Классификация по срочности выполнения

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

Операция в хирургии - самое важное событие как для больного, так и для врача-хирурга. По существу, именно выполнение хирургического вмешательства отличает хирургические специальности от других. В настоящее время дать чёткое определение хирургической операции довольно трудно. Наиболее общим представляется следующее.

Хирургическая операция - механическое воздействие на органы и ткани, обычно сопровождающееся их разъединением с целью обнажения больного органа и выполнения на нём лечебных или диагностических манипуляций.

Это определение прежде всего касается «обычных», открытых операций. Несколько особняком стоят такие специальные вмешательства, как эндоваскулярные, эндоскопические и пр.

Существует огромное разнообразие хирургических вмешательств. Основные их виды и типы представлены ниже в классификациях по определённым критериям.

Сочетанные и комбинированные операции

Современное развитие хирургии позволяет значительно расширить объём оперативных вмешательств. Нормой хирургической деятельности стали сочетанные и комбинированные операции.

1 .Сочетанные операции

Сочетанными (симультанными) называют операции, выполняемые одновременно на двух и более органах по поводу двух и более различных заболеваний. При этом операции могут быть выполнены как из одного, так и из разных доступов.

Безусловное преимущество таких операций: за одну госпитализацию, одну операцию, один наркоз больного излечивают сразу от нескольких патологических процессов. Однако следует учитывать некоторое увеличение травматичности вмешательства, что для больных с сопутствующей патологией может быть недопустимым.

2. Комбинированные операции

Комбинированными называют операции, при которых с целью лечения одного заболевания вмешательство проводят на нескольких органах.

Пример. У больной рак молочной железы. Выполняют радикальную мастэктомию и удаление яичников для изменения гормонального фона.

Классификация операций по степени инфицированности

Классификация по степени инфицированности важна как для определения прогноза гнойных осложнений, так и для определения способа завершения операции и методики антибиотикопрофилактики. Все операции условно разделяют на четыре степени инфицированности.

1. Чистые (асептические) операции

К этим операциям относят плановые первичные операции без вскрытия просвета внутренних органов (например, радикальная операция грыжи, удаление варикозно расширенных вен, резекция щитовидной железы). Частота инфекционных осложнений составляет 1-2%.

2. Операции с вероятным инфицированием (условно асептические)

К этой категории относят операции со вскрытием просвета органов, в которых возможно наличие микроорганизмов (плановая холецистэктомия, экстирпация матки, флебэктомия в зоне предшествующих тромбофлебитов), повторные операции с возможной дремлющей инфекцией (заживление предшествующих ран вторичным натяжением). Частота инфекционных осложнений 5-10%.

3. Операции с высокой опасностью инфицирования (условно инфицированные)

К подобным операциям относят вмешательства, во время которых более значителен контакт с микрофлорой (плановая гемиколэктомия, аппендэктомия при флегмонозном аппендиците, холецистэктомия при флегмонозном или гангренозном холецистите). Частота инфекционных осложнений 10-20%.

4. Операции с очень высоким риском инфицирования (инфицированные)

К таким операциям относят операции по поводу гнойного перитонита, эмпиемы плевры, перфорации или повреждёния толстой кишки, вскрытие аппендикулярного или поддиафрагмального абсцесса и др. Частота инфекционных осложнений более 50%.

Специальные операции

Развитие хирургии привело к возникновению малоинвазивной хирургии. Здесь при операциях в отличие от традиционных вмешательств нет типичного рассечения тканей, большой раневой поверхности, обнажения повреждённого органа; кроме того, используют специальный технический метод выполнения операции. Такие хирургические вмешательства называют специальными. К ним относят микрохирургические, эндоскопические и эндоваскулярные операции. Перечисленные виды в настоящее время считают основными, хотя существуют ещё криохирургия, лазерная хирургия и пр. В ближайшее время технический прогресс, без сомнения, приведёт к развитию новых видов специальных хирургических вмешательств.

В настоящее время широкое распространение получили вмешательства, выполняемые с помощью эндовидеотехники: лапароскопические и торакоскопические операции. Они не сопровождаются нанесением больших операционных ран, пациенты быстро восстанавливаются после лечения, крайне редко отмечают послеоперационные осложнения как со стороны раны, так и общего характера. Используя видеокамеру и специальные инструменты, лапароскопическим способом можно выполнить холецистэктомию, резекцию участка кишки, удаление кисты яичника, зашивание перфоративной язвы желудка и многие другие операции. Отличительная черта эндоскопических операций - их малая травматичность.

Предоперационная подготовка (предоперационный период). Цель и задачи.

Хирургическая операция - важнейший этап в лечении больного. Однако для того чтобы эффект операций был максимальным, необходимы соответствующая предоперационная подготовка и квалифицированное лечение в послеоперационном периоде. Таким образом, основные этапы лечения хирургического больного следующие:

• предоперационная подготовка;

• хирургическая операция;

• лечение в послеоперационном периоде.

Цель предоперационной подготовки - снижение риска развития интра- и послеоперационных осложнений.

Начало предоперационного периода обычно совпадает с моментом поступления больного в хирургический стационар. Хотя в редких случаях предоперационную подготовку начинают и намного раньше (врождённая патология, первая помощь на месте происшествия и др.). Иногда при госпитализации пациента планируют консервативное лечение, а необходимость в операции возникает внезапно при развитии какого-либо осложнения.

Таким образом, правильнее считать, что предоперационная подготовка начинается с момента постановки диагноза, требующего операции, и принятия решения о выполнении оперативного вмешательства. Заканчивается же она подачей больного в операционную.

Весь предоперационный период условно делят на два этапа: диагностический и подготовительный, во время которых решают основные задачи предоперационной подготовки (рис. 1).

Рис. 1. Этапы и задачи предоперационной подготовки

 

Для достижения целей предоперационной подготовки врач-хирург должен решить следующие задачи:

• Установить точный диагноз основного заболевания, определить показания к операции и срочность её выполнения.

• Оценить состояние основных органов и систем организма больного (выявить сопутствующие заболевания).

• Психологически подготовить пациента.

• Провести общую соматическую подготовку.

• По показаниям выполнить специальную подготовку.

• Непосредственно подготовить больного к операции.

Первые две задачи решают во время проведения диагностического этапа. Третья, четвёртая и пятая задачи - компоненты подготовительного этапа. Подобное разделение условно, так как подготовительные мероприятия часто проводят на фоне выполнения диагностических приёмов.

Непосредственную подготовку проводят перед самой операцией.

Диагностический этап

Задачи диагностического этапа - установление точного диагноза основного заболевания и оценка состояния основных органов и систем организма больного.

Установление точного диагноза. Постановка точного хирургического диагноза - залог успешного результата оперативного лечения. Именно точный диагноз с указанием стадии, распространённости процесса и его особенностей позволяет выбрать оптимальный вид и объём хирургического вмешательства. Здесь не может быть мелочей, каждую особенность течения заболевания необходимо учесть. В хирургии XXI века практически все вопросы диагностики должны быть решены до начала операции, а во время вмешательства лишь подтверждаются заранее известные факты.

Прежде всего, точная диагностика необходима для того, чтобы решить вопрос о срочности операции и степени необходимости применения хирургического метода лечения (показания к операции).

Решение вопроса о срочности операции

После постановки диагноза хирург должен решить вопрос о том, не показана ли больному экстренная операция. Если такие показания выявлены, следует немедленно приступать к подготовительному этапу, при экстренных операциях занимающему от нескольких минут до 1-2 ч. Врач должен помнить, что задержка операции с каждой минутой ухудшает её результат. При продолжающемся кровотечении, например, чем быстрее начато вмешательство и прекращена кровопотеря, тем больше шансов на спасение жизни больного. В то же время в некоторых случаях необходима кратковременная предоперационная подготовка. Её характер направлен на стабилизацию функций основных систем организма, прежде всего сердечно-сосудистой, такую подготовку проводят индивидуально.

Показания к операции

Показания к операции разделяют на абсолютные и относительные.

Абсолютными показаниями к операции считают заболевания и состояния, представляющие угрозу жизни больного, которые можно ликвидировать только хирургическим путём.

Абсолютные показания к выполнению экстренных операций иначе называют «жизненными». К этой группе показаний относят кровотечение любой этиологии, острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, острую кишечную непроходимость, ущемлённую грыжу), острые гнойные хирургические заболевания (абсцесс, флегмону, остеомиелит, мастит и пр.).

Абсолютными показаниями к плановой операции считают следующие заболевания:

• злокачественные новообразования (рак лёгкого, желудка, молочной железы, щитовидной железы, толстой кишки и пр.);

• стеноз пищевода, выходного отдела желудка;

• механическая желтуха и др.

Относительные показания к операции включают две группы заболеваний:

• Заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не угрожающие непосредственно жизни больного (варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей, неущемлённые грыжи живота, доброкачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и др.).

• Заболевания, достаточно серьёзные, лечение которых принципиально можно осуществлять как хирургически, так и консервативно (ишемическая болезнь сердца, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). В этом случае выбор делают на основании дополнительных данных с учётом возможной эффективности хирургического или консервативного метода у конкретного больного.

Подготовительный этап

Существует три основных вида предоперационной подготовки:

• психологическая; • общая соматическая; • специальная.

Психологическая подготовка

Операция - важнейшее событие в жизни больного. Любой человек боится операции, так как в той или иной степени осведомлён о возможности неблагоприятных исходов. В связи с этим большую роль играет психологический настрой пациента перед операцией. Лечащий врач должен доступно объяснить больному необходимость хирургического вмешательства. Врач должен «заразить» больного определённым оптимизмом, сделать пациента своим соратником в борьбе с болезнью и сложностями послеоперационного периода. Огромную роль в психологической подготовке играет морально-психологический климат в отделении.

Для проведения психологической подготовки можно использовать фармакологические средства. Особенно это касается эмоционально лабильных пациентов. Часто применяют седативные препараты, транквилизаторы, антидепрессанты.

Необходимо получить согласие больного на хирургическую операцию. Все операции врачи могут делать только с согласия пациента. При этом факт согласия фиксирует лечащий врач в истории болезни - в предоперационном эпикризе. Кроме того, в настоящее время необходимо, чтобы больной дал письменное согласие на операцию. Соответствующий бланк, оформленный по всем юридическим нормам, обычно вклеивают в историю болезни.

Выполнить операцию без согласия больного можно, если он находится без сознания или недееспособен, о чём должно быть заключение психиатра. В таких случаях имеют в виду операцию по абсолютным показаниям. Если больной отказывается от операции в том случае, когда она жизненно необходима (например, при продолжающемся кровотечении), и в результате этого отказа погибает, то юридически вины врачей в этом нет (при соответствующем оформлении отказа в истории болезни. В психологической подготовке к операции важный момент - беседа оперирующего хирурга с больным до операции. Пациент должен знать, кто его оперирует, кому он доверяет свою жизнь, убедиться в хорошем физическом и эмоциональном состоянии хирурга.

Большое значение имеют взаимоотношения хирурга с родственниками больного. Они должны носить доверительный характер, ведь именно близкие люди могут влиять на настроение пациента и, кроме того, оказывать ему чисто практическую помощь. При этом нельзя забывать, что сообщать родственникам информацию о болезни пациента в соответствии с законом можно только с согласия самого больного.

Общая соматическая подготовка

Общая соматическая подготовка базируется на данных обследования и зависит от состояния органов и систем пациента. Её задача - добиться компенсации нарушенных в результате основного и сопутствующих заболеваний функций органов и систем, а также создания резерва в их функционировании. Важный момент общей соматической подготовки - профилактика эндогенной инфекции. Для этого необходимы полное обследование для выявления очагов эндогенной инфекции и их санация в предоперационном периоде, а также антибиотикопрофилактика.

Специальная подготовка

Специальную подготовку проводят не при всех оперативных вмешательствах. Её необходимость связана с особыми свойствами органов, на которых выполняют операцию, или с особенностями изменения функций органов на фоне течения основного заболевания.

Примером специальной подготовки может служить подготовка перед операциями на толстой кишке. Специальная подготовка необходима в этом случае для уменьшения бактериальной загрязнённости кишки и заключается в бесшлаковой диете, выполнении клизм до «чистой воды» и назначении антибактериальных препаратов.

Перед операциями по поводу гнойных заболеваний лёгких (бронхоэктатическая болезнь) проводят лечение для подавления инфекции в бронхиальном дереве, иногда при этом выполняют лечебные санационные бронхоскопии.

Непосредственная подготовка больного к операции

Наступает момент, когда вопрос об операции решён, она назначена на определённое время. Существуют основные принципы, которые обязательно нужно соблюдать (рис. 2). При этом есть различия при подготовке к плановой и экстренной операциям.

Рис. 2. Схема непосредственной подготовки больного к операции

Предварительная подготовка операционного поля

Предварительная подготовка операционного поля - один из способов профилактики контактной инфекции. Перед плановой операцией необходимо осуществить полную санитарную обработку. Для этого вечером накануне операции больной должен принять душ или вымыться в ванне, надеть чистое бельё; кроме этого, проводят смену постельного белья. Утром в день операции медицинская сестра сухим способом сбривает волосяной покров в зоне предстоящей операции. Брить следует обязательно в день операции, а не раньше. Это связано с возможностью развития инфекции в области образующихся при бритье незначительных повреждений кожи (ссадин, царапин). При подготовке к экстренной операции обычно ограничиваются только бритьём волосяного покрова в зоне операции. При необходимости (обильное загрязнение, наличие сгустков крови) можно выполнить частичную санитарную обработку.

«Пустой желудок» При заполненном желудке после введения в наркоз содержимое из него может начать пассивно вытекать в пищевод, глотку и ротовую полость (регургитация), а оттуда с дыханием попасть в гортань, трахею и бронхиальное дерево (аспирация). Аспирация может вызвать асфиксию - закупорку воздухоносных путей, что без срочных мер приведёт к гибели пациента, или тяжелейшее осложнение - аспирационную пневмонию.

Для профилактики аспирации перед плановой операцией больному, объяснив причину, говорят, чтобы с утра в день операции он не ел и не пил ни капли жидкости, а накануне не очень плотно поужинал в 5-6 ч вечера. Таких простых мероприятий обычно вполне достаточно.

Сложнее ситуация при экстренной операции. Здесь времени на подготовку мало. Как же поступить? Если пациент утверждает, что последний раз он ел 6 ч назад и более, то при отсутствии некоторых заболеваний (острая кишечная непроходимость, перитонит) пищи в желудке не будет и каких-либо специальных мер предпринимать не нужно. Если же пациент принимал пищу позднее, то перед операцией необходимо промыть желудок с помощью толстого желудочного зонда.

Опорожнение кишечника

Перед плановой операцией больным нужно сделать очистительную клизму, чтобы при расслаблении мускулатуры на операционном столе не произошла непроизвольная дефекация. Кроме того, после операции функции кишечника часто нарушаются, особенно если это вмешательство на органах брюшной полости (развивается парез кишечника), и наличие содержимого в толстой кишке только усугубляет это явление.

Перед экстренными операциями делать клизму не нужно - на это нет времени.   Назначение клизм при экстренных операциях по поводу острых заболеваний органов брюшной полости нельзя, так как повышение давления внутри кишки может привести к разрыву её стенки, механическая прочность которой может быть снижена вследствие воспалительного процесса.

Опорожнение мочевого пузыря

Опорожнить мочевой пузырь следует перед любой операцией. Для этого в подавляющем большинстве случаев нужно, чтобы больной перед операцией самостоятельно помочился. Необходимость в катетеризации мочевого пузыря возникает редко, в основном при экстренных операциях. Это необходимо, если состояние больного тяжёлое, он без сознания, или при выполнении особых видов оперативных вмешательств (операции на органах малого таза).

Премедикация

Премедикация - введение лекарственных препаратов до операции. Она необходима для профилактики некоторых осложнений и создания наилучших условий для анестезии.

Премедикация перед плановой операцией включает введение седативных и снотворных препаратов на ночь накануне операции и введение наркотических анальгетиков за 30-40 мин до её начала. Перед экстренной операцией обычно вводят только наркотический анальгетик и атропин.

Подготовка операционной бригады

К операции готовится не только больной, но и другая сторона - хирург и вся хирургическая бригада. Прежде всего нужно выбрать членов оперирующей бригады, при этом, кроме высокого профессионализма и нормального физического состояния, следует помнить о слаженности в работе и психологической совместимости. Важно подготовить соответствующие технические средства: аппараты, инструменты, шовный материал. Но всё это возможно лишь при плановой операции. К экстренной операции всё должно быть готово всегда, к ней хирург готовится всю свою жизнь.

Степень риска операции

Определение степени риска предстоящей операции для жизни больного обязательно. Это необходимо для реальной оценки ситуации, определения прогноза. На степень риска анестезии и операции влияют многие факторы: возраст пациента, его физическое состояние, характер основного заболевания, наличие и вид сопутствующих заболеваний, травматичность и продолжительность операции, квалификация хирурга и анестезиолога, способ обезболивания, уровень обеспечения хирургической и анестезиологической служб.

За рубежом обычно используют классификацию американского общества анестезиологов (ASA), по ней степени риска определяют следующим образом.

Плановая операция

• I степень риска - практически здоровые пациенты.

• II степень риска - лёгкие заболевания без нарушения функций.

• III степень риска - тяжёлые заболевания с нарушением функций.

• IV степень риска - тяжёлые заболевания, в сочетании с операцией или без неё угрожающие жизни больного.

• V степень риска - можно ожидать смерти больного в течение 24 ч после операции или без неё (moribund).

Экстренная операция

• VI степень риска - больные 1-2-й категорий, оперируемые в экстренном порядке.

• VII степень риска - больные 3-5-й категорий, оперируемые в экстренном порядке.

Представленная классификация ASA удобна, но основана лишь на тяжести исходного состояния пациента.

Наиболее полной и чёткой представляется классификация степени риска операции и анестезии, рекомендованная Московским обществом анестезиологов и реаниматологов (табл. 1).

 

Таблица 1. Классификация степени риска операции и наркоза

Эта классификация имеет два преимущества. Во-первых, она оценивает, как общее состояние пациента, так и объём, характер хирургического вмешательства, а также вид анестезии. Во-вторых, она предусматривает объективную балльную систему.

Предоперационный эпикриз

Все действия врача в предоперационном периоде должны быть отражены в предоперационном эпикризе - одном из важнейших документов истории болезни.

Предоперационный эпикриз должен быть составлен таким образом, чтобы были абсолютно ясны показания и противопоказания к операции, необходимость её выполнения, адекватность предоперационной подготовки и оптимальность выбора как вида операции, так и способа обезболивания. Такой документ необходим для того, чтобы при повторном синтетическом рассмотрении результатов клинического обследования для любого врача, читающего историю болезни, да и для самого лечащего врача чётко вырисовывались показания и противопоказания к операции; сложности, возможные при её выполнении; особенности течения послеоперационного периода и другие важные моменты. Предоперационный эпикриз отражает степень готовности пациента к операции и качество проведённой предоперационной подготовки.

Предоперационный эпикриз содержит следующие разделы:

• мотивированный диагноз; • показания к операции; • противопоказания к операции; • план операции; • вид обезболивания; • степень риска операции и наркоза; • группа крови и Rh-фактор; • согласие больного на операцию;

• состав хирургической бригады.

 

Оперативный доступ

Доступ - важный момент операции. На его осуществление иногда уходит значительно больше времени, чем на оперативный приём. Оперативный доступ предназначен для обнажения поражённого органа и создания необходимых условий для выполнения планируемых манипуляций. Облегчить доступ к определённому органу можно, придав больному специальное положение на операционном столе.

Требования к оперативному доступу

Доступ должен быть настолько широким, чтобы обеспечить удобное выполнение оперативного приёма. Хирург должен в достаточной степени обнажить орган, чтобы под контролем зрения надёжно выполнить основные манипуляции. Уменьшения доступа ни в коем случае нельзя достигать за счёт снижения надёжности вмешательства. Это хорошо знают опытные хирурги, встречавшиеся с серьёзными осложнениями (принцип «большой хирург - большой разрез»).

Щадящий доступ - одно из преимуществ эндовидеохирургических операций, когда введение в брюшную полость лапароскопа и инструментов осуществляют через проколы в брюшной стенке. В настоящее время количество возможных доступов сведено к минимуму. При каждой операции есть типичный доступ и один- два варианта на тот случай, если типичным доступом воспользоваться нельзя (грубые рубцы после предыдущих операций, деформации и др.).

Доступ должен быть анатомичным. При выполнении доступа необходимо учитывать анатомические взаимоотношения и стараться повредить как можно меньше образований, сосудов и нервов. Это ускоряет выполнение доступа и снижает количество послеоперационных осложнений. Так, несмотря на то, что жёлчный пузырь значительно ближе при доступе в правом подреберье, его в настоящее время используют редко, так как при этом приходится пересекать все мышечные слои передней брюшной стенки, повреждая при этом сосуды и нервы. При выполнении верхней срединной лапаротомии рассекают лишь кожу, подкожную клетчатку и белую линию живота, практически лишённую нервов и сосудов, что делает этот доступ методом выбора при операциях на всех органах верхнего этажа брюшной полости, в том числе и на жёлчном пузыре. В части случаев имеет значение расположение доступа по отношению к линиям Лангера.

Доступ должен быть физиологичным. При выполнении доступа хирург должен помнить о том, что сформирующийся впоследствии рубец не должен мешать движениям. Особенно это касается операций на конечностях и суставах.

Доступ должен быть косметичным. Это требование в настоящее время ещё не является общепринятым. Однако при прочих равных условиях разрез должен производиться в наименее заметных местах, по естественным складкам. Примером такого подхода является преимущественное использование поперечной лапаротомии по Пфаннен- штилю при операциях на органах малого таза.

Оперативный приём

Оперативный приём - основной этап операции, во время которого осуществляют необходимое диагностическое или лечебное воздействие. Перед тем как непосредственно приступить к его выполнению, хирург осуществляет ревизию раны с целью подтверждения диагноза и на случай неожиданных операционных находок.

По виду выполняемого лечебного воздействия выделяют несколько типов оперативного приёма:

• удаление органа или патологического очага; • удаление части органа; • восстановление нарушенных взаимоотношений.

Удаление органа или патологического очага

Такие операции обычно называют «эктомия»: аппендэктомия, холецистэктомия, гастрэктомия, спленэктомия, струмэктомия (удаление зоба), эхинококкэктомия (удаление эхинококковой кисты) и пр.

Удаление части органа

Такие операции называют «резекция»: резекция желудка, резекция печени, резекция яичника, резекция щитовидной железы.

Следует отметить, что все удалённые органы и их резецированные участки обязательно направляют на плановое гистологическое исследование.

Восстановление нарушенных взаимоотношений

При ряде операций хирург ничего не удаляет. Подобные вмешательства иногда называют восстановительными, а если нужно исправить ранее искусственно созданные структуры - реконструктивными. К этой группе операций можно отнести различные виды протезирования и шунтирования сосудов, наложение билиодигестивных анастомозов при механической желтухе, пластику пищеводного отверстия диафрагмы, пластику пахового канала при грыже, нефропексию при нефроптозе, пластику мочеточника при его стенозе и пр.

Завершение операции

Завершению операции следует уделять не меньшее внимание, чем первым двум этапам. При завершении операции следует, насколько это возможно, восстановить целостность нарушенных при доступе тканей. При этом необходимо использовать оптимальные способы соединения тканей, определённые виды шовного материала, чтобы обеспечить надёжность, быстрое заживление, функциональный и косметический эффект.

Перед тем как непосредственно приступать к зашиванию раны, хирург должен осуществить контроль гемостаза, по специальным показаниям установить контрольные дренажи, а при полостных вмешательствах проверить количество использованных салфеток, шариков и хирургических инструментов (обычно это делает операционная сестра).

В зависимости от характера операции и прежде всего от её вида по степени инфицированности хирург должен выбрать один из вариантов завершения операции:

• послойное зашивание раны наглухо (иногда с выполнением специального косметического шва);

• послойное зашивание раны с оставлением дренажей;

• частичное зашивание с оставлением тампонов;

• зашивание раны с возможностью повторных плановых её ревизий;

• оставление раны незашитой, открытой.

От того, насколько правильно осуществит хирург выбор метода завершения операции, во многом зависит течение послеоперационного периода.

Кровотечение

Профилактика возникновения кровотечения на операционном столе заключается в следующем:

• Хорошее знание топографической анатомии в зоне вмешательства.

• Достаточный доступ, позволяющий оперировать под контролем зрения.

• Оперирование в «сухой ране» (тщательное высушивание по ходу вмешательства, остановка минимального кровотечения, мешающего различать образования в ране).

• Применение адекватных методов гемостаза (при различимых глазом сосудах отдавать предпочтение механическим способам остановки кровотечения - лигированию и прошиванию).

Повреждение органов

Для профилактики интраоперационных повреждений органов следует соблюдать те же принципы, что и при профилактике кровотечения. Кроме того, необходимо аккуратное, бережное отношение к тканям. Важны обнаружение нанесённых на операционном, столе повреждений и их адекватное устранение. Наиболее опасны повреждения, не распознанные во время операции.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

Операция в хирургии - самое важное событие как для больного, так и для врача-хирурга. По существу, именно выполнение хирургического вмешательства отличает хирургические специальности от других. В настоящее время дать чёткое определение хирургической операции довольно трудно. Наиболее общим представляется следующее.

Хирургическая операция - механическое воздействие на органы и ткани, обычно сопровождающееся их разъединением с целью обнажения больного органа и выполнения на нём лечебных или диагностических манипуляций.

Это определение прежде всего касается «обычных», открытых операций. Несколько особняком стоят такие специальные вмешательства, как эндоваскулярные, эндоскопические и пр.

Существует огромное разнообразие хирургических вмешательств. Основные их виды и типы представлены ниже в классификациях по определённым критериям.

Классификация по срочности выполнения

В соответствии с этой классификацией выделяют экстренные, плановые и срочные операции.

Экстренные операции

Экстренными называют операции, выполняемые практически сразу после постановки диагноза, так как их задержка на несколько часов или даже минут непосредственно угрожает жизни больного или резко ухудшает прогноз. Экстренную операцию необходимо выполнить в течение 2 ч с момента поступления больного в стационар.

Особенность экстренных операций состоит в том, что существующая угроза жизни пациента не позволяет провести полное обследование и полноценную подготовку. Цель экстренной операции прежде всего состоит в спасении жизни больного в настоящее время, при этом она не обязательно должна привести к полному выздоровлению пациента.

Показание к экстренной операции - все виды острой хирургической инфекции (абсцесс, флегмона, гангрена), что также связано с прогрессированием интоксикации, риском развития сепсиса и других осложнений при наличии не санированного гнойного очага.

Самым частым показанием к экстренной операции бывает острый воспалительный процесс в брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, прободная язва желудка, ущемлённая грыжа, острая кишечная непроходимость). При таких заболеваниях непосредственной угрозы для жизни больного в течение нескольких минут нет, однако, чем позже выполнена операция, тем достоверно хуже результаты лечения. Это связано как с прогрессированием эндотоксикоза, так и с возможностью развития в любой момент тяжелейших осложнений, прежде всего перитонита, что резко ухудшает прогноз. В подобных случаях допустима кратковременная предоперационная подготовка для устранения неблагоприятных факторов (коррекция гемодинамики, водно-электролитного баланса).

Плановые операции

Плановыми называют операции, от времени выполнения которых исход лечения практически не зависит. Перед такими вмешательствами пациент проходит полное обследование, операцию выполняют на самом благоприятном фоне при отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем, а при наличии сопутствующих заболеваний - после достижения стадии ремиссии в результате соответствующей предоперационной подготовки. К плановым операциям относят радикальные операции по поводу грыжи (неущемлённой), варикозного расширения вен, желчнокаменной болезни, неосложнённой язвенной болезни желудка и многие другие.

Срочные операции

Срочные операции занимают промежуточное положение между экстренными и плановыми. По хирургическим атрибутам они ближе к плановым, так как их выполняют в дневные часы, после адекватного обследования и необходимой предоперационной подготовки, их проводят специалисты именно в данной области. То есть хирургические вмешательства выполняют в так называемом «плановом порядке». Однако, в отличие от плановых операций, откладывать такие вмешательства на значительный срок нельзя, так как это может постепенно привести больного к смерти или существенно уменьшить вероятность выздоровления.

Срочные операции обычно выполняют через 1-7 сут с момента поступления больного или постановки диагноза заболевания.

Так, нельзя надолго отложить вмешательство по поводу механической желтухи, так как она постепенно приводит к развитию необратимых изменений в организме больного. В таких случаях вмешательство обычно выполняют в течение 3-4 сут после полноценного обследования (выяснение причины нарушения оттока жёлчи, исключение вирусного гепатита и пр.).

К срочным относят операции по поводу злокачественных новообразований (обычно в течение 5-7 дней с момента поступления, после необходимого обследования). Длительное их откладывание может привести к невозможности выполнить полноценную операцию из-за прогрессирования процесса (появление метастазов, прорастание опухолью жизненно важных органов и др.).