Функциональные пробы гербста. Границы протезного ложа. Методика припасовки жестких индивидуальных ложек с использованием проб гербста.

Припасовку индивидуальной ложки проводят с помощью проб Гербста (ложку фиксируют на альвеолярной части челюсти):

• 1-я проба: широкое открывание рта. Пациента просят медленно, но широко открыть рот. При этом напрягаются крылочелюстные складки, щечные мышцы, а также мышцы нижней губы. Следовательно, ложка может приподниматься в задних отделах, тогда ее следует укоротить с щечной стороны, на протяжении от середины задней поверхности нижнечелюстного бугорка до второго премоляра. Ложка может приподниматься вверх кпереди, тогда ее укорачивают в участке между клыками.

• 2-я проба: глотание. При глотании напрягается верхний сжиматель глотки, и если ложка сбрасывается, ее край укорачивают с язычной стороны, от середины заднего края нижнечелюстного бугорка до первого моляра. Основываясь на данных Шаракашвили (1969) о том, что волокна верхнего сжимателя глотки никогда не прикрепляются медиальнее нижнечелюстного бугорка, рекомендуется ограничить зону сошлифовывания края индивидуальной ложки при данной пробе только протяженностью нижнечелюстного бугорка, т.е. до второго моляра.

• 3-я проба: пациента просят провести языком по красной кайме верхней и нижней губы (облизывание губ). При этом напрягается челюстно-подъязычная мышца на стороне, противоположной положению языка. Если ложка поднимается, ее укорачивают с язычной стороны на уровне моляра вдоль подъязычной линии. Не следует укорачивать ложку так, чтобы ее край оказался выше внутренней косой линии. Это приводит к полному нарушению клапанной зоны. Если ложка укорочена до предельно допустимой границы, но все-таки продолжает смещаться, сошлифовы-вание следует прекратить (объяснение в следующей пробе).

• 4-я проба: пациента просят дотронуться кончиком языка до щеки при полузакрытом рте. При этом поднимаются мягкие ткани дна полости рта в области премоляров. В случае когда язык широк и прилежит к середине альвеолярной части, эта и предыдущие пробы не получаются или могут быть проведены только в ограниченных пределах.

• 5-я проба: пациента просят вытянуть язык к направлению кончика носа. При этом напрягается уздечка языка. Если ложка смещается, область контакта с уздечкой укорачивается с язычной стороны на протяжении передних зубов.

• 6-я проба: выпячивание губ вперед трубочкой (звук «у»). Напрягаются мимические мышцы нижней губы. Если ложка все-таки поднимается, то нужно еще раз сошлифовать ее вестибулярный край в области между клыками.

Зоны коррекции индивидуальной ложки для нижней челюсти показаны на рис. 4-7.

Припасовка индивидуальной ложки на верхней челюсти на основе функциональных проб:

• 1-я проба: на задний край сухой индивидуальной ложки, включая и верх
нечелюстные бугры, наносят след маркера, после чего ложку накладывают
на челюсть, прижимают и тут же выводят из полости рта. На слизистой
оболочке нёба остается след от маркера, позволяющий уточнить длину
ложки по линии А.

 

 

• 2-я проба: пациента просят широко открыть рот. При этом напрягаются крылочелюстная складка и щечная мышца. Если ложка сбрасывается, ее укорачивают в области моляра и дистальной поверхности верхнечелюстных бугров.

• 3-я проба: вытягивание губ трубочкой (звук «у»). Напрягаются мимические мышцы верхней губы. При сбрасывании ложку укорачивают на протяжении между клыками.

• 4-я проба: втягивание щек в полость рта. При этих движениях натягиваются боковые щечные складки в области премоляров. При сбрасывании края ложки сошлифовывают в этом участке до устойчивого положения на челюсти. Если для уздечки верхней губы не сделана достаточная вырезка на ложке, то она будет сбрасываться при любой пробе. Зоны коррекции индивидуальной ложки для верхней челюсти показаны на рис. 4-8.

92. Методы фиксации съемных протезов при полном отсутствии зубов. Определение "фиксация" и "стабилизация" протеза. Особенности фиксации протезов на беззубых челюстях.

Фиксация – способность протеза противостоять силам, сбрасывающим его в вертикальном направлении от протезного ложа, а также силам, направленным к протезному ложу, косо и горизонтально.

Нередко сила ретенции протеза, достаточная для удержания его на беззубой челюсти в покое и даже при значительной вертикально направленной смещающей силе, не может обеспечить его стабилизацию во время жевания и других функций, Протез в этом случае не пижимается к челюсти под действием динамических нагрузок, а смещается с протезного ложа. Для полноценного функционирования полных протезов необходимо использовать весь комплекс мероприятий, направленных на обеспечение их хорошей ретенции и стабилизации на беззубых челюстях, т.е.фиксации.

Предложено много методов фиксации протезов на беззубых челюстях, в основе которых заложены различные принципы. Все методы фиксации про-тезов на беззубых челюстях опираются на физические законы и отличаются друг от друга: 1) различием конструктивных особенностей фиксирующих приспособлений и протезов вообще, 2) различием физических свойств тканей протезного ложа – твёрдые, мягкие, подвижные, неподвижные, податливые и т.д.

В комплекс мероприятий, обеспечивающих способность протеза проти-востоять силам, сбрасывающим его в вертикальном направлении, можно включить анатомическую ретенцию, адгезию и функциональную присасыва-емость. Однако этого бывает недостаточно для обеспечения способности протеза противостоять действию динамических сил, направленных на него косо и горизонтально, т.е. стабилизации.

Для решения проблемы стабилизации протезов немаловажное значение имеет рациональное конструирование искусственных зубных рядов и моде-лирование базисов протезов. Были разработаны практические приёмы, нап-равленные на то, чтобы обеспечить устойчивость протезов таким конструи-рованием искусственных зубных рядов, при котором результирующая сила жевательного давления была направлена в предела протезного ложа, перпен-дикулярно к нему. Это будет способствовать устойчивости протезов, предот-вращать смещение и скольжение их по слизистой оболочке, и, в конечном счёте, потерю ими фиксации. Направление результирующей силы жевательного давления зависит от формы, положения и артикуляции искусственных зубов.

Важное значение для стабилизации протезов, а следовательно их фикса-ции, особенно на нижней челюсти, имеет динамическое мышечное равнове-сие вокруг них, т.е. равновесие между давлением на протез с одной стороны языка, а с другой – губ и щёк. Стабилизация протезов в какой-то степени за-висит и от силы трения между ними и поверхностью протезного ложа, но это очень малая величина.

Силы, которые действуют на протез, можно разделить на две группы противоположного действия: 1) первая группа – силы, удерживающие протез при действии на него вертикальных, косых и горизонтальных нагрузок,

2) вторая – силы его смещаюшие. Если удерживающие силы превышают силы, смещающие протез, то он находится при ретенции в устойчивом (ста-бильном) состоянии, т.е. обладает хорошей фиксацией.

В настоящее время широко известна классификация методов фиксации полных протезов, предложенная болгарским профессором Бояновым. Он все способы фиксации разделил на механические, биомеханические, физические и биофизические. Некоторые авторы выделяют отдельно ещё хирургические методы фиксации полных протезов.

I) Механические методы фиксации полных протезов являются наиболее старыми. Ещё в ХVIII веке Фошар предложил применять для этой цели отталкивающие пружины в виде изогнутых золотых пластинок по одной с каждой из сторон протезов. В дальнейшем их заменили на спиральные пружины и этот метод получил широкое распространение. Однако, фиксация протезов при помощи пружин была неэффективной. Пружины, к тому же, травмировали слизистую оболочку щёк и ухудшали гигиену полости рта, задерживая на себе остатки пищи. При пользовании протезами с пружинами больные постоянно испытывают напряжение жевательной мускулатуры. Постоянное давление базисов протезов на челюсти вызывает ускорение процессов атрофии костной ткани. Поэтому в настоящее время этот метод фиксации протезов применяется только у больных, имеющих обширные дефекты челюстей вследствие операций и травм. Как правило, применяются спиральные пружины, помещённые в эластичные нейлоновые трубки.

II) Среди биомеханических методов фиксации на первом месте стоит анатомическая ретенция, в которой используют естественные образования, расположенные на протезном ложе или по его границам, препятствующие смещениям протезов во время жевания, глотания и речи. Высокий свод нёба, хорошо выраженные альвеолярные отростки верхней и альвеолярные части нижней челюстей препятствуют трансверзальным смещениям протезов. Хорошо выраженные бугры верхней челюсти совместно с передним отделом альвеолярного гребня препятствуют смещению протеза в сагиттальном направлении.

Щёчно-десневой карман за бугром верхней челюсти должен заполняться утолщённым краем протеза. При открывании рта щека прижимает протез к альвеолярному отростку. При значительно выраженном поднутрении нави-сающего ската альвеолярного отростка верхней челюсти и шишковидной форме альвеолярного гребня для удержания протеза используют десневые кламмеры и пелоты на пружинах. Кемени предлагал применять подобные пелоты в безмышечном пространстве ретроальвеолярной области.

Миллер предлагал использовать в области моляров на нижнем протезе проволочные дуги, на которые укладывался бы язык и способствовал удержанию протеза. В области sulcus alveololingualis на поверхности базиса протеза, обращённой к языку, создаётся желобоватая выемка, располагаясь в которой язык способствует удержанию протеза. Также рекомендуется делать вогнутой наружную поверхность нижнего протеза в области моляров. Щёчная мышца, прижимаясь в этом жёлобе к поверхности протеза, способствует его фиксации.

Некоторые авторы предлагают, для улучшения фиксации протезов на нижней челюсти, использовать лунку только что удалённого зуба или корня. Для этой цели в базисе протеза изготавливался штифт по форме корня, который и вводился в лунку. Больные пользуются такими протезами 1-2 месяца – время необходимое для привыкания к ним, а затем штифт срезается.

Предпринимались попытки улучшить фиксацию полных протезов за счёт оперативного создания в челюстях тоннелей, мягкотканых карманов в позадимолярной области, костных ниш в ветви или наружном крае нижней челюсти, кожно-слизистых карманов на верхней челюсти.

К биомеханическим способам фиксации относят пластику резко атрофированных бугров верхней челюсти и гребня альвеолярной части нижней: под надкостницу вводятся пласмассы, собственный или трупный хрящ, измельчённая костная щебёнка, деминерализованный дентин, изготовленный из корней удалённых зубов, гребешок подвздошной кости, реберные трансплантаты, гидроксилапатит.

В последние годы для улучшения фиксации полных протезов стали широко применять различные конструкции поднадкостничных и внутрикостных имплантатов.

III) Из наиболее давно известных физических методов фиксации полных протезов следует указать на использование 1) разности между окружающим атмосферным давлением и давлением под базисом протеза. Для этой цели в поверхности базиса протеза. обращённой к слизистой оболочке твёрдого нёба, создавали камеру или перекрещивающиеся бороздки. При наложении под давлением протеза слизистая оболочка частично заполняет пространство камеры или бороздок, вытесняя из них воздух. При прекращении давления на протез слизистая оболочка, за счёт своей упругости, оттесняет его и, при условии сохранения плотного контакта слизистой с краями камеры или бороздок, внутри их создаётся разрежённое пространство. Благодаря более высокому окружающему атмосферному давлению протез прижимается к протезному ложу. У этого метода есть недостаток: под действием вакуума слизистая оболочка по границам камеры и бороздок гипертрофируется, заполняет ретенционные углубления и фиксация протеза ухудшается.

Долгое время, для улучшения фиксации верхних протезов, использовали всевозможные присоски, действие которых также основано на принципе соз-дания вакуума на ограниченной поверхности протезного ложа. В конструк-цию присосок всегда входила резина, которая со временем набухала, дефор-мировалась, травмировала слизистую оболочку, вызывала её изъязвление. Описаны случаи даже прободения твёрдого нёба. Присоски в отличие от ка-мер препятствовали плотному прилеганию протеза к протезному ложу, вследствие чего он легко смещался при боковых и вертикальных нагрузках, под него набивалась пища. Для увеличения присасывающей поверхности протеза его покрывали замшей или мягким каучуком, что в свою очередь позволяло получить по периферии замыкающий клапан.

2) Для улучшения фиксации полных протезов применяют магниты. Из-вестны три способа их применения:

а) магниты помещают в боковых отделах базисов протезов или в жевательных зубах так, чтобы при смыкании челюстей совпадали между собой их одноимённые полюса. Сила отталкивающего действия магнитов на-поминает действие отталкивающих пружин. Однако при боковом смещении челюстей действие магнитов ослабевает или прекращается вовсе. Кроме того, магниты утяжеляют верхние протезы, что неблагоприятно сказывается на их фиксации.

б) при втором методе под надкостницу вводят имплантат из нержавеющей стали, обладающей ферромагнитными свойствами, а в протез – магнит из самарий-кобальта.

в) при третьем методе в альвеолярную часть нижней челюсти вводятся имплантаты из титана – немагнитного материала, наиболее индифферентного для костной ткани. В них укрепляются сферические головки из стали, обла-дающей ферромагнитными свойствами. После этого изготавливается протез с укреплёнными в нём магнитами? Наддесневая часть имплантата, выполняя функцию матрицы, одновременно служит и опорой протезу, и является маг-нитным узлом.

IV) Биофизические методы. Здесь используют физические законы и анатомические особенности строения беззубых челюстей. Суть метода заключается в том, что при оформлении границ протезов строго учитывается функциональное состояние подвижных и податливых тканей полости рта. В основе метода лежат такие физические явления, как адгезия, смачиваемость и функциональная присасываемость.

а) Адгезия. В физике существуют два понятия «адгезия» и «когезия». Под адгезией понимается прилипание друг к другу разнородных веществ за счёт межмолекулярного взаимодействия. Например, протез – слизистая оболочка, слизистая оболочка – слюна и т.д. Когезия проявляется при взаимодействии однородных молекул, например,между молекулами слюны.

Эти два явления характеризуются силой межмолекулярного взаимодействия. Для обеспечения адгезии поверхность протеза, обращённая к слизистой оболочке, должна точно отображать её микрорельеф. В этом случае, при на-личии между конгруентными поверхностями протеза и слизистой оболочки слюны, возникают достаточно выраженные силы межмолекулярного сцепле-ния, способствующие удержанию протеза. Сила адгезии тем выше, чем тоньше слой слюны и выше её вязкость. В настоящее время для увеличения влажности слизистой оболочки, повышения вязкости слюны выпускается много веществ в виде порошков, паст, гелей и т.д.

б) Явление смачиваемости является существенным фактором для адгезии. Смачиваемость проявляется в том случае, если сила межмолекулярного взаимодействия внутри адгезива (когезия) будет меньше, чем сила межмолекулярного взаимодействия между адгезивом и склеивае-мыми поверхностями. В условиях смачиваемости прослойка адгезива между склеиваемыми поверхностями на своих краях образует вогнутый мениск, при отсутствии смачиваемости – выпуклый. Поверхность мениска находится в напряжённом состоянии за счёт её стремления распрямиться. При этом силы поверхностного натяжения направлены к поверхности: при вогнутом менис-ке – кнаружи, а при выпуклом – внутрь. Слюна смачивает как поверхность протеза, так и слизистую оболочку, образуя прослойку, имеющую на своих концах вогнутый мениск. Стремясь расправиться кнаружи, мениск действует подобно отсасывающему насосу, прижимая протез к слизистой оболочке протезного ложа.

в) Функциональная присасываемость протеза.

В связи с тем, что явление присасываемости протезов на беззубых че-люстях, создаваемое на ограниченной поверхности за счёт камер и присосок, не обеспечивало хорошей фиксации протеза и имело отрицательное воздей-ствие на подлежащие ткани, от них со временем отказались. Однако был порочен не сам метод создания разрежённого пространства под протезом, а способы, при помощи которых его реализовывали. Изучение анатомии беззу-бых челюстей, покрывающих и окружающих их мягких тканей, навело на мысль о создании разрежения не на ограниченном пространстве, а под всем протезом. Для этого необходимо, чтобы по краю всего протеза образовывался замыкающий клапан. При этом, как бы идеально не был изготовлен протез, во время жевательных движений он будет несколько смещаться. Если при этом краевой замыкающий клапан не будет нарушаться, то при любых смещениях протеза, под ним всегда будет сохраняться разрежение, способствующее фиксации протеза. В клинике этого добиваются путём получения высококачественных оттисков, точным определением границ протезов.