Причины смерти при повреждениях. Определение прижизненности повреждений.

Причины смерти при повреждениях. Определение прижизненности повреждений.

 

Один из основных вопросов судебно-медицинской экспертизы - наличие (или отсутствие) причинно-следственной связи (прямой или косвенной) между повреждением и возникшими структурно-функциональными нарушениями, приведшими к смерти или причинившими вред здоровью.

Различают ОСНОВНУЮ (ГЛАВНУЮ, ПЕРВИЧНУЮ, НАЧАЛЬНУЮ/ ПЕРВОНАЧАЛЬНУЮ) причину смерти — это заболевание или повреждение, значение которого для данного смертельного исхода было наибольшим. Фактически этот термин совпадает с ОСНОВНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ (ПОВРЕЖДЕНИЕМ) в структуре клинического (и судебно-медицинского) диагноза, единой для врачей всех специальностей в нашей стране. Его шифруют по МКБ-10 для статистического учета, а коды остальных заболеваний и повреждений указывают как дополнительные. Нужно помнить, что в МКБ-10 нет поправок, которые бы учитывали поликазуальный, только моноказуальный диагноз.

А также НЕПОСРЕДСТВЕННУЮ ПРИЧИНУ СМЕРТИ, как правило, это осложнения) основного повреждения (заболевания) или его ближайшие проявления, т.е. морфологические изменения органов, которые привели к развитию необратимых функциональных нарушений и сделали невозможным продолжение жизни человека как единого живого организма.

ПОЛИКАУЗАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: КОМБИНИРОВАННОЕ ОЗ /ПОВРЕЖДЕНИЕ ВКЛЮЧАЕТ КОНКУРИРУЮЩИЕ, СОЧЕТАННЫЕ, ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ПОВРЕЖДЕНИЯ)

При невозможности выделения какой-либо нозологической формы из 2-х и более возникает необходимость построения КОМБИНИРОВАННОГО ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ или ПОВРЕЖДЕНИЯ, в составе которого нозологические единицы могут комбинироваться в следующих вариантах:

Конкурирующие

Сочетанные

Основное и фоновое.

 

Понятие «КОНКУРИРУЮЩИЕ» заболевания и/или повреждения означает наличие у пострадавшего нескольких верифицированных заболеваний и/или повреждений (в виде отдельных нозологических единиц), каждое из которых (в равной степени), само по себе или через осложнения могло быть причиной смерти (конкурирующие причины смерти). Выделить одно основное заболевание (повреждение) сложно даже при детальном клинико-анатомическом и танатогенетическом анализе.

Пример. Комбинированное основное заболевание/повреждение (конкурирующие повреждения и заболевания): 1. ЗЧМТ с тяжелым ушибом головного мозга 2. Гипертоническая болезнь с кровоизлиянием в мозг (геморрагический инсульт).

Пример. Основные конкурирующие заболевания. 1. Острый инфаркт миокарда. 2. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких с казеозной пневмонией.

СОЧЕТАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ и/или ПОВРЕЖДЕНИЯ (В ОСНОВНОМ ДИАГНОЗЕ).

«СОЧЕТАННЫЕ» - это два и более заболеваний/и/или повреждений, каждое из которых само по себе не могло привести к смерти, но в сочетании (развиваясь одновременно, через совокупность общих осложнений) приводят к смертельному исходу.

Подразумевается не простая их суммация, а взаимное отягощение, приводящее к качественно новому состоянию вызванных ими патологических процессов, оказавшихся несовместимыми с жизнью. При этом обе нозологические единицы не объединены совпадением по времени и патогенезу.

Пример. Комбинированное основное заболевание (сочетанные заболевания)- а) Истинная полицитемия (хрон. гемобластоз из группы хр. лейкозов) во IIB стадии с миелоидной метаплазией селезенки и б) травма живота с разрывом селезенки (при падении на плоскости).

Пример. а) Закрытая травма груди: переломы ІІ-ІV ребер справа. б) Бронхоэктатическая болезнь в стадии обострения.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРИЧИН СМЕРТИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ (ОТ ДЕЙСТВИЯ ФИЗИЧЕСКИХ, В ОСНОВНОМ, МЕХАНИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ)

Причины смерти при механических повреждениях разнообразны, условно их можно разделить на 2 группы:

ПЕРВИЧНЫЕ (ПРЯМЫЕ) - наступают непосредственно за травмой вследствие прекращения жизненных функций организма. Например: грубые анатомические нарушения целостности тела или органа, несовместимые с жизнью по своей морфологической сути.

ВТОРИЧНЫЕ - последствия травмы, а также неинфекционные и инфекционные осложнения.

 

 

Первичные/прямые	Жизнеугрожающие последствия и/или неинфекционные осложнения	Инфекционные осложнения	Сочетанные
Грубые нарушения целости тела: травматическое разделение туловища, отделение головы от туловища, размозжение головы, шеи, груди и, живота. Массивное повреждение: разрывы, тяжелые ушибы жизненно важных органов. Первичный ушиб ствола головного мозга с поражением сосудодвигательного и дыхательного центров. рефлекторная остановка сердца.	Кровопотеря (острая массивная)	Пневмония, плеврит, перитонит, менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга, сепсис, остеомиелит, перикардит, газовая гангрена, другие.	Сочетание проявлений травмы и её осложнений.
	Шок
	Эмболии (воздушная, жировая, тканевая, ТЭЛА)
	Асфиксия аспирированной кровью, детритом, инородными телами.
	Сдавление жизненно важных органов кровью и или воздухом: мозга ЭДГ, СДГ, тампонада сердца, гемо-пневмоторакс и др.		Сочетание инфекционных и неинфекционных осложнений.
	Вторичные кровоизлияния в ствол. Отек - набухание, дислокация ГМ.
	Синдром длительного сдавления
	Вторичные расстройства: ОДН, ОССН, ОПочН, ОПечН

 

МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ СУБЭНДОКАРДИАЛЬНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ - ПЯТЕН МИНАКОВА

П.А. Минаков в 1902 году объяснил образование этих кровоизлияний резким падением артериального давления (из-за кровопотери) и развитием отрицательного давления в полости левого желудочка сердца во время диастолы («пустые» камеры сердца), диапедез эритроцитов.

Другие исследователи (в том числе Десятов в 1965 году) объясняли их возникновение вследствие анемической аноксии (полного отсутствия снабжения кислородом) ткани головного мозга.

ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМЫ - ШОК

- типовой, фазово развивающийся патологический процесс, возникающий вследствие расстройств нейрогуморальной регуляции, вызванных экстремальными воздействиями (механическая травма, ожоги, электротравма) и характеризующийся резким уменьшением кровоснабжения тканей, непропорциональным уровню обменных процессов, гипоксией и угнетением функций организма.

В КЛИНИЧЕСКОМ ТЕЧЕНИИ РАЗЛИЧАЮТ З СТАДИИ РАЗВИТИЯ ШОКА:

1) ЭРЕКТИЛЬНУЮ (психическое возбуждение, относительно высокое АД, не долго сохраняющееся адекватное кровоснабжение органов и тканей);

2) ТОРПИДНУЮ (заторможенность, падение АД и развернутая картина шока);

3) ТЕРМИНАЛЬНУЮ (дистрофические и некротические изменения в органах, связанные с нарушением их кровоснабжения).

ВИДЫ ШОКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭТИОЛОГИИ:

1) Шок вследствие повреждающих факторов внешней среды (БОЛЕВОЙ ЭКЗОГЕННЫЙ) — ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК (ТШ): от механической, термической травмы, электротравмы.

2) Шок в результате избыточной афферентной импульсации при заболеваниях внутренних органов (БОЛЕВОЙ ЭНДОГЕННЫЙ) — кардиогенный (при ОИМ), нефрогенный, абдоминальный.

3) Шок, вследствие ГУМОРАЛЬНЫХ факторов – гемотрансфузионный, анафилактический, гемолитический, инсулиновый, инфекционно-токсический шок и шок, сочетающийся с травматическим токсикозом

ЖИРОВАЯ ЭМБОЛИЯ

Причины ЖЭ при травмах и/или халатности медицинских работников:

- ПЕРЕЛОМЫ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ (непосредственно в момент перелома или позднее - при недостаточной его иммобилизации, неправильной транспортировке пострадавшего); ортопедические операции (прежде всего интрамедуллярный металлосинтез);

- Обширные повреждения мягких тканей с РАЗМОЗЖЕНИЕМ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ клетчатки;

- Множественные ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР И КОСТЕЙ ТАЗА;

- тяжелые ОЖОГИ, ЭЛЕКТРОТРАВМА;

- ИНЪЕКЦИЯ (ВНУТРИВЕННАЯ) МАСЛЯНЫХ РАСТВОРОВ лекарственных средств;

- несоблюдение ПРАВИЛ ВВЕДЕНИЯ ЖИРОВЫХ ЭМУЛЬСИЙ для парентерального питания.

 

У пострадавших с тяжелым шоком ЖЭ встречается в 5 раз чаще.

ЖЭ при заболеваниях: остеомиелите, панкреатите, жировой дистрофии печени и др. Попавшие в кровяное русло капли жира совершают тот же путь, что и пузырьки воздуха, проходят через сердце, закупоривая легочные сосуды. При закупорке не менее ⅔ легочных сосудов наступает резкое расстройство дыхания и смерть. Если капельки жира проходят через легочные сосуды, то они могут попасть в мозговые капилляры. В ткани головного мозга умершего от жировой эмболии при вскрытии часто обнаруживают большое количество мелких кровоизлияний («Мозговая пурпура»).

Механизм: перемещение с током крови частиц жира во внутренние органы при переломах длинных трубчатых костей.

 

Восковидный некроз мышц.

 

Причины смерти при повреждениях. Определение прижизненности повреждений.

 

Один из основных вопросов судебно-медицинской экспертизы - наличие (или отсутствие) причинно-следственной связи (прямой или косвенной) между повреждением и возникшими структурно-функциональными нарушениями, приведшими к смерти или причинившими вред здоровью.

Различают ОСНОВНУЮ (ГЛАВНУЮ, ПЕРВИЧНУЮ, НАЧАЛЬНУЮ/ ПЕРВОНАЧАЛЬНУЮ) причину смерти — это заболевание или повреждение, значение которого для данного смертельного исхода было наибольшим. Фактически этот термин совпадает с ОСНОВНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ (ПОВРЕЖДЕНИЕМ) в структуре клинического (и судебно-медицинского) диагноза, единой для врачей всех специальностей в нашей стране. Его шифруют по МКБ-10 для статистического учета, а коды остальных заболеваний и повреждений указывают как дополнительные. Нужно помнить, что в МКБ-10 нет поправок, которые бы учитывали поликазуальный, только моноказуальный диагноз.

А также НЕПОСРЕДСТВЕННУЮ ПРИЧИНУ СМЕРТИ, как правило, это осложнения) основного повреждения (заболевания) или его ближайшие проявления, т.е. морфологические изменения органов, которые привели к развитию необратимых функциональных нарушений и сделали невозможным продолжение жизни человека как единого живого организма.