Техника формирования коммуникативных навыков

А. П. Гольдштейна

  В технике структурной научающей психотерапии предполагается, что освоение конкретных навыков позволит решить многие проблемы.Собирается группа с общими интересами, демонстрируется модель успешного освоения навыка, предпринимается попытка повторить, дается обратная связь.

6. Моделирование поведения – технический прием, легко применимый в амбулаторных условиях, он ориентирован на проблему, его чаще называют обучением, что привлекает клиентов, избегающих слово «пациент». Он стимулирует к самостоятельному решению проблем, что очень важно для клиентов с пограничными расстройствами, в основе которых нередко лежит инфантилизм. Кроме того, многие приемы когнитивно-поведенческой психотерапии представляют конструктивные копинг-стратегии, помогая клиентам приобрести навыки адаптации в социальной среде.

Парадоксальная интенция

Суть техники состоит в том, что клиент должен намереваться сделать именно то, чего он боится или избегает. Намерение формулируется в ироничной форме. За счет этого негативные переживания ослабевают.

8. Прием «шкалирования» позволяет сделать замеры проблемы: больше или меньше, сколько процентов, градусов, на каком месте по тяжести и т. д. При ответе на подобные вопросы у клиента иногда спонтанно возникает снижение тревоги. Для тех клиентов, которые воспринимают вещи как «все или ничего», этот прием также весьма эффективен. Шкалирование чувств позволяет увеличить у клиентов дистанцию или расширить перспективу. Клиенты замеряют чувства или установки, используя десятичную (1–10) или стобалльную (1–100) систему измерения. Клиентам предлагается оценить любое стрессовое событие в жизни по этой же системе. Техника шкалирования дает возможность определить установки в их жизненном контексте. Так как клиенты нередко находятся на крайних позициях, любое движение к средней точке имеет лечебный эффект. В когнитивной психотерапии она нашла применение в комплексной работе с дисфункциональными мыслями, иррациональными установками (табл. 6). Проработка когнитивной цепочки, таким образом, снижает степень выраженности отрицательных эмоций и дает возможность поиска альтернатив. Запись дисфункциональных мыслей может осуществляться как на занятии с психотерапевтом, так и в виде домашнего задания. С помощью приемов шкалирования оценивается также эффективность разных методов социально-психологического тренинга (например, на каком месте по уверенности Вы себя поставите), путем проведения замеров в начале и в конце цикла занятий.

9. «Постановка цели». Вначале необходимо переформулировать проблему в цель. Например, «я раздражителен» – проблема, хочу быть «спокойным, контролировать себя» – цель; «я очень внушаемый» – проблема, «хочу быть критичным, иметь свою точку зрения» – цель.

Модель «целеполагания» предназначена для более точной и четкой проработки цели и последовательности шагов для ее достижения. Критериями этого могут быть следующие характеристики:

– формулирование цели только в положительных (позитивных) терминах (чего я хочу, а не чего я не хочу);

– точное знание достигнутного результата на уровне сенсорных ощущений (как я узнаю, что достиг цели? Что увижу, услышу, почувствую в этот момент?);

– ориентация на свои возможности (не ставится цель для окружающих, только для себя);

– улучшение или сохранение положительного опыта нынешнего состояния (достижение цели не должно ухудшать сегодняшнее состояние);

– обусловленность цели настоящим контекстом (в каких условиях цель желанна, а в каких — нет);

– экологическая чистота (реализация цели не должна наносить вред окружающим или самому человеку).

Кроме того, цель должна быть: возможной (достижимой) для субъекта; практичной (глобальные цели следует разбивать на конкретно выполнимые шаги); ст о ящей, то есть необходимой субъекту как таковая и в ее последствиях.

Следующие вопросы помогают идентифицировать цель.

Чего я хочу добиться? – Результат.

Как я узнаю, что достиг цели? Свидетельства достижения на сенсорном уровне (что увижу, услышу, почувствую?) – Признаки.

Когда мне это необходимо (нежелательно)? – Условия.

Чего мне недостает, чтобы достичь цели? – Средства.

Что мешало мне достичь цели раньше? – Ограничения.

Что произойдет, если я достигну (не достигну) цели? – Последствия.

Ст о ит ли цель моих усилий? – Ценность.

Кибернетическая модель ТОТЕ (от англ. Test–operate–test–exit – пробую–действую–пробую–выхожу) состоит из четырех конкретных шагов.

Первый шаг – проработка цели: необходимо ясно, четко представить себе результат во всех трех модальностях (вижу, слышу, чувствую).

Второй шаг – четко и ясно осознать свидетельства достижения, признаки того, что цель достигнута. Признаки могут быть внешними или внутренними.

Третий шаг – отслеживание движения к цели (признаки, указывающие, двигаюсь ли я к цели или сбился с пути?).

Четвертый шаг – коррекция (если сбился с пути к достижению к цели, необходимо скорректировать действия).

Техника «Шаги прогресса»

  Каждый участник рисует лестницу, под ступенями подписывают определенные периоды времени, первая ступень – «завтра», вторая ступень — «через неделю», далее – «через месяц», следующая – «через год», наконец, «через три года».

Работая с лестницей прогресса, необходимо ответить на следующие вопросы.

Как Вы узнаете завтра, что уже достигаете цели? Какой будет знак завтра, что Вы достигаете прогресса? (Этот вопрос повторяется по всем периодам, через неделю и т. д.)

Как узнают другие завтра, что Вы достигаете цели? Какой будет знак завтра для других, что Вы достигаете прогресса? (Этот вопрос также повторяется по всем периодам и т. д.)

Запланированные поощрения: как я награжу себя за то, что достиг определенного прогресса?

Когда кто-либо готов к выполнению изменений, тренер должен оказать конкретную помощь в планировании успеха, как выполнить желаемые изменения.

Четкий план действий – очень полезен для человека, выполняющего изменения:

– потому что возможные проблемы и трудности могут быть определены заранее и могут быть нейтрализованы;

– четкий план поможет обеспечить должную мотивацию, мобилизовать усилия для изменений.

Хороший план действий имеет следующие характеристики.

1. Четкость задач.

План должен быть четким – например сокращение сигарет до определенного количества или изменение привычек в еде строго определенным образом.

2. Измеримость результатов.

Результаты должны быть таковыми, чтобы их можно было проконтролировать и измерить. Это поможет осознать прогресс и значительно повысить мотивацию, обеспечив ощутимое поощрение.

3. Соглашение между людьми, которые работают над этими изменениями.

Только сам человек может заставить свой план работать. Однако есть помощники, которые могут оказывать реальную поддержку человеку в его изменениях. Важно, чтобы план самого человека направлял его к целям тем путем, который подходит его образу жизни, культуре, привычкам и устремлениям.

4. Реализм.

Человек должен чувствовать, что он запланировал реально осуществимое. Вера в то, что это возможно, – необходимая преамбула серьезной попытки достичь цели. Задачи должны быть небольшими, чтобы можно было их достичь в обозримом будущем, и одновременно достаточно большими, чтобы над ними стоило трудиться и они дали ощутимый результат.

5. Временная шкала.

Четкая шкала для подготовки к изменениям, на каждой ступени изменений отслеживание прогресса – все это необходимо и самому человеку, и специалисту, помогающему ему реально оценивать процесс и знать, происходит ли он.

11. Техника «Стоп-кран», или триада самоконтроля (применяется как средство неотложной психотерапевтической помощи), заключающаяся в остановке мысли, релаксации, скрытом подкреплении. Основана на концепции скрытого моделирования.

Клиента просят закрыть глаза и представить картину, вызывающую отрицательные эмоции, одновременно сфокусировавшись на негативной мысли. Когда появляется такая мысль, его просят дать понять психотерапевту. На этот сигнал психотерапевт произносит «Стоп!» Клиент обычно отмечает, что мысль исчезает. Затем его просят самому себе сказать «Стоп!», воображая красный сигнал светофора. После этого рекомендуется глубоко подышать и добиться релаксации. Третьим компонентом скрытого подкрепления служит представление приятной сцены, выбранной заранее из репертуара клиента. Когда клиент способен «видеть» и «чувствовать» положительные эмоции от последовательности картин, вся триада воспроизводится еще раз: 1) клиент представляе мысль, которую нужно «удалить», субвокально кричит «Стоп!», представляя красный сигнал светофора; 2) проводит релаксацию; 3) представляет приятную картину. Дома рекомендуются тренировки дважды в день.

Методы аутогенной тренировки и релаксации (например, прогрессирующая мышечная релаксация, по Джекобсону) самостоятельного значения в настоящее время не имеют и используются в основном как условие для проведения поведенческой психотерапии.

12. Методы самоконтроля. Методы самоконтроля базируются на оперантном обусловливании с использованием некоторых когнитивно-поведенческих приемов. Если психотерапевту удается использовать принципы теории научения для изменения поведения клиента, то можно полагать, что и сам пациент в состоянии это сделать. Таким образом, тренинг состоит из различных видов поведенческой модификации, планируется и проводится клиентом под руководством психотерапевта. Изменения поведения пациента возникают при условии его активного вовлечения в процесс лечения и принятия ответственности за результат. Клиент развивает новые стратегии совладания с трудностями, ранее отсутствовавшие в его поведенческом репертуаре. Методы самоконтроля помогают уменьшать страх и тревогу, контролировать агрессивное поведение, улучшать учебу, повышать уверенность в себе, и в конечном итоге – регулировать самооценку. Методы самоконтроля условно можно разделить на методы самонаблюдения, самооценки (самоописания), самоподкрепления.

Самонаблюдение предоставляет психотерапевту возможность исследовать основную линию проблемного поведения. Клиента просят написать, что произошло перед возникновением, например, скандала. Такая запись позволяет оценить, что запускает агрессивное поведение. Кроме того, само по себе самонаблюдение нередко уменьшает проблемное поведение. Самонаблюдение позволяет также клиенту научиться распознавать собственные мысли (когниции), чувства и действия в проблемных ситуациях. Самооценочный аспект тренинга способствует развитию понимания клиентом его поведения, поиску альтернативных способов решения проблемы (например, действовать уверенно, а не агрессивно), выяснить, что другие могли чувствовать по поводу его поведения, осуществлять постановку других целей. Заключительный этап тренинга самоконтроля состоит в установлении системы самоподкрепления, например, награждать себя каждый раз, когда у пациента что-то получилось хорошо.

 

 

Поведенческий тренинг

Поведенческий тренинг основывается на идеях поведенческой психотерапии; его целью является обучение приспособительным умениям, необходимым при столкновении со сложными жизненными ситуациями.

Хотя поведенческий тренинг может проводиться в индивидуальной или групповой форме, он имеет ряд общих особенностей:

1. Постановка целей. Пациент или член группы определяет, какие навыки поведения он хотел бы приобрести в результате работы. В индивидуальном поведенческом тренинге (функциональная тренировка поведения) может быть составлена иерархия целей по сложности достижения. Пока не достигнута одна цель, переходить к другой с помощью психотерапевтических приемов не следует.

2. Измерение и оценка проблем. Чаще всего проблемы отражают либо избыток чего-либо (слишком много курит, испытывает сильную тревогу), либо недостаток (мало занимается, не слушается). Задача пациента – научиться на занятиях анализировать, что предшествует проблемному поведению, как и когда оно проявляется, каковы будут его последствия. Воздействие этой поведенческой цепочки на любом этапе может привести к положительным изменениям. Членов группы нужно поощрять заниматься самонаблюдением и записывать данные о себе.

3. Психотерапевтические приемы. В зависимости от индивидуальных и групповых целей выделяются следующие методические приемы: использование ролевых игр; четкое тематическое построение занятий; объединение ролевых игр с трансактным анализом; интегративный подход с использованием техники гештальт-терапии и психодрамы. Репетиция поведения – основная методика в поведенческом тренинге, состоящая из ролевого проигрывания сложных ситуаций, которые создавали или могут создать в будущем определенные трудности для пациента. В процедуре репетиции поведения используются элементы оперантного и наблюдательного научения. В некоторых группах применяются аудио- и видеозаписи образцов желаемого поведения. Моделирование особенно полезно, когда участник группы имеет ограниченное представление, каким может быть эффективное в проблемной ситуации поведение. Другим компонентом репетиции поведения является подкрепление. Чаще это поощрение за любое улучшение. Большое значение имеет получение обратной связи от членов группы.

4. Домашняя работа. Этот способ, поощряющий перенос поведенческих изменений во внешний мир, служит «экологической проверкой» приобретенных навыков. Кроме того, дома осваиваются различные приемы релаксации и уменьшения тревоги.

Подбор пациентов в группы нередко осуществляется на основе сходных проблем и общих задач.

Тренинг уверенного поведения. Наиболее трудными областями общения и источником отрицательных эмоций у клиентов с пограничными психическими расстройствами служат ряд моментов: умение за себя постоять, публичные выступления, вступление в контакт, страх неудачи или отвержения, страх отрицательной оценки, адекватное поведение в незнакомой или неформальной обстановке, принятие ответственности за свое поведение.

Тренинг уверенного поведения разрешает эти проблемы и представляет собой сплав следующих когнитивно-поведенческих методов: дискриминационного тренинга, состоящего в обучении клиентов распознавать агрессию, уверенность и пассивное поведение (см. табл. 5); моделирования различных сложных ситуаций; положительного подкрепления уверенного поведения и реакций; десенсибилизации страха и гнева, ингибиторами которых является уверенное поведение; расширения признаков уверенного поведения в реальных жизненных обстоятельствах; знания собственных прав и прав другого.

Выбор клиентов на тренинг уверенного поведения учитывает специфические ситуации, где оно затруднено; особые обстоятельства, препятствующие уверенному поведению; ситуационные, а не общие проблемы неуверенности; мотивацию к изменениям; согласие на работу в группе и желание самораскрытия; реальные ожидания и постановку конкретных целей. Прежний негативный опыт работы в группе требует больше времени для предварительной подготовки. Примерная программа такого тренинга состоит из 6–9 занятий, проводимых 1–2 раза в неделю по 1,5 ч.

Считается необходимым поиск альтернатив для агрессивного и пассивного поведения: спрашивать разрешения, делиться с другими, помогать другим, вести переговоры, развивать самоконтроль, отстаивать свои права, отказывать; обучать различным способам реакции на шутки, умению выйти из конфликта и т. д.

Приобретение уверенности взамен агрессивного и неуверенного поведения, которое желательно увидеть у клиентов (положительная динамика), доступно наблюдению. В процессе тренинга ведущий занятия добивается, чтобы проблемное поведение встречалось реже, а «поведение-мишень», ради которого клиент пришел на занятия, увеличилось. Этому способствует применение приемов шкалирования, пространственной и графической социометрии, анализ самоотчетов участников группы.

На последнем занятии рекомендуется делать повторные замеры показателей, способных отразить изменения, а также опрашивать клиентов, что удалось им приобрести в результате тренинга, а что не удалось достигнуть. Сигнал к продолжению психотерапевтической работы давали те клиенты, которые не выполнили своих задач. Тогда тренинг уверенности в себе служит лишь этапом комплексной психотерапевтической программы.

 

Вопросы для повторения:

1. Каковы основные принципы поведенческой психотерапии?

2. В чем суть метода систематической десенсибилизации Вольпе?

3. Каким образом используется имплозивный метод?

4. На каких принципах базируются техники поведенческой психотерапии?

5. В чем отличие поведенческой психотерапии от других методов?

 

Литература:

1.  Бурлачук Л.Ф., А.С. Кочарян Психотерапия [текст]/Л.Ф. Бурлачук, А.С. Кочарян. - С-Пб. – Питер. - 2003.

2. Гринсон Р.Р. Практика и техника психоанализа [текст]/Р.Р. Гринсон. – Новочеркасск. – Сагуна. - 1994.

3.  Карвасарский Б.Д. Психотерапия: учебник для студентов мед. вузов [текст]/Б.Д. Карвасарский. - С-Пб. – Питер. - 1999.

4. Макаров В.В. Избранные лекции по психотерапии [текст] / В.В. Макаров. - М. - Академ. Проект. - 1999.

5. Макаров В.В. Практика и техника психоанализа [текст]/В.В. Макаров. – Новочеркасск. – Сагуна. - 1994.

6. Психотерапевтическая энциклопедия [текст]/Под ред. Б.Д. Карвасарского. - С-Пб. – Питер. - 1998.

7. Сандлер Дж. Пациент и психоаналитик [текст]/Дж. Сандлер, К. Дэр. - М. – Смысл. - 1995.

 

 

 6. Когнитивная психотерапия