резистентности ДЭ возможно рассмотрение вопроса о целесообразности применения некоторых хирургических методов лечения.

· Рекомендуется стимуляция блуждающего нерва (СБН), предполагающая непрямую стимуляцию мозга через блуждающий нерв. Небольшой генератор имплантируется слева над ключицей и с помощью электрода подключается к левому вагусу. Генератор посылает в нерв ритмические электрические импульсы в течение 30 секунд каждые 5 минут.

Уровень убедительности рекомендации 4 (уровень достоверности доказательств D)

Комментарий. К недостаткам метода следует отнести его инвазивный характер и ряд побочных эффектов (охриплость голоса, стимуляция кашлевого рефлекса и др.).

· Рекомендуется глубокая стимуляция мозга (ГСМ), предполагающая стереотаксическое размещение миниатюрных электродов в определенных нейроанатомических областях мозга под контролем нейровизуализации. Электроды подключаются к проводнику, который соединен с имплантированным под кожу грудной клетки генератором высокочастотных электрических импульсов. При терапевтически резистентных депрессиях целевыми зонами для билатерального размещения электродов являются подмозолистая часть поясной извилины, чечевидное ядро, а также корковая зона Бродмана 25 (BA25).

Уровень убедительности рекомендации 4 (уровень достоверности доказательств D)

Комментарий. К недостаткам метода относятся инвазивность хирургической процедуры, ограниченная доступность и высокая стоимость методики, а также неопределенность в том, какие параметры стимуляции являются оптимальными.

Иное лечение

В дополнение к фармакотерапии для усиления или ускорения терапевтического эффекта АД возможно применение различных нелекарственных методов воздействия.

· На любом этапе лечения в качестве дополнительного воздействия рекомендуется подключение адекватной психотерапии, которая больше фокусируется на текущих проблемах пациента и включает элементы психобразования. Это особенно важно у пациентов с недостаточной комплаентностью.

Уровень убедительности рекомендации 1 (уровень достоверности доказательств А).

Комментарии. Наиболее изученные и эффективные при депрессии формы психотерапии - когнитивно-бихевиоральная терапия и межличностная (интерперсональная) терапия. Эти виды психотерапии уже включены во многие зарубежные профессиональные и национальные терапевтические руководства и признаны действенными альтернативными методами лечения депрессии легкой и умеренности степени тяжести. Для пациентов с рекуррентной, хронической или тяжелой депрессией комбинация фармакотерапии и одного из валидизированных методов психотерапии может быть более предпочтительна, чем какой-либо один из этих методов лечения в отдельности.

· При сезонном аффективном расстройстве, так называемых «зимних» депрессиях рекомендуется светотерапия.

Уровень убедительности рекомендации 3 (уровень достоверности доказательств B).

· Рекомендуется депривация сна.

Уровень убедительности рекомендации 4 (уровень достоверности доказательств C).

· Рекомендуется выполнение физических упражнений.

Уровень убедительности рекомендации 4 (уровень достоверности доказательств C).

· Рекомендуется проведение рефлексотерапии.

Уровень убедительности рекомендации 4 (уровень достоверности доказательств D).

· Рекомендуется проведение разгрузочно-диетической терапии (РДТ).

Уровень убедительности рекомендации 4 (уровень достоверности доказательств D).

· Рекомендуется внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК).

Уровень убедительности рекомендации 4 (уровень достоверности доказательств D).

· Рекомендуется облучение крови ультрафиолетом.

Уровень убедительности рекомендации 4 (уровень достоверности доказательств D).

· Рекомендуется нормобарическая гипоксия.

Уровень убедительности рекомендации 4 (уровень достоверности доказательств D).

· Рекомендуется плазмаферез.

Уровень убедительности рекомендации 4 (уровень достоверности доказательств D).

Реабилитация

· Даже при единичном ДЭ вслед за купирующей терапией рекомендуется проведение стабилизирующей терапии с использованием эффективного в купирующий период АД и сохранением прежней дозы в течение 4-6 месяцев. Целью стабилизирующей терапии является предотвращение обострения состояние и достижение полного восстановления пациента после перенесенного ДЭ.

Уровень убедительности рекомендации 1 (уровень достоверности доказательств А).

Комментарии. Риск обострений среди пациентов, не получающих стабилизирующей психофармакотерапии в первые полгода после прекращения симптомов депрессии, в среднем, равен 50%. Адекватная по срокам и дозе фармакотерапия снижает угрозу рецидива депрессии до 10%.

· Рекомендовано применение психообразовательных методик проводится с целью повысить осведомленность больного и его родственников о природе заболевания, его течении, прогнозе и методах лечения. Пациенту и родственникам разъясняются порядок и правила приёма лекарственных средств, необходимость госпитализации в психиатрический стационар или амбулаторного лечения и наблюдения врачом-психиатром.

Уровень убедительности рекомендации 4 (уровень достоверности доказательств С).

Комментарий. Психообразовательные методики решают следующие основные задачи:

· улучшение комплаенса и активное формирование приверженности длительной противорецидивной нормотимической терапии;

· установление необходимого альянса между лечащим врачом, пациентом и его родственниками;

· соблюдение режима терапии и регулярного мониторирования лабораторных анализов, включая определение препарата в крови, и побочных эффектов терапии;

· полное восстановление уровня социального функционирования; распознавание ранних проявлений рецидивов и вероятных побочных эффектов;

· объективная оценка рисков, связанных с заболеванием и проводимой терапией (суицид, нарушения закона, злоупотребление ПАВ, беременность и др.).

Близкие к этим задачи при использовании психообразовательного подхода ставятся также при работе с семьями этих пациентов, включая также совладание со стрессом вследствие возникновения болезни у члена семьи и налаживание внутрисемейных отношений.

Профилактика

Хронический рецидивирующий характер течения РДР определяет необходимость проведения вторичной профилактики рецидивов заболевания. В настоящее время под профилактическим эффектом подразумевается способность ряда препаратов при длительном непрерывном приеме подавлять развитие рецидива или уменьшать выраженность очередной аффективной фазы.

· При РДР рекомендуется непрерывное длительное (не менее 3-5 лет) применение психофармакотерапии с использованием доз препаратов, оказавшихся эффективными в период купирования депрессивной фазы и стабилизации состояния.

Уровень убедительности рекомендации 1 (уровень достоверности доказательств A).

Комментарии. Психофармакотерапия была и остается до настоящего времени единственным эффективным методом предотвращения рецидивов РДР. До введения в клиническую практику АД нового поколения для предотвращения рецидивов РДР использовались препараты нормотимического действия. Несмотря на эффективность противорецидивного действия солей лития при РДР в нескольких РКИ, а также положительные результаты ряда открытых исследований карбамазепина, в настоящее время более изученными и признанными для профилактики РДР препаратами являются АД. В рекомендациях Всемирной федерации общества биологической психиатрии (WFSBP) предложено использование карбамазепина при непереносимости АД и лития. Также карбамазепин может быть использован для интенсификации профилактической терапии при неэффективности монотерапии АД.

Уже первые исследования противорецидивной эффективности ТЦА (амитриптилин**, имипрамин** и др. при РДР показали их преимущество перед плацебо. Способность достоверно уменьшать риск рецидива депрессии выявлена также у препаратов тетрациклической структуры (с различным механизмом действия) - мапротилина и миансерина. Показано, что снижение дозы уменьшает эффективность профилактической терапии. В то же время, препятствием для длительного использования гетероциклических АД является почти неизбежное развитие у больных побочных эффектов, ограничивающее возможность применения адекватных доз препаратов. ТЦА не рекомендуются для профилактики РДР из-за кардиотоксичности и способности накапливаться в сердечной мышце при длительном приеме. Длительная терапия ТЦА допустима лишь в случае неэффективности других АД и только при условии регулярного контроля переносимости и ЭКГ. В отличие от ТЦА АД нового поколения обладают хорошей переносимостью во всем диапазоне дозировок, что является важным их преимуществом при проведении длительной терапии.

Целесообразность противорецидивной терапии при РДР на современном этапе обосновывается следующими фактами:

· около 50-80% пациентов с депрессивным расстройством отмечают в течение жизни повторное обострение;

· риск обострений нарастает с возрастом и пропорционален числу перенесенных эпизодов;

· с увеличением числа эпизодов длительность ремиссий сокращается;

· имеются данные об эффективности АД в целях профилактики ДЭ;

· терапевтический ответ на антидепрессивную терапию может ослабевать с увеличением числа перенесенных эпизодов;

· с каждым эпизодом нарастает инвалидизация и снижается качество жизни пациентов.

При продолженной и профилактической терапии РДР применяются различные стратегии:

1) Активная терапевтическая стратегия – продолжение фармакотерапии АД в полной терапевтической дозе (рекомендована при частом рецидивировании, значительной тяжести ДЭ и относительном соматоневрологическом благополучии пациентов).

2) Продолжение фармакотерапии АД в редуцированной дозе (рекомендуется при более благоприятной форме течения РДР. Очевидно, что в ряде случаев эффективная терапевтическая доза оказывается достаточно высокой, что сопровождается побочными эффектами. Известно, что большинство ТЦА при длительном применении обладают кардиотоксическим действием, многие АД гепатотоксичны, так что вопрос о целесообразности длительной терапии в больших дозах у некоторых категорий пациентов (пожилых, соматически неблагополучных) иногда решается в пользу уменьшения дозы АД. Стратегия может использоваться у пациентов с нетяжелыми формами депрессии (легкий ДЭ) или нечастыми депрессиями (2 и менее ДЭ за 5 лет).

3) Прекращение фармакотерапии АД по завершении долечивающей терапии (4-6 месяцев) с ранним началом лечения при первых признаках новой фазы (может использоваться у пациентов с нетяжелыми формами депрессии (легкий ДЭ) или нечастыми депрессиями (2 и менее ДЭ за 5 лет).

· При плановом окончании профилактической терапии или вынужденном преждевременном прекращении (из-за плохой комплаентности или соматических причин) рекомендуется отмена препарата путем поэтапного снижения дозы. Период снижения дозы должен занимать не менее 4-6 месяцев.

Уровень убедительности рекомендации 1 (уровень достоверности доказательств A).

Комментарий. Необходимость постепенного снижения дозы обусловлена возможностью развития симптомов отмены. Обычно они транзиторны и быстро купируются при повторном назначении АД. Риск их развития тем выше, чем больше выражены антихолинергические свойства препарата, выше используемая доза и чем длительнее период приема. Среди АД новой генерации симптомы отмены наиболее характерны для венлафаксина и СИОЗС с коротким периодом полувыведения (напр., пароксетина**), и менее характерны для флуоксетина**. Резкая отмена ТЦА может вызвать холинергический феномен «отдачи» (гриппоподобное состояние, миалгия, схватывающие боли в животе).

Больные, получающие длительную профилактическую терапию, нуждаются в регулярном наблюдении врача с целью выявления ранних признаков рецидива и своевременного их купирования, мониторирования возможных побочных эффектов терапии и соблюдения режима приема лекарств, проведении психотерапевтических мероприятий, направленных на мотивирование пациента к продолжению лечения, а также на оказание помощи в случае возникновения психотравмирующих ситуаций.

Основные правила вторичной профилактической терапии:

o обсудить с пациентом преимущества и недостатки длительной терапии в сравнении с риском рецидива;

o установить контакт с пациентом с целью выявления первых признаков рецидива и своевременного их купирования; разработать программу здорового образа жизни для снижения риска рецидива;

o помогать пациенту в планировании и выполнении реабилитационных мероприятий;

o пересматривать лечебный план в случае возникновения коморбидных заболеваний и психосоциальных стрессов;

o проводить активное динамическое наблюдение с целью раннего выявления рецидива депрессивной симптоматики;

o использовать психотерапевтические методики для профилактики рецидивов

o проводить профилактическую фармакотерапию.