Оценка состояния основных органов и систем организма

Лечить больного, а не болезнь - один из важнейших принципов медицины. Поэтому перед операцией никак нельзя ограничиться исследованием только повреждённой системы или больного органа. Важно знать состояние основных жизненно важных систем. При этом действия врача можно разделить на четыре этапа:

• предварительная оценка;

• стандартный минимум обследования;

• дополнительное обследование;

• определение противопоказаний к операции.

Предварительная оценка

Предварительную оценку проводят лечащий врач и анестезиолог на основании жалоб, опроса по органам и системам и данных физикального обследования пациента. При этом, кроме классических методов обследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение границ органов), можно использовать простейшие пробы на компенсаторные возможности организма, например, пробы Штанге и Генче (продолжительность максимальной задержки дыхания на вдохе и выдохе).

Стандартный минимум обследования

После предварительной оценки перед любой операцией, вне зависимости от сопутствующих заболеваний (даже при их отсутствии), необходимо провести минимальный комплекс предоперационного обследования:

• клинический анализ крови;

• биохимический анализ крови (содержание общего белка, билирубина, активность трансаминаз, концентрация креатинина, сахара);

• время свёртывания крови;

• группа крови и резус-фактор;

• общий анализ мочи;

• флюорография органов грудной клетки (давность не более 1 года);

• заключение стоматолога о санации ротовой полости;

• ЭКГ;

• осмотр терапевта;

• для женщин - осмотр гинеколога.

При получении результатов, укладывающихся в границы нормы, операция возможна. Если выявлены какие-либо отклонения, необходимо выяснить их причину и после этого решить вопрос о возможности выполнения вмешательства и степени его опасности для пациента.

Дополнительное обследование

Дополнительное обследование проводят при выявлении у пациента сопутствующих заболеваний или при отклонении от нормы результатов лабораторных исследований. Дополнительное обследование проводят для установления полного диагноза сопутствующих заболеваний, а также для контроля эффекта проводимой предоперационной подготовки. При этом можно использовать методы разной степени сложности.

Определение противопоказаний к операции

Существует классическое разделение противопоказаний на абсолютные и относительные.

К абсолютным противопоказаниям относят состояние шока (кроме геморрагического шока при продолжающемся кровотечении), а также острую стадию инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения (инсульта). Следует отметить, что в настоящее время при наличии жизненных показаний возможно выполнение операций и на фоне инфаркта миокарда или инсульта, а также при шоке после стабилизации гемодинамики. Поэтому выделение абсолютных противопоказаний в настоящее время не имеет принципиально решающего значения.

К относительным противопоказаниям относят любое сопутствующее заболевание. Однако их влияние на переносимость операции различно. Наибольшую опасность представляет наличие следующих заболеваний и состояний:

• Сердечно-сосудистая система: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, аритмии, варикозное расширение вен, тромбозы.

• Дыхательная система: курение, бронхиальная астма, хронический бронхит, эмфизема лёгких, дыхательная недостаточность.

• Почки: хронические пиелонефрит и гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, особенно с выраженным снижением клубочковой фильтрации.

• Печень: острый и хронический гепатиты, цирроз печени, печёночная недостаточность.

• Система крови: анемия, лейкозы, изменения со стороны свёртывающей системы.

• Ожирение.

• Сахарный диабет.

Наличие противопоказаний к операции не означает, что хирургический метод применять нельзя. Всё зависит от соотношения показаний и противопоказаний. При выявлении жизненных и абсолютных показаний операцию следует выполнять практически всегда, с теми или иными мерами предосторожности.

Подготовительный этап

Существует три основных вида предоперационной подготовки:

• психологическая; • общая соматическая; • специальная.

Психологическая подготовка

Операция - важнейшее событие в жизни больного. Любой человек боится операции, так как в той или иной степени осведомлён о возможности неблагоприятных исходов. В связи с этим большую роль играет психологический настрой пациента перед операцией. Лечащий врач должен доступно объяснить больному необходимость хирургического вмешательства. Врач должен «заразить» больного определённым оптимизмом, сделать пациента своим соратником в борьбе с болезнью и сложностями послеоперационного периода. Огромную роль в психологической подготовке играет морально-психологический климат в отделении.

Для проведения психологической подготовки можно использовать фармакологические средства. Особенно это касается эмоционально лабильных пациентов. Часто применяют седативные препараты, транквилизаторы, антидепрессанты.

Необходимо получить согласие больного на хирургическую операцию. Все операции врачи могут делать только с согласия пациента. При этом факт согласия фиксирует лечащий врач в истории болезни - в предоперационном эпикризе. Кроме того, в настоящее время необходимо, чтобы больной дал письменное согласие на операцию. Соответствующий бланк, оформленный по всем юридическим нормам, обычно вклеивают в историю болезни.

Выполнить операцию без согласия больного можно, если он находится без сознания или недееспособен, о чём должно быть заключение психиатра. В таких случаях имеют в виду операцию по абсолютным показаниям. Если больной отказывается от операции в том случае, когда она жизненно необходима (например, при продолжающемся кровотечении), и в результате этого отказа погибает, то юридически вины врачей в этом нет (при соответствующем оформлении отказа в истории болезни. В психологической подготовке к операции важный момент - беседа оперирующего хирурга с больным до операции. Пациент должен знать, кто его оперирует, кому он доверяет свою жизнь, убедиться в хорошем физическом и эмоциональном состоянии хирурга.

Большое значение имеют взаимоотношения хирурга с родственниками больного. Они должны носить доверительный характер, ведь именно близкие люди могут влиять на настроение пациента и, кроме того, оказывать ему чисто практическую помощь. При этом нельзя забывать, что сообщать родственникам информацию о болезни пациента в соответствии с законом можно только с согласия самого больного.

Общая соматическая подготовка

Общая соматическая подготовка базируется на данных обследования и зависит от состояния органов и систем пациента. Её задача - добиться компенсации нарушенных в результате основного и сопутствующих заболеваний функций органов и систем, а также создания резерва в их функционировании. Важный момент общей соматической подготовки - профилактика эндогенной инфекции. Для этого необходимы полное обследование для выявления очагов эндогенной инфекции и их санация в предоперационном периоде, а также антибиотикопрофилактика.

Специальная подготовка

Специальную подготовку проводят не при всех оперативных вмешательствах. Её необходимость связана с особыми свойствами органов, на которых выполняют операцию, или с особенностями изменения функций органов на фоне течения основного заболевания.

Примером специальной подготовки может служить подготовка перед операциями на толстой кишке. Специальная подготовка необходима в этом случае для уменьшения бактериальной загрязнённости кишки и заключается в бесшлаковой диете, выполнении клизм до «чистой воды» и назначении антибактериальных препаратов.

Перед операциями по поводу гнойных заболеваний лёгких (бронхоэктатическая болезнь) проводят лечение для подавления инфекции в бронхиальном дереве, иногда при этом выполняют лечебные санационные бронхоскопии.

Непосредственная подготовка больного к операции

Наступает момент, когда вопрос об операции решён, она назначена на определённое время. Существуют основные принципы, которые обязательно нужно соблюдать (рис. 2). При этом есть различия при подготовке к плановой и экстренной операциям.

Рис. 2. Схема непосредственной подготовки больного к операции

Предварительная подготовка операционного поля

Предварительная подготовка операционного поля - один из способов профилактики контактной инфекции. Перед плановой операцией необходимо осуществить полную санитарную обработку. Для этого вечером накануне операции больной должен принять душ или вымыться в ванне, надеть чистое бельё; кроме этого, проводят смену постельного белья. Утром в день операции медицинская сестра сухим способом сбривает волосяной покров в зоне предстоящей операции. Брить следует обязательно в день операции, а не раньше. Это связано с возможностью развития инфекции в области образующихся при бритье незначительных повреждений кожи (ссадин, царапин). При подготовке к экстренной операции обычно ограничиваются только бритьём волосяного покрова в зоне операции. При необходимости (обильное загрязнение, наличие сгустков крови) можно выполнить частичную санитарную обработку.

«Пустой желудок» При заполненном желудке после введения в наркоз содержимое из него может начать пассивно вытекать в пищевод, глотку и ротовую полость (регургитация), а оттуда с дыханием попасть в гортань, трахею и бронхиальное дерево (аспирация). Аспирация может вызвать асфиксию - закупорку воздухоносных путей, что без срочных мер приведёт к гибели пациента, или тяжелейшее осложнение - аспирационную пневмонию.

Для профилактики аспирации перед плановой операцией больному, объяснив причину, говорят, чтобы с утра в день операции он не ел и не пил ни капли жидкости, а накануне не очень плотно поужинал в 5-6 ч вечера. Таких простых мероприятий обычно вполне достаточно.

Сложнее ситуация при экстренной операции. Здесь времени на подготовку мало. Как же поступить? Если пациент утверждает, что последний раз он ел 6 ч назад и более, то при отсутствии некоторых заболеваний (острая кишечная непроходимость, перитонит) пищи в желудке не будет и каких-либо специальных мер предпринимать не нужно. Если же пациент принимал пищу позднее, то перед операцией необходимо промыть желудок с помощью толстого желудочного зонда.

Опорожнение кишечника

Перед плановой операцией больным нужно сделать очистительную клизму, чтобы при расслаблении мускулатуры на операционном столе не произошла непроизвольная дефекация. Кроме того, после операции функции кишечника часто нарушаются, особенно если это вмешательство на органах брюшной полости (развивается парез кишечника), и наличие содержимого в толстой кишке только усугубляет это явление.

Перед экстренными операциями делать клизму не нужно - на это нет времени.   Назначение клизм при экстренных операциях по поводу острых заболеваний органов брюшной полости нельзя, так как повышение давления внутри кишки может привести к разрыву её стенки, механическая прочность которой может быть снижена вследствие воспалительного процесса.

Опорожнение мочевого пузыря

Опорожнить мочевой пузырь следует перед любой операцией. Для этого в подавляющем большинстве случаев нужно, чтобы больной перед операцией самостоятельно помочился. Необходимость в катетеризации мочевого пузыря возникает редко, в основном при экстренных операциях. Это необходимо, если состояние больного тяжёлое, он без сознания, или при выполнении особых видов оперативных вмешательств (операции на органах малого таза).

Премедикация

Премедикация - введение лекарственных препаратов до операции. Она необходима для профилактики некоторых осложнений и создания наилучших условий для анестезии.

Премедикация перед плановой операцией включает введение седативных и снотворных препаратов на ночь накануне операции и введение наркотических анальгетиков за 30-40 мин до её начала. Перед экстренной операцией обычно вводят только наркотический анальгетик и атропин.

Подготовка операционной бригады

К операции готовится не только больной, но и другая сторона - хирург и вся хирургическая бригада. Прежде всего нужно выбрать членов оперирующей бригады, при этом, кроме высокого профессионализма и нормального физического состояния, следует помнить о слаженности в работе и психологической совместимости. Важно подготовить соответствующие технические средства: аппараты, инструменты, шовный материал. Но всё это возможно лишь при плановой операции. К экстренной операции всё должно быть готово всегда, к ней хирург готовится всю свою жизнь.

Степень риска операции

Определение степени риска предстоящей операции для жизни больного обязательно. Это необходимо для реальной оценки ситуации, определения прогноза. На степень риска анестезии и операции влияют многие факторы: возраст пациента, его физическое состояние, характер основного заболевания, наличие и вид сопутствующих заболеваний, травматичность и продолжительность операции, квалификация хирурга и анестезиолога, способ обезболивания, уровень обеспечения хирургической и анестезиологической служб.

За рубежом обычно используют классификацию американского общества анестезиологов (ASA), по ней степени риска определяют следующим образом.

Плановая операция

• I степень риска - практически здоровые пациенты.

• II степень риска - лёгкие заболевания без нарушения функций.

• III степень риска - тяжёлые заболевания с нарушением функций.

• IV степень риска - тяжёлые заболевания, в сочетании с операцией или без неё угрожающие жизни больного.

• V степень риска - можно ожидать смерти больного в течение 24 ч после операции или без неё (moribund).

Экстренная операция

• VI степень риска - больные 1-2-й категорий, оперируемые в экстренном порядке.

• VII степень риска - больные 3-5-й категорий, оперируемые в экстренном порядке.

Представленная классификация ASA удобна, но основана лишь на тяжести исходного состояния пациента.

Наиболее полной и чёткой представляется классификация степени риска операции и анестезии, рекомендованная Московским обществом анестезиологов и реаниматологов (табл. 1).

 

Таблица 1. Классификация степени риска операции и наркоза

Эта классификация имеет два преимущества. Во-первых, она оценивает, как общее состояние пациента, так и объём, характер хирургического вмешательства, а также вид анестезии. Во-вторых, она предусматривает объективную балльную систему.

Предоперационный эпикриз

Все действия врача в предоперационном периоде должны быть отражены в предоперационном эпикризе - одном из важнейших документов истории болезни.

Предоперационный эпикриз должен быть составлен таким образом, чтобы были абсолютно ясны показания и противопоказания к операции, необходимость её выполнения, адекватность предоперационной подготовки и оптимальность выбора как вида операции, так и способа обезболивания. Такой документ необходим для того, чтобы при повторном синтетическом рассмотрении результатов клинического обследования для любого врача, читающего историю болезни, да и для самого лечащего врача чётко вырисовывались показания и противопоказания к операции; сложности, возможные при её выполнении; особенности течения послеоперационного периода и другие важные моменты. Предоперационный эпикриз отражает степень готовности пациента к операции и качество проведённой предоперационной подготовки.

Предоперационный эпикриз содержит следующие разделы:

• мотивированный диагноз; • показания к операции; • противопоказания к операции; • план операции; • вид обезболивания; • степень риска операции и наркоза; • группа крови и Rh-фактор; • согласие больного на операцию;

• состав хирургической бригады.