Методика обследования больных с заболеваниями органов брюшной полости

Объективный осмотр больного следует проводить в теплом, сухом помещении с хорошим освещением. При уточнении жалоб и анамнеза жизни нужно спросить, не болел ли пациент какими-либо хроническими заболеваниями органов брюшной полости, инфекционными болезнями, болезнями сердечно-сосудистой системы, не было ли операций, и обязательно — не было ли грыж брюшной стенки.

При соблюдении определенного порядка при опросе можно хорошо и полностью собрать анамнез, это не отнимает много времени, но помогает быстро установить правильный диагноз. Но полагаться только на данные анамнеза нельзя. Всегда необходимо выполнить полное обследование больного.

СХЕМА (ПРАВИЛА)
ОБСЛЕДОВАНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

 

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

I.ОПРОС - жалобы, анамнез. Наличие болей, их локализация, характер, иррадиация, наличие тошноты, рвоты, задержки стула, газов, характер стула. Время начала заболевания, его развитие. Наличие в прошлом подобного состояния, перенесенные заболевания.
II. ОСМОТР - проводится в теплом, хорошо освещенном помещение, желательно, естественное освещение. Руки врача должны быть теплыми. Осмотр в положении лежа на спине, живот при осмотре обнажается от сосковой линии до верхней трети бедер, с возможностью осмотра паховых областей и мошонки у мужчин.
При осмотре оценивается:
- форма живота, его симметричность;
- участие передней брюшной стенки в акте дыхания;
- наличие вздутия живота (в дальнейшем, дополняется данными пальпации и перкуссии);
- язык;
Специальные приемы клинического обследования:
1. Пальпация, вначале поверхностная (всей ладонью), затем - глубокая (пальцами).
2. Перкуссия, тимпанит при вздутии, тупость в отлогих местах при наличии жидкости в брюшной полости, исчезновение печеночной тупости при наличии воздуха в брюшной полости.
3. Аускультация, оценка перистальтики (обычная, усилена, ослаблена, отсустствует, шум падающей капли)
4. Хирургический Status localis (местный статус), описание специфических для каждого заболевания авторских симптомов

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. Рентгенологический метод обследования: обзорная р-скопия органов брюшной полости (с р-графией), р-скопия с контрастированием полых органов.
2. Эндоскопический метод: фиброгастродуоденоскопия с биопсией, колоноскопия, ректороманоскопия.
3. Метод УЗИ
4.Лабораторная диагностика

               Перитонит. Классификация, причины
Нельзя говорить о перитонеальном синдроме не вспомнив анатомию и физиологию брюшины.
Брюшина (peritoneum) покрывает стенки брюшной полости и внутренние органы; общая поверхность ее около 2 м2. В целом брюшина состоит из париетальной (peritoneum parietale - на рис. красным цветом) и висцеральной (peritoneum viscerale - на рисунке - зеленым цветом). Париетальная брюшина выстилает брюшные стенки, висцеральная — внутренности (см.рис.) Оба листка, соприкасаясь друг с другом, как бы скользят один об другой. Этому способствуют мышцы брюшных стенок и положительное давление в кишечной трубке. В щели между листками содержится тонкий слой серозной жидкости, которая увлажняет поверхность брюшины, облегчая смещение внутренних органов. При переходе париетальной брюшины в висцеральную образуются брыжейки, связки и складки.
 

 

 

Под брюшиной почти везде залегает слой подбрюшинной клетчатки (tela subserosa), состоящей из рыхлой и жировой ткани. Толщина подбрюшинной клетчатки в различных участках брюшной полости выражена в неодинаковой степени. На передней брюшной стенке имеется значительный ее слой, но особенно хорошо клетчатка развита вокруг мочевого пузыря и ниже пупочной ямки. Это обусловлено тем, что при растяжении мочевого пузыря его верхушка и тело выходят из-за симфиза, проникая между f. transversalis и париетальной брюшиной. Подбрюшинная клетчатка малого таза и задней брюшной стенки представлена толстым слоем, а на диафрагме этот слой отсутствует. Подбрюшинная клетчатка хорошо развита в брыжейке и сальнике брюшины. Висцеральная брюшина чаще всего сращена с органами и подбрюшинная клетчатка совершенно отсутствует (печень, тонкий кишечник) или развита умеренно (желудок, толстая кишка и др.).
Брюшина формирует замкнутый мешок, поэтому часть органов оказывается лежащей снаружи брюшины и покрыта ею только с одной стороны.
Подобное положение органов называется экстраперитонеальным. Экстраперитонеальное положение занимают двенадцатиперстная кишка, за исключением ее начальной части, поджелудочная железа, почки, мочеточники, предстательная железа, влагалище, нижний отдел прямой кишки. Если орган покрыт с трех сторон, это называется мезоперитонеальным положением. К таким органам относятся печень, восходящая и нисходящая части толстой кишки, средняя часть прямой кишки, мочевой пузырь. Некоторые органы покрыты брюшиной со всех сторон, т. е. лежат интраперитонеально. Такое положение имеют желудок, тощая и подвздошная кишка, червеобразный отросток, слепая, поперечная ободочная, сигмовидная и начало прямой кишки, матка и маточные трубы, селезенка.
Топография париетальной и висцеральной брюшины хорошо видна на сагиттальном разрезе туловища. Условно единая брюшинная полость разделяется на три этажа: верхний, средний и нижний (рис. 276).
топография брюшины
Верхний этаж ограничен сверху диафрагмой и снизу брыжейкой поперечной ободочной кишки. В нем расположены печень, желудок, селезенка, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа.
Четырехслойная складка брюшины, свисающая впереди тонкого кишечника, называется большим сальником (omentum majus). У детей листки брюшины большого сальника хорошо выражены.
Средний этаж брюшинной полости располагается между брыжейкой поперечной ободочной кишки и входом в малый таз. В нем размещается тонкая кишка и часть толстой кишки.
Нижний этаж брюшинной полости локализуется в малом тазу, где образуются складки и углубления брюшины. Висцеральная брюшина, покрывающая сигмовидную кишку, продолжается на прямую кишку и покрывает ее верхнюю часть интраперитонеально, среднюю часть — мезоперитонеально, а затем перекидывается у женщин на задний свод влагалища и заднюю стенку матки. У мужчин брюшина с прямой кишки переходит на семенные пузырьки и заднюю стенку мочевого пузыря. Таким образом, нижняя часть прямой кишки длиной 6—8 см оказывается лежащей вне брюшинного мешка.

Брюшина обладает не одинаковой всасывающей способностью. Она высока в верхних этажах брюшной полости и наиболее низкая в области таза. Вот почему положением больного в постели в послеоперационном периоде должно быть полусидячим (положение Фоулера). При этом воспалительный эжкссудат (гной) скапливается в полости таза, что предотвращает его активное всасываение в кровь. Гной удаляется из таза с помощью дренажей, оставленных в брюшной полости на операции.

Перитонитом называют воспаление брюшины, т.е. оболочки, выстилающей брюшную полость и покрывающей внутренние органы, находящиеся в брюшной полости. В сознании больных и их родственников это слово нередко приобретает фатальный смысл. Даже в сознании профессоров медицины чувство фатализма перед перетонитом сохраняется: "В хирургии я боюсь только Бога и Перитонита!" (проф. Симонян). Вместе с тем своевременно и адекватно выполненная операция чаще всего спасет жизнь пациента.
Причины заболевания
Воспаление брюшины может происходить в результате бактериального инфицирования или воздействия агрессивных агентов неинфекционного характера: крови, жёлчи, желудочного сока, панкреатического сока, мочи.
Наиболее часто перитонит является результатом перфорации или деструкции органов брюшной полости (при аппендиците, разрыве дивертикула толстой кишки, кишечной непроходимости, остром панкреатите и др.), что приводит к попаданию в брюшную полость содержащих бактерии каловых масс или гноя. Более редкая причина проникающие ранения брюшной полости, когда инфекция заносится либо извне, либо с содержимым поврежденных полых органов. В некоторых случаях причиной перитонита становится гематогенное распространение инфекции из очагов в органах и тканях.

Классификация перитонита:
По распространенности воспалительного процесса различают отграниченный и неотграниченный перитонит.

Отграниченный перитонит - местный перитонит.

Локализуется в месте его источника (скажем, в месте расположения аппендикса) и отграничен от остальной брюшной полости сальником и воспаленными петлями кишок (наприме,аппендикулярный инфильтрат). Может образовывать абсцесс в разных отделах брюшной полости (поддиафрагмального, подпеченочного, межкишечного и др.).

 

 

Рис. слева. Местный (отграниченный) перитонит

 

Неотграниченный перитонит - диффузный и разлитой (общий) перитонит.
Диффузный перитонит распространяется на две и более анатомические области живота. Поражение всех отделов брюшины называют разлитым (общим) перитонитом.

 

В течении перитонита различают следующие фазы:

1. Реактивная фаза, длится 1 сутки;

2.Токсическая фаза, длится до 3-х суток от начала заболевания;

3.Терминальная фаза, длится 4-е - 5-е сутки и заканчивается смертью без медицинской помощи

 

Клиника, принципы диагностики и лечения, уход.
Симптомы перитонита:

 

Реактивная фаза - ее клинику составляет клиника острого хирургического заболевания, явившегося причиной развития перитонита (острый аппендицит, прободная язва желудка, острый холецистит, острый панкреатит, кишечная непроходимость, травма живота с повреждением внутренних органов) - см.соответствующие лекции. Понятно, что объединить столь разнообразные клинические картины в одну общую просто невозможно.

 

Токсическая фаза - клиническую картину токсической фазы перитонита составляет клиника острой динамической (паралитической) кишечной непроходимости, которая по существу и развивается на данном этапе болезни вследствие интоксикации. Ведущими симптомами являются:

- боли ноющего характера по всему животу, без четкой локализации;

- тошнота, рвота кишечным содержимым;

- резко вздутый живот с отсустствием в нем перистальтики;

- задержка стула, газов;

- напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга по всему животу;

- признаки обезвоживания, электролитных нарушений и интоксикации: черты лица заострены, язык сухой, как щетка, обложен коричневым налетом, дыхание учащено (одышка), артериальное давление не стабильное, частый пульс, более 100-120 ударов слабого наполнения и напряжения

 

Терминальная фаза - фаза умирания пациента. Цепочка событий здесь короткая: сепсис - ДВС-синдром - полиорганная недостаточность, непосредственная причина смерти - острая почечная недостаточность - легочно-сердечная недостаточность - смерть

 

              Для реактивной фазы перитонита характерны

Аппендикулярные симптомы:
Раздольского - боль в правой подвздошной области при перкуссии брюшной стенки;
Ровзинга - собранными вместе пальцами левой руки надавливают на переднюю стенку живота, соответственно месту расположения нисходящей ободочной кишки; не отнимая левой руки, пальцами правой надавливают на вышележащий участок нисходящей ободочной кишки. Симптом считается положительным, если при надавливании правой рукой возникает или усиливается боль в правой подвздошной области,
Ситковского - возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку. Считается больше признаком спаечного процесса в области купола слепой кишки (хронический аппендицит),
Воскресенского - (симптом «рубашки») врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край. Больной делает вдох, а в это время врач кончиками пальцев делает скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. При окончании скользящего движения резко усиливается болезненность. Для сравнения такое же движение повторяется слева.
Бартомье-Михельсона - болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку,
Образцова - болезненность при пальпации в правой подвздошной области в момент поднимания больным выпрямленной правой ноги. Считается, что увеличившиеся при сокращении mm.psoas, поджимают воспаленный отросток, расположенный ретроцекально, вызывая тем самым усиление болей при пальпации
Симптомы холецистита
Ортнера - болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги (обязательно поколачивание по обеим реберным дугам для сравнения);
Кера - болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря. Считается, что на высоте вдоха возникает боль в точке желчного пузыря из-за выступания его за край реберной дуги вследствие сокращения диафрагмы при вдохе и опущения печени вниз,
Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья, в точке желчного пузыря (точка Кера, механизм - см.симптом Кера).
Возможна иррадиация в правое плечо, ключицу (положительный френикус-симптом), иррадиация в область сердца (холецисто-коронарный синдром Боткина).
Симптомы панкреатита
Воскресенского - ослабление пульсации аорты в левом реберно-позвоночном углу. Причина симптома Воскресенского: инфильтрация забрюшинного пространства в этой области вследствие панкреатита,
Мейо-Робсона - болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу (точка поджелудочной железы).

 

Общие симптомы запущенного перитонита (токсическая фаза) Примечание: симптомы выделенные цветом - знать наизусть!!!

- симптом Щеткина-Блюмберга - базовый симптома раздражения брюшины: резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания. Является признаком воспалительного процесса брюшины: перитонит, перитонизм и пр.
- болезненность при пальпации живота без определенной локализации. Максимум болезненности будет определяться над очагом (местом) воспаления брюшины, при разлитом перитоните - по всей брюшной стенке.

- напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпации с локализацией аналогично болезненности;

- нарастающее вздутие живота из-за отсутствия перистальтики, задержка стула и газов по той же причине;

- нарастающие симптомы интоксикации и водно-электролитных нарушений: сухость и обложенность языка, частый пульс, тенденция к падению артериального давления, высокая температура тела, признаки легочно-сердечной недостаточности

В крови возрастает число лейкоцитов клеток, борющихся с инфекцией, постоянно растет СОЭ до высоких цифр. При рентгенологическом исследовании брюшной полости обычно видны заполненные жидкостью, растянутые петли кишечника, а при вертикальном положении больного скопление воздуха под диафрагмой, что является специфическим диагностическим признаком перфорации полых органов.

Диагностика перитонита
В приемном отделении стационара после осмотра хирурга больному выполняют УЗИ брюшной полости, общий анализ крови (высокий лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, высокая СОЭ, обзорную рентгенограмму брюшной полости. Возможно, для подтверждения диагноза будет необходимо проведение диагностической лапароскопии или лапаротомии, а также других исследований. Если вы или близкий вам человек оказался в больнице, следует помнить, что перитонит является опасным для жизни заболеванием и отказ от медицинского вмешательства и диагностических процедур может существенно ухудшать прогноз.

СХЕМА (ПРАВИЛА) ОБСЛЕДОВАНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ