Основные острые хирургические заболевания органов брюшной полости. Причины.

I. Методический блок

Тема: Предоперационная подготовка и ведение больных после операций на органах брюшной полости. Протоколы хирургических вмешательств № 27

Специальность 34.02.01 Сестринское дело

Дисциплина: ПМ 02 МДК 02.01.Сестринская помощь пациентам хирургического профиля

Курс: I (II) Семестр: 2 (4) Количество часов  4

Учебные цели:

Студент должен иметь практический опыт:

1) какие симптомы составляют синдром «острый живот»;

2) какие заболевания органов брюшной полости могут проявляться синдромом острого живота;

3) какие заболевания органов не брюшной полости могут проявляться синдромом острого живота;

4) организация сестринского процесса у больных с синдромом острого живота;

5) острый аппендицит:

а) главные симптомы острого аппендицита;

б) осложнения острого аппендицита;

в) показания к оперативному и консервативному лечению

при остром аппендиците;

г) трудности диагностики острого аппендицита.

6) острый панкреатит:

а) этиологические факторы острого панкреатита;

б) классификация форм острого панкреатита;

в) основные симптомы острого панкреатита;

г) методы диагностики острого панкреатита;

д) осложнения острого панкреатита;

е) показания к оперативному лечению острого панкреатита;

ж) консервативное лечение острого панкреатита;

з) исход острого панкреатита.

7) перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки:

а) этиопатогенез язвенного процесса в желудке;

б) классические симптомы перфорации стенки желудка или двенадцатиперстной кишки;

в) специальные методы исследования, подтверждающие перфорацию стенки желудка или двенадцатиперстной кишки;

г) лечение больного с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки.

 

Студент должен знать:

1) клинические признаки, методы инструментальной диагностики и лечения острого аппендицита, острого панкреатита и перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки;

2) осложнения острого аппендицита и острого панкреатита;

3) дифференциальную диагностику перечисленных заболеваний;

4) особенности организации сестринского процесса у больных с выше указанными заболеваниями.

 

Студент должен уметь:

1) собрать анамнез, провести клинические исследования больного с синдромом «острого живота»;

1) выявлять симптомы острого аппендицита;

2) диагностировать аппендицит при типичном расположении

червеобразного отростка;

3) выявлять симптомы острого панкреатита;

4) выявлять симптомы перфорации стенки желудка или двенадцатиперстной кишки;

5) определить необходимый объем инструментальных исследований при перечисленных заболеваниях;

6) исключить заболевания, имитирующие «острый живот» (инфаркт миокарда, пневмония, печеночная и почечная колики, капиляротоксикоз);

7) организовать и провести подготовку больного к операции.

8) организовать сестринский процесс у больных с выше перечисленными заболеваниями.

Развивающие цели:

- развить клиническое и логическое мышление;

- развить самостоятельность;

- развить профессиональные навыки;

- развить письменную и устную речь;

- развить навыки работы с документацией;

- развить чувство инфекционной безопасности;

- развить организационные способности;

- развить положительные личностные качества;

- развить логическое мышление, связав материал данной темы с ранее полученными знаниями.

- развить творческий подход к изученному материалу, стимулируя самостоятельный перенос студентом усвоенных знаний в новые ситуации и практическую деятельность медсестры.

Воспитательные цели:

– прививать студентам любовь к избранной профессии, доброту, чуткость друг к другу и пациенту;

– формировать у студентов чувство высокой ответственности при выполнении манипуляций для достижения максимально высоких результатов;

– воспитывать самостоятельность

Формируемые компетенции:

ПК 4.1,4.2,4.4,4.5.

ОК 1,2,3,4,5,6,7,8,9, 10,11,12.

 

План и организационная структура практического занятия

№	Основные этапы занятия и их содержание	Учеб. цели в уровн.	Методы контроля и обучения	Материалы методическ. обеспечения	Время
1.     2.   3.	Подготовительный этап Проверка присутствующих, внешнего вида студентов и т.п.   Сообщение темы занятия, ее актуальности, целей, плана занятия     Контроль исходного уровня Знаний, умений, навыков Для контроля исходного уровня знаний: - вопросы для фронтального устного опроса - словарь медицинской терминологии	ІІ	Уточняется готовность студентов к занятию, отмечаются отсутствующие студенты, уделяется внимание внешнему виду, форме одежды      Сообщается тема занятия, особое внимание акцентируется на её значимости, сообщается план занятия студента. Определяются цели занятия и основные задачи, которые ставятся при изучении данной темы.   вопросы для активизации познавательной деятельности студентов.	Приложение № 8	10 мин.   3 мин.   15 мин

1	2	3	4	5	6
1.	Обучающий этап Формирование профессиональных умений и навыков: -  приемное отделение стационара, его организация и роль старшей медицинской сестры приемного отделения, ее функциональные обязанности; - значение диагностических отделений хирургической клиники; - структура хирургических отделений, оборудование палаты для больных, перевязочной, манипуляционной; оснащение хирургического отделения (функциональные кровати, перевязочные столы, бестеневые лампы, биксы, хирургический инструментарий); санитарно-эпидемический режим хирургического отделения; - работа с нормативными документами - совместно с преподавателем обсуждение прочитанного материала; - решение блока ситуационных задач; - участие в обсуждении итогов контроля, проведение анализа, приведение доказательных рассуждений, аргументация своей точки зрения, самоконтроль. - демонстрация результатов работы преподавателю «на оценку». Контроль и коррекция уровня профессиональных умений и навыков: - устный опрос, тестовый контроль практической (профильной) направленности	ІІ	Самостоятельная работа под контролем преподавателя   Самостоятельная работа под контролем преподавателя	Приложение №2   Приложение №3,4,5,6   Приложение №7	128мин
1.     2.   3.	Заключительный этап   Подведение итогов  Подводится итог занятия, анализируется степень достижения целей занятия.  Анализ и оценивание деятельности обучающихся на занятии оценивается деятельность группы и каждого студента в отдельности, выставляются оценки в журнал. Домашнее задание   Студенты записывают задание на дом			Обуховец, О. В. Чернова; под ред. Б.В. Кабарухина. - Изд. 19-е, стер. - Ростов н/Д: Феникс, 2013	5мин     5мин     2мин

 

II. ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК

 

ЯЛТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

ИНСТРУКЦИЯ

ПРОВЕДЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКОГОЗАНЯТИЯ №_27__

 

 

ТЕМА: Предоперационная подготовка и ведение больных после операций на органах брюшной полости. Протоколы хирургических вмешательств.

 

 

При подготовке к занятию обратить внимание на следующие вопросы:

1) кишечная непроходимость как осложнение заболеваний кишечника;

2) классификация острой кишечной непроходимости;

3) основные клинические симптомы, составляющие синдром острой кишечной непроходимости;

4) тактику поведения при подозрении на наличие острой кишечной непроходимости на догоспитальном этапе;

5) значение своевременной диагностики острой кишечной непроходимости для успешного хирургического лечения больного;

6) специальные методы исследования в диагностике острой кишечной непроходимости;

7) принципы лечения больных с острой кишечной непроходимостью.

8) виды оперативного лечения при острой кишечной непроходимости различной этиологии, значение интубации кишечника во время операции;

9) ведение послеоперационного периода у больных с кишечной непроходимостью.

10) организация сестринского процесса у больных с синдромом кишечной непроходимости.

 

После занятия студент должен знать:

1) классификацию острой кишечной непроходимости;

2) основные симптомы при острой кишечной непроходимости;

3) специальные методы исследования для диагностики

острой кишечной непроходимости;

4) рентгенологические признаки кишечной непроходимости;

5) методы консервативного и хирургического лечения острой кишечной непроходимости, показания к ним;

6) значение сифонной клизмы в комплексе консервативного лечения непроходимости кишечника;

7) организацию сестринского процесса у больных с синдромом острой кишечной непроходимости.

 

После занятия студент должен уметь:

1) своевременно диагностировать острую кишечную непроходимость;

2) определить вид острой кишечной непроходимости;

3) выявлять рентгенологические признаки острой кишечной непроходимости;

4) выполнять сифонную клизму, оценить ее эффект;

5) организовать сестринский процесс у больного с острой кишечной непроходимостью;

6) организовать проведение консервативного лечения и подготовку больного к операции по поводу кишечной непроходимости.

 

                     ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ,

 

1) острый перитонит – заболевание всегда вторичное;

2) клинические признаки острого перитонита;

3) заболевания, при которых возможно развитие острого

перитонита;

4) классификация острого перитонита;

5) значение своевременного выявления перитонита для

лечения больного;

6) особенность лечения острого перитонита;

7) показание к хирургическому лечению перитонита;

8) виды оперативных вмешательств при перитоните;

9) ведение послеоперационного периода при перитоните;

10) организация сестринского процесса у больных с перитонитом.

 

После занятия студент должен знать:

1) причины развития острого перитонита;

2) клинические признаки острого перитонита;

3) классификацию острого перитонита;

4) специальные методы исследования для выявления

острого перитонита;

5) показания к хирургическому лечению при перитоните;

6) принципы предоперационной подготовки при перитоните;

7) способы завершения операции при остром перитоните;

8) особенности послеоперационного ведения больного с перитонитом;

9) особенности организации сестринского процесса у больных с перитонитом.

После занятия студент должен уметь:

1) оказать необходимую доврачебную помощь больному с перитонитом;

2) провести обследование больного с перитонитом и установить причину его возникновения;

3) выявлять симптомы острого перитонита;

4) организовать подготовку больного к инструментальным методам исследования и операции при перитоните;

5) организовать и обеспечить послеоперационный уход за больным с перитонитом;

6) организовать сестринский процесс у больных с перитонитом.

 

Синдром "острого" живота, составляющий его симптомокомплекс

"Острый" живот - это клиническая картина катастрофы в брюшной полости при тяжёлых деструктивных (т. е. с распадом тканей) заболеваниях и травмах её органов.
Характеризуется:
1. внезапными резкими болями в животе;
2. напряжением мышц передней брюшной стенки;
3. симптомами раздражением брюшины;
4. симптомами перитонита (ослабление перистальтики до ее полного отсутствия, вздутие живота) и интоксикации.
Наблюдается при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости (перечень заболеваний, см.ниже).
Боль при О. ж. обычно сопровождается беспокойным поведением больного в постели, бледностью, холодным потом, рвотой и задержкой стула; пульс и дыхание учащены. При рентгеноскопии брюшной полости могут выявиться признаки прободения язвы или непроходимости кишечника; поражение поджелудочной железы подтверждается лабораторным исследованием крови и мочи и т.д.

Неотложная помощь: немедленная, под контролем врача, госпитализация больного в хирургический стационар, до которой запрещается применять любые болеутоляющие или наркотические средства, антибиотики, слабительные, ставить клизму. Больному нельзя есть и пить. Допустимо применение холода на живот. При "остром" животе показано экстренное оперативное вмешательство

 

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

I.ОПРОС - жалобы, анамнез. Наличие болей, их локализация, характер, иррадиация, наличие тошноты, рвоты, задержки стула, газов, характер стула. Время начала заболевания, его развитие. Наличие в прошлом подобного состояния, перенесенные заболевания.
II. ОСМОТР - проводится в теплом, хорошо освещенном помещение, желательно, естественное освещение. Руки врача должны быть теплыми. Осмотр в положении лежа на спине, живот при осмотре обнажается от сосковой линии до верхней трети бедер, с возможностью осмотра паховых областей и мошонки у мужчин.
При осмотре оценивается:
- форма живота, его симметричность;
- участие передней брюшной стенки в акте дыхания;
- наличие вздутия живота (в дальнейшем, дополняется данными пальпации и перкуссии);
- язык;
Специальные приемы клинического обследования:
1. Пальпация, вначале поверхностная (всей ладонью), затем - глубокая (пальцами).
2. Перкуссия, тимпанит при вздутии, тупость в отлогих местах при наличии жидкости в брюшной полости, исчезновение печеночной тупости при наличии воздуха в брюшной полости.
3. Аускультация, оценка перистальтики (обычная, усилена, ослаблена, отсустствует, шум падающей капли)
4. Хирургический Status localis (местный статус), описание специфических для каждого заболевания авторских симптомов

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. Рентгенологический метод обследования: обзорная р-скопия органов брюшной полости (с р-графией), р-скопия с контрастированием полых органов.
2. Эндоскопический метод: фиброгастродуоденоскопия с биопсией, колоноскопия, ректороманоскопия.
3. Метод УЗИ
4.Лабораторная диагностика

               Перитонит. Классификация, причины
Нельзя говорить о перитонеальном синдроме не вспомнив анатомию и физиологию брюшины.
Брюшина (peritoneum) покрывает стенки брюшной полости и внутренние органы; общая поверхность ее около 2 м2. В целом брюшина состоит из париетальной (peritoneum parietale - на рис. красным цветом) и висцеральной (peritoneum viscerale - на рисунке - зеленым цветом). Париетальная брюшина выстилает брюшные стенки, висцеральная — внутренности (см.рис.) Оба листка, соприкасаясь друг с другом, как бы скользят один об другой. Этому способствуют мышцы брюшных стенок и положительное давление в кишечной трубке. В щели между листками содержится тонкий слой серозной жидкости, которая увлажняет поверхность брюшины, облегчая смещение внутренних органов. При переходе париетальной брюшины в висцеральную образуются брыжейки, связки и складки.
 

 

 

Под брюшиной почти везде залегает слой подбрюшинной клетчатки (tela subserosa), состоящей из рыхлой и жировой ткани. Толщина подбрюшинной клетчатки в различных участках брюшной полости выражена в неодинаковой степени. На передней брюшной стенке имеется значительный ее слой, но особенно хорошо клетчатка развита вокруг мочевого пузыря и ниже пупочной ямки. Это обусловлено тем, что при растяжении мочевого пузыря его верхушка и тело выходят из-за симфиза, проникая между f. transversalis и париетальной брюшиной. Подбрюшинная клетчатка малого таза и задней брюшной стенки представлена толстым слоем, а на диафрагме этот слой отсутствует. Подбрюшинная клетчатка хорошо развита в брыжейке и сальнике брюшины. Висцеральная брюшина чаще всего сращена с органами и подбрюшинная клетчатка совершенно отсутствует (печень, тонкий кишечник) или развита умеренно (желудок, толстая кишка и др.).
Брюшина формирует замкнутый мешок, поэтому часть органов оказывается лежащей снаружи брюшины и покрыта ею только с одной стороны.
Подобное положение органов называется экстраперитонеальным. Экстраперитонеальное положение занимают двенадцатиперстная кишка, за исключением ее начальной части, поджелудочная железа, почки, мочеточники, предстательная железа, влагалище, нижний отдел прямой кишки. Если орган покрыт с трех сторон, это называется мезоперитонеальным положением. К таким органам относятся печень, восходящая и нисходящая части толстой кишки, средняя часть прямой кишки, мочевой пузырь. Некоторые органы покрыты брюшиной со всех сторон, т. е. лежат интраперитонеально. Такое положение имеют желудок, тощая и подвздошная кишка, червеобразный отросток, слепая, поперечная ободочная, сигмовидная и начало прямой кишки, матка и маточные трубы, селезенка.
Топография париетальной и висцеральной брюшины хорошо видна на сагиттальном разрезе туловища. Условно единая брюшинная полость разделяется на три этажа: верхний, средний и нижний (рис. 276).
топография брюшины
Верхний этаж ограничен сверху диафрагмой и снизу брыжейкой поперечной ободочной кишки. В нем расположены печень, желудок, селезенка, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа.
Четырехслойная складка брюшины, свисающая впереди тонкого кишечника, называется большим сальником (omentum majus). У детей листки брюшины большого сальника хорошо выражены.
Средний этаж брюшинной полости располагается между брыжейкой поперечной ободочной кишки и входом в малый таз. В нем размещается тонкая кишка и часть толстой кишки.
Нижний этаж брюшинной полости локализуется в малом тазу, где образуются складки и углубления брюшины. Висцеральная брюшина, покрывающая сигмовидную кишку, продолжается на прямую кишку и покрывает ее верхнюю часть интраперитонеально, среднюю часть — мезоперитонеально, а затем перекидывается у женщин на задний свод влагалища и заднюю стенку матки. У мужчин брюшина с прямой кишки переходит на семенные пузырьки и заднюю стенку мочевого пузыря. Таким образом, нижняя часть прямой кишки длиной 6—8 см оказывается лежащей вне брюшинного мешка.

Брюшина обладает не одинаковой всасывающей способностью. Она высока в верхних этажах брюшной полости и наиболее низкая в области таза. Вот почему положением больного в постели в послеоперационном периоде должно быть полусидячим (положение Фоулера). При этом воспалительный эжкссудат (гной) скапливается в полости таза, что предотвращает его активное всасываение в кровь. Гной удаляется из таза с помощью дренажей, оставленных в брюшной полости на операции.

Перитонитом называют воспаление брюшины, т.е. оболочки, выстилающей брюшную полость и покрывающей внутренние органы, находящиеся в брюшной полости. В сознании больных и их родственников это слово нередко приобретает фатальный смысл. Даже в сознании профессоров медицины чувство фатализма перед перетонитом сохраняется: "В хирургии я боюсь только Бога и Перитонита!" (проф. Симонян). Вместе с тем своевременно и адекватно выполненная операция чаще всего спасет жизнь пациента.
Причины заболевания
Воспаление брюшины может происходить в результате бактериального инфицирования или воздействия агрессивных агентов неинфекционного характера: крови, жёлчи, желудочного сока, панкреатического сока, мочи.
Наиболее часто перитонит является результатом перфорации или деструкции органов брюшной полости (при аппендиците, разрыве дивертикула толстой кишки, кишечной непроходимости, остром панкреатите и др.), что приводит к попаданию в брюшную полость содержащих бактерии каловых масс или гноя. Более редкая причина проникающие ранения брюшной полости, когда инфекция заносится либо извне, либо с содержимым поврежденных полых органов. В некоторых случаях причиной перитонита становится гематогенное распространение инфекции из очагов в органах и тканях.

Классификация перитонита:
По распространенности воспалительного процесса различают отграниченный и неотграниченный перитонит.

Отграниченный перитонит - местный перитонит.

Локализуется в месте его источника (скажем, в месте расположения аппендикса) и отграничен от остальной брюшной полости сальником и воспаленными петлями кишок (наприме,аппендикулярный инфильтрат). Может образовывать абсцесс в разных отделах брюшной полости (поддиафрагмального, подпеченочного, межкишечного и др.).

 

 

Рис. слева. Местный (отграниченный) перитонит

 

Неотграниченный перитонит - диффузный и разлитой (общий) перитонит.
Диффузный перитонит распространяется на две и более анатомические области живота. Поражение всех отделов брюшины называют разлитым (общим) перитонитом.

 

В течении перитонита различают следующие фазы:

1. Реактивная фаза, длится 1 сутки;

2.Токсическая фаза, длится до 3-х суток от начала заболевания;

3.Терминальная фаза, длится 4-е - 5-е сутки и заканчивается смертью без медицинской помощи

 

Клиника, принципы диагностики и лечения, уход.
Симптомы перитонита:

 

Реактивная фаза - ее клинику составляет клиника острого хирургического заболевания, явившегося причиной развития перитонита (острый аппендицит, прободная язва желудка, острый холецистит, острый панкреатит, кишечная непроходимость, травма живота с повреждением внутренних органов) - см.соответствующие лекции. Понятно, что объединить столь разнообразные клинические картины в одну общую просто невозможно.

 

Токсическая фаза - клиническую картину токсической фазы перитонита составляет клиника острой динамической (паралитической) кишечной непроходимости, которая по существу и развивается на данном этапе болезни вследствие интоксикации. Ведущими симптомами являются:

- боли ноющего характера по всему животу, без четкой локализации;

- тошнота, рвота кишечным содержимым;

- резко вздутый живот с отсустствием в нем перистальтики;

- задержка стула, газов;

- напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга по всему животу;

- признаки обезвоживания, электролитных нарушений и интоксикации: черты лица заострены, язык сухой, как щетка, обложен коричневым налетом, дыхание учащено (одышка), артериальное давление не стабильное, частый пульс, более 100-120 ударов слабого наполнения и напряжения

 

Терминальная фаза - фаза умирания пациента. Цепочка событий здесь короткая: сепсис - ДВС-синдром - полиорганная недостаточность, непосредственная причина смерти - острая почечная недостаточность - легочно-сердечная недостаточность - смерть

 

              Для реактивной фазы перитонита характерны

Аппендикулярные симптомы:
Раздольского - боль в правой подвздошной области при перкуссии брюшной стенки;
Ровзинга - собранными вместе пальцами левой руки надавливают на переднюю стенку живота, соответственно месту расположения нисходящей ободочной кишки; не отнимая левой руки, пальцами правой надавливают на вышележащий участок нисходящей ободочной кишки. Симптом считается положительным, если при надавливании правой рукой возникает или усиливается боль в правой подвздошной области,
Ситковского - возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку. Считается больше признаком спаечного процесса в области купола слепой кишки (хронический аппендицит),
Воскресенского - (симптом «рубашки») врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край. Больной делает вдох, а в это время врач кончиками пальцев делает скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. При окончании скользящего движения резко усиливается болезненность. Для сравнения такое же движение повторяется слева.
Бартомье-Михельсона - болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку,
Образцова - болезненность при пальпации в правой подвздошной области в момент поднимания больным выпрямленной правой ноги. Считается, что увеличившиеся при сокращении mm.psoas, поджимают воспаленный отросток, расположенный ретроцекально, вызывая тем самым усиление болей при пальпации
Симптомы холецистита
Ортнера - болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги (обязательно поколачивание по обеим реберным дугам для сравнения);
Кера - болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря. Считается, что на высоте вдоха возникает боль в точке желчного пузыря из-за выступания его за край реберной дуги вследствие сокращения диафрагмы при вдохе и опущения печени вниз,
Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья, в точке желчного пузыря (точка Кера, механизм - см.симптом Кера).
Возможна иррадиация в правое плечо, ключицу (положительный френикус-симптом), иррадиация в область сердца (холецисто-коронарный синдром Боткина).
Симптомы панкреатита
Воскресенского - ослабление пульсации аорты в левом реберно-позвоночном углу. Причина симптома Воскресенского: инфильтрация забрюшинного пространства в этой области вследствие панкреатита,
Мейо-Робсона - болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу (точка поджелудочной железы).

 

Общие симптомы запущенного перитонита (токсическая фаза) Примечание: симптомы выделенные цветом - знать наизусть!!!

- симптом Щеткина-Блюмберга - базовый симптома раздражения брюшины: резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания. Является признаком воспалительного процесса брюшины: перитонит, перитонизм и пр.
- болезненность при пальпации живота без определенной локализации. Максимум болезненности будет определяться над очагом (местом) воспаления брюшины, при разлитом перитоните - по всей брюшной стенке.

- напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпации с локализацией аналогично болезненности;

- нарастающее вздутие живота из-за отсутствия перистальтики, задержка стула и газов по той же причине;

- нарастающие симптомы интоксикации и водно-электролитных нарушений: сухость и обложенность языка, частый пульс, тенденция к падению артериального давления, высокая температура тела, признаки легочно-сердечной недостаточности

В крови возрастает число лейкоцитов клеток, борющихся с инфекцией, постоянно растет СОЭ до высоких цифр. При рентгенологическом исследовании брюшной полости обычно видны заполненные жидкостью, растянутые петли кишечника, а при вертикальном положении больного скопление воздуха под диафрагмой, что является специфическим диагностическим признаком перфорации полых органов.

Диагностика перитонита
В приемном отделении стационара после осмотра хирурга больному выполняют УЗИ брюшной полости, общий анализ крови (высокий лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, высокая СОЭ, обзорную рентгенограмму брюшной полости. Возможно, для подтверждения диагноза будет необходимо проведение диагностической лапароскопии или лапаротомии, а также других исследований. Если вы или близкий вам человек оказался в больнице, следует помнить, что перитонит является опасным для жизни заболеванием и отказ от медицинского вмешательства и диагностических процедур может существенно ухудшать прогноз.

СХЕМА (ПРАВИЛА) ОБСЛЕДОВАНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

 

Подготовка и уход после операций на брюшной полости

Значение послеоперационного периода достаточно велико. Именно в это время больной нуждается в максимальном внимании и уходе.                         Основная цель послеоперационного периода - способствовать процессам регенерации и адаптации, происходящим в организме больного, а также предупреждение, своевременное выявление и борьба с возможными осложнениями.

Плановыми называют операции, от времени выполнения, которых исход лечения практически не зависит. Перед такими вмешательствами пациент проходит полное обследование, операция производится на самом благоприятном фоне при отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем, а при наличии сопутствующих заболеваний - после достижения ремиссии в результате соответствующей предоперационной подготовки.

При неосложненном послеоперационном периоде в организме происходит ряд функциональных изменений основных органов и систем. Это связано с воздействием таких факторов, как психологический стресс, боли в области послеоперационной раны, наличие некрозов и травмированных тканей в зоне операции, вынужденное положение пациента, переохлаждение, нарушение характера питания. При нормальном течении послеоперационного периода реактивные изменения, возникающие в организме, обычно выражены умеренно и длятся около 2-3 дней.

Основными задачами послеоперационного периода являются: коррекция изменений в организме, контроль функционального состояния органов и систем, проведение мероприятий, направленных на профилактику возможных осложнений.

Организация послеоперационного ухода после плановых операций требует постоянного и квалифицированного наблюдения за больным.

В основе такого наблюдения лежит ранее выявление симптомов, свидетельствующих о неблагоприятном течении послеоперационного периода или о неадекватных ответных реакциях больного на лечебные действия, что позволяет предупредить возникновение различных осложнений.

Визуальное наблюдение является одним из самых простых и доступных, применяемых в любых условиях. При этом особое внимание обращают на состояние сознания больного (в сознании, заторможен, без сознания), поведение, цвет и температуру кожных покровов, частоту и глубину дыхания, участие в нем вспомогательной мускулатуры, наличие кашля, мокроты. При оценке показателей гемодинамики проводят измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления, определяют ритм и характер тонов сердца, наличие шумов. Состояние дыхательной системы оценивается частотой, глубиной, ритмом дыхательных движений, перкуссией и аускультацией легких. Особое значение придается наблюдению за функциональным состоянием органов пищеварения. Оценивается состояние языка (влажность, наличие налета), форма и степень вздутия живота, участие его в акте дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки, состояние повязок в области послеоперационной раны. Появление перистальтики, отхождение газов и каловых масс позволяет определить время восстановления моторной функции кишечника.

Исследование мочевыделительной системы включает определение суточного диуреза.

Особое внимание обращают на функционально выгодное положение больного. Необходимо максимально расслабить мышцы в области послеоперационной раны. После операций на органах брюшной полости для этого используют полусидячее положение: приподнятый головной конец кровати. Ношение бандажа также уменьшает боли в ране, особенно при движении и кашле.

Уход за телом больного включает также протирание кожи 1-2 раза в день раствором камфорного спирта, при необходимости складки кожи присыпают тальком или детской присыпкой. Важное значение имеет ранняя активизация больного: изменение положения тела в постели, выполнение пассивных и активных движений.

Уход за областью оперативного вмешательства включает контроль за правильным положением асептической повязки сверху раны, перевязки с соблюдением строгой асептики. Под перевязкой понимают лечебно-диагностическую процедуру, заключающуюся в снятии старой повязки, выполнении профилактических, диагностических и лечебных манипуляций в ране и наложении новой повязки.

При наблюдении за больным следует ориентироваться на критические показатели деятельности органов и систем, которые должны служить основанием для выяснения причины ухудшения состояния больного и оказания экстренной помощи:

1. Состояние сердечно-сосудистой системы: частота пульса менее 60 уд/мин или более 120 уд/мин; систолическое АД менее 100 или более 160 мм рт. ст.; центральное венозное давление менее 50 или более 150 мм вод. ст.; наличие аритмии.

2. Дыхательная система: ЧД (число дыханий) более 28 в мин, притупление перкуторно легочного звука и аускультативно - отсутствие дыхательных шумов в зоне притупления.

3. Кожа и видимые слизистые: выраженная бледность, акроцианоз, холодный липкий пот.

4. Мочевыделительная система: количество мочи менее 10 мл/ч, анурия.

5. Система ЖКТ: боли, асимметрия живота, неучастие живота в акте дыхания, черный кал, примесь крови в кале, вздутие живота, отсутствие стула и газов, отсутствие перистальтических кишечных шумов в течение 3 суток.

6. Состояние ЦНС: нарушение сознания, заторможенность, отсутствие реакции на раздражение.

Общий уход за больными в раннем послеоперационном периоде включает:

1) контроль состояния больного;

2) введение лекарственных препаратов согласно листу назначений;

3) применение мочеприемников и судна для больных с постельным режимом;

4) контроль отделяемого по дренажам;

5) уход за катетером для отведения мочи;

6) кормление, транспортировка больных;

7) уход за кожными покровами, смена нательного и постельного белья;

8) профилактика возникновения пролежней (изменение положения больного, обработка камфорным спиртом мест наиболее частого возникновения пролежней);

9) контроль состояния операционной раны: обильное промокание повязки кровью, расхождение краев раны, выхождение органов брюшной полости в рану (эвентрация), обильное промокание повязки гноем, кишечным содержимым; контроль отделяемого по дренажам;

10) обработка послеоперационных ран, асептические, мазевые повязки;

11) в зависимости от характера оперативного вмешательства выполнение тех или иных манипуляций согласно назначению врача - уход за колостомой, активизация больного, зондовое питание и др.

При организации ухода за пожилыми больными большое внимание должно уделяться деонтологическим аспектам. Пожилые люди, как правило, с трудом приспосабливаются к новой, незнакомой для них обстановке.

Следует учитывать следующие деонтологические и психологические аспекты при уходе за пожилыми больными:

1. При разговоре с больными часто отмечаются нарушения памяти с сохранением долговременной и снижением кратковременной памяти, снижение слуха, зрения, что вызывает не только трудности при опросе больных, но и необходимость контроля времени приема лекарственных препаратов.

2. Снижение подвижности, а также нарушение у некоторых больных координации и ходьбы требует также наблюдения за больным.

3. Нарушения сна - больные нередко днем спят, а ночью бодрствуют.

4. Дизурические расстройства у мужчин, часто связанные с аденомой предстательной железы.

5. При многих заболеваниях больные вынуждены соблюдать длительный постел