Односторонняя пространственная агнозия

Больные игнорируют левую часть пространства, которая как бы не существует для них. Это приводит к резкому затруднению пространственной ориентировки как в повседневной жизни, так и при работе с картами, схемами и т. д. Игнорирование отчетливо проявляется при рисовании объектов. Типично, когда больной, рисуя ромашку, изображает лепестки лишь на правой половине цветка. Подавляющее большинство авторов указывают, что односторонняя пространственная агнозия возникает при поражении теменных и теменно-затылочных структур правого полушария у правшей.

7. Соматоагнозии (нарушение схемы тела). Анозогнозия. Локализация очагов поражения.

Соматоагнозия – Вид  тактильной агнозии; проявляется в нарушении узнавания частей собственного тела, в нарушении представления о схеме тела.

Анозогнозия – состояние, при котором у пациента отсутствует осознание наличия болезни (дефекта) или нарушено критическое отношение к заболеванию.
В большинстве случаев при анозогнозии патологическое восприятие касается нарушений двигательных и речевых функций, потери зрения и слуха.

Больные не осознают дефекты, вызванные патологическим процессом. Это может касаться двигательных нарушений (паралича или пареза), расстройств речи, зрения, слуха. В более тяжелых случаях эти расстройства вообще отрицаются. Выделяют следующие виды анозогнозий:

а) Анозогнозия гемиплегии - степень ее может быть различной: от недооценки нарушений и отсутствия тревоги в связи с дефектом до неосознания и даже отрицания болезни. Типичным для данного расстройства является возникновение анозогнозий при параличе или парезе левых конечностей у правшей, например при инсульте. Больные утверждают, что движения в левых конечностях у них сохранены, что они могут, если захотят, встать и пойти, но в данный момент им этого не хочется делать. Такое отрицание двигательного дефекта часто сопровождается конфабуляциями - больные утверждают, что они не так давно гуляли, посещали своих родных и пр. Если обратить внимание больных на неподвижно лежащие левые конечности, они согласятся, что не могут ими двигать, но вскоре опять начинают настаивать на сохранности движений в левой руке и ноге. В более легких случаях анозогнозия выступает лишь как недооценка степени имеющегося двигательного дефекта. Больные считают тяжелые двигательные расстройства незначительными, на которые не стоит обращать внимание, не испытывают интереса и беспокойства к имеющимся у них нарушениям. Следует сказать, что сознание у таких больных обычно остается сохранным - они полностью ориентированы в окружающем.

б) Анозогнозия слепоты (синдром Антона) - отрицание полной потери зрения центрального происхождения (например, при атрофии зрительного нерва) и возникновение конфабуляторных зрительных образов, которые расцениваются больными как реальные зрительные впечатления. Так, на вопрос врача, какого цвета тот или иной предмет, больные уверенно отвечают, используя свой прошлый опыт, но затягивают с ответом, когда их спрашивают о количестве людей, находящихся в комнате.

в) Анозогнозия глухоты - отрицание дефекта слуха, связанного с центральной глухотой, встречается сравнительно редко, но этот феномен описан в качестве самостоятельной формы анозогнозии.

г) Анозогнозия афазии - встречается у больных с преимущественно грубой акустико-гностической сенсорной афазией, речь которых представляет собой поток сплошных литеральных и вербальных парафазии ("словесная окрошка"). Больные не замечают ошибок в своей речи, думают, что речь их не изменена и хорошо понятна окружающим. Обнаружив, что их не понимают, больные начинают сердиться, проявляя аффективную неустойчивость. В более легких случаях сенсорной афазии, когда речь изменена умеренно, больные также не замечают собственные ошибки в речи (парафазии) и не делают попыток их исправить, но при постоянных контактах с нейропсихологом способны согласиться с тем, что понимание речи окружающих у них неполноценно.

д) Анозогнозия боли - утрачивается частично или полностью реакция на болевые раздражения. Больные нередко могут указать наличие и интенсивность болевого раздражения, но неприятные ощущения, связанные с ним, у них отсутствуют или выражены слабо. В наиболее тяжелых случаях больные вовсе отрицают боль. Анозогнозии возникают при поражении правой теменной доли или при двухсторонних теменных поражениях.

Обширные поражения коры могут вызывать анозогнозию:

• Паралича при инсульте. Преимущественно наблюдается при поражении правого полушария (очаг поражения может охватывать белое вещество коры и подкорки в теменной доле, таламус и таламотеменные волокна, но таламус может и не затрагиваться).
• Слепоты при наличии билатеральных поражений затылочных долей и зрительной радиации (геникуло-кортикального зрительного тракта).
• Дефекта зрительного поля при поражениях в области теменной доли.
• Глухоты при билатеральном симметричном инфаркте в первой и второй височных бороздах.
• Афазии при поражении левого полушария в верхнезадней области височной доли (затрагивает угловую извилину теменной доли).
• Боли при поражении нижнетеменной области (надкраевая борозда и белое вещество задней центральной извилины) и височной области.

 

8. Аутотопагнозия: пальцевая агнозия и агнозия позы. Нарушения право-левой ориентировки. Локализация очагов поражения.

При аутотопагнозии возникает игнорирование половины тела, но, главным образом, неузнавание отдельных его частей (например, больные не могут различить и правильно показать части собственного тела - части лица, пальцы рук), нарушение оценки положения отдельных частей тела в пространстве.

Различают следующие формы аутотопагнозии:

- аутотопагнозию половины тела (аутотопагнозия гемикорпа),

- пальцевую агнозию,

- аутотопагнозию позы

- нарушение ориентировки в правом-левом.

 

Пальцевая агнозия.
Пальцевая агнозия выделяется как особая форма аутотопагнозии. При этой форме утрачивается способность узнать и показать заданные пальцы на своей руке и руке другого человека. Больной не может указать на своей руке палец, который показывает у себя на руке врач, особенно если при этом он меняет положение руки. Наиболее часто ошибки узнавания отмечаются для II, III и IV пальцев как правой, так и левой руки. При знаков соматоагнозии для других частей тела обычно не наблюдается. Возникает пальцевая агнозия при поражении левой теменной доли (угловая извилина).

Аутотопагнозия позы.
Нарушение осознания, узнавания и оценки расположения одних частей своего тела по отношению к другим частям тела. Больные затрудняются в копировании положения руки по отношению к лицу, не могут точно скопировать положение указательного пальца врача но отношению к лицу (например, указательный палец расположен на переносице, в средней части щеки, у наружного угла глаза и т.п.). Сходные затруднения наблюдаются у тех же больных при узнавании и копировании разных по ориентации положений кистей рук по отношению друг другу, демонстрируемых врачом (например, кисть правой руки находится в сагиттальной плоскости пальцами кверху и ладонью внутрь, а кисть левой руки касается ладони правой руки кончиками пальцев). Во всех этих заданиях элементы праксиса позы очень тесно связаны со схемой тела и ее узнаванием. Аутотопагнозия позы выделена в качестве одного из синдромов соматоагнозии и встречается чаще, чем пальцевая агнозия. Возникает аутотопагнозия позы при поражении верхнетеменной области левого полушария и ее связей со зрительным бугром (нарушения двусторонние).

 

9. Апраксии по Лурия. Классификация, проявления

Апраксии – это нарушение произвольных движений и действий при поражении коры головного мозга, не сопровождающееся четкими элементарными двигательными расстройствами (парезы, параличи, нарушение тонуса и т.д.).

Лурия выделил 4 вида апраксий, которые зависят от фактора поражения:

1. Кинестетическая апраксия. Нижняя теменная зона. 1, 2 и частично 40 поля. Преимущественно левое полушарие. Нарушается аферентация. Человек не получает обратную связь. Страдает праксис позы (невозможность придать части тела нужного положения). Не чувствует расположение пальцев руки и т.д. «Рука-лопата». Нарушаются все предметные действия, письмо, не может правильно взять ручку. Проба: апраксия - поза (показываем позы руки, Больной должен повторить). Усиление зрительного контроля помогает. С закрытыми глазами – недоступно.

2. Кинетическая апраксия. Нижние отделы премоторной области (нижний лоб). Нарушено плавное переключение с одной операции на другую. Элементарные персеверации – начав движение, Больной застревает (повтор операции). Нарушение письма. Осознают свою несостоятельность. Проба: кулак – ладонь – ребро; заборчики.

3. Пространственная апраксия. Теменно-затылочные отделы, особенно при левых очагах. Нарушены зрительно-пространственные контакты движений. Трудность выполнения пространственных движений: одеться, приготовить еду и т.д. Бытовая жизнь сложна. ПробыХэда: повторить движение. Возникает оптико-пространственная аграфия. Элементы букв. Невозможность соотнести свое тело с окружающим миром.

4. Регуляторная апраксия. Префронтальные отделы мозга. Нарушение речевой регуляции. Страдает контроль за протеканием движений и действий. Больной не может справиться с двигательными заданиями. Возникают системные персеверации (повторение всего действия). Сложность усвоения программы. Теряются навыки. Есть шаблоны и стереотипы, которые остаются. Результат с замыслом не сличаются.

 

 

10. Апраксии по Липману. Классификация, проявления

Согласно Г. Лимпану существует несколько видов апраксии: кинетическая, идеомоторная, идеаторная, оральная, апраксия туловища и одевания.

Кроме того, выделяют еще и аграфию, которая обуславливается расстройством письма.

При кинетической апраксии конечностей у больного сохраняется мышечная сила, активность движения, он может сам себя обслуживать, однако возникают затруднения при выполнении обычных жестов и действий (пошевелить кистью руки или пальцами).

Схема, по которой выполняются определенные жесты, сохраняется, нарушается возможность воспроизводить элементарные действия и жесты, в основе которых лежит определенная символика. Допустим «помахать рукой на прощание», «поманить к себе пальцем».

При идеомоторной апраксии нарушается способность выполнять намеренные действия, допустим, действия по команде, хотя спонтанно они выполняются верно. Больной теряет способность реализовать необходимые действия, хотя может описать действия, заданные согласно команде. Допустим, он не сможет показать рукой ухо или сжать кулак, если была команда к выполнению данных действий. Хотя он с легкостью выполнит эти действия в спонтанном режиме. Если отсутствует объект действий, то задание становится особенно трудновыполнимым. Больные оказываются не в состоянии воспроизвести то, как они рубят дерево, помешивают суп в кастрюле, открывают дверь. Движения деформируются, смешиваются с движениями в других действиях.

Символические действия больной выполняет легко. Согласно мнению многих авторов, которые изучают апраксию, идеомоторная двусторонняя апраксия часто наступает, если поражается надкраевая извилина в левой теменной доле. Кинетическая апраксия конечностей наступает, если поражаются области около задней центральной извилины.

Поражения теменной доли, которые включают угловую извилину, являются причинной сочетания идеомоторной апраксии и идеаторной апраксии. Данные формы апраксии редко встречаются в «чистом» виде. При идеомоторной апраксии поражается правое полушарие и мозолистое тело в средних отделах. Если поражается надкраевая извилина в левом полушарии, то возникает двусторонняя апраксия. Данная форма редко встречается, если поражается правое полушарие. В данном случае происходит дефект левых конечностей.

Идеаторная апраксия в одиночном виде встречается крайне редко. Больной может выполнять простые действия, а сложные действия, для которых нужно выполнить определенную последовательность вызывают трудности. Если копировать каждый фрагмент, который входит в схему сложных действий, то он выполняется верно. Допустим, если больному идеаторной апраксией дать зажженную спичку, то он зажжет свечу. Но он не сможет выполнить всю схему действий – взять коробок со спичками, вытащить одну, зажечь, зажечь свечу.

Больной беспомощен при выполнении сложных действий. Он может долго вертеть коробок, царапать спичкой не ту сторону коробка, положить списку в рот.

Проще говоря, при идеаторной апраксии больной не знает, в какой последовательности осуществить действие, при идеомоторной апраксии – как выполнить действие. Многие врачи считают, что идеаторная апраксия всегда двусторонняя. Специализированными видами идеаторной апраксии являются оральная апраксия, апраксияодевания, апраксия туловища.

При оральной апраксии происходит нарушение намеренных движений, которые осуществляют губы и язык. Больные не способны воспроизвести артикуляторные позы: дотронуться языком до верхней губы, оттопырить языком щеку. Символические действия, выполняемые при помощи губ и языка, нарушаются. Становится невозможным пощелкать или покрутить языком, почмокать губами, посвистеть, показать, как нужно сплевывать. Крайне редко наблюдается апраксия глотания. Некоторые врачи относят ее к лицевой, а не к оральной апраксии.

Действия, которые больной не может выполнить по заданию, он легко выполняет в процессе еды, во время разговора и в прочей обыденной обстановке. Это оправдывает то, что оральную апраксию относят к идеомоторной. Символическая оральная апраксия и оральная апраксия, раздельно или вместе, практически всегда протекают параллельно моторным афазиям (нарушение речи).

Во время апраксии туловища больной не может правильно располагать нижние конечности и туловище в пространстве, чтобы сидеть, стоять или ходить. Начинаются расстройства, которые обозначаются в неврологической литературе термином «астазия-абазия». Несмотря на все нарушения, нижние конечности сохраняют свою способность к движению. Данная апраксия локализуется в теменной области, в большинстве случаев нарушается связь со зрительным бугром в обоих полушариях.

Одной из форм идеаторной апраксии, во время которой нарушается сложная схема действий при одевании, называется апраксией одевания. Больные не в состоянии выполнить правильную последовательность действий, которые необходимы, чтобы раздеться или одеться. Они не способны сориентировать часть одежды в отношении частей тела. Допустим, больной надевает рубашку через голову и просовывает в левый рукав в правую руку, и наоборот, одевает задом наперед. Сложность вызывает надевание ботинок, носков, расстегивание и застегивание пуговиц, шнуровка ботинок. Апраксия возникает, когда поражается угловая извилина (теменная доля) левого полушария.

 

11. Нарушения речи: афазии, дизартрии и заикание, дифференциальная диагностика. Понятие афазия.

Расстройства речи

Все виды речевых нарушений, рассматриваемых в клинико-педагогической классификации, можно разделить на 2 больших типа:

 

1. нарушения фонационного (голосообразующего) оформления произносительной стороны речи;
2. структурно-семантического системного нарушения речи.

Дизартрия — неясная, глухая, смазанная речь с носовым оттенком. Наиболее тяжелые формы дизартрии носят название анартрии, т. е. полной невозможности произносительной речи. Существует несколько видов дизартрии:

• псевдобульбарная дизартрия (повышенный мышечный тонус, ограниченность движения губ, языка, слюнотечение, речь смазанная);
• подкорковая дизартрия (характеризуется непроизвольно меняющимся мышечным тонусом в артикуляционной мускулатуре);
• мозжечковая дизартрия (имеет выраженную асинхронность артикуляции, голосообразования и дыхания, а также нарушения темпа и плавности речи).

Дизартрия нередко наблюдается у детей, страдающих церебральным параличом.

 

Заикание — это нарушение ритма, темпа и плавности речи, связанное с судорогами мышц, участвующих в речевом акте. Расстройство, как правило, развивается в возрасте 2–5 лет, когда происходит значительное усложнение фразовой речи, связанное с интенсивным формированием мышления, и ребенок начинает задавать много вопросов познавательного характера

Заикание подразделяется на невротическое и неврозоподобное. Причинам возникновения невротического заикания могут быть острые (шоковые и субшоковые) или подострые психические травмы — испуг, внезапное волнение, разлука с родителями, изменение привычного стереотипа: помещение в дошкольное детское учреждение, конфликтные отношения в семье, неправильное воспитание.