Определение понятия лихорадка и механизмы регуляции температуры тела

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ ЛИХОРАДКЕ

 Лихорадка может выступать в качестве диагностического критерия в связи с особенностями ее течения при различных заболеваниях. Основными субъективных ощущениями лихорадки являются озноб, головная боль, анорексия, сонливость, жажда, олигурия. В отличие от взрослых эти симптомы у детей  выражены слабо или отсутствуют. Так, озноб в детском возрасте наблюдается в основном у пациентов с гриппом, пневмококковой пневмонией и  бактериемией.

ТИПЫ ЛИХОРАДКИ

    Различают субфебрильную (< 38°С) температуру, фебрильную (39-40,9°С) температуру и гиперпирексию (≥ 41°С).

Характер температурной кривой может помочь в распознавании этиологии патологического процесса и не потерял диагностического значения в сочетании с другими современными методами диагностики (в том числе экспресс-диагностики). Особые типы лихорадки характерны для многих болезней, являются частью их клинической манифестации и могут способствовать диагностическому поиску.

Различают следующие типы лихорадки:

Длительная постоянная лихорадка:  стойкое повышение температуры тела с колебаниями не более 0,4°С в течение суток (рис. а).

Ремиттирующая лихорадка  – самый частый тип у детей: характеризуется ежедневными размахами температуры, минимум которой не достигает нормального уровня (рис.б).

• Интермиттирующая лихорадка: ежедневные размахи температуры со снижением до нормальных цифр (обычно утром) и пиком в вечерние часы.

Гектическая лихорадка («септическая») характеризуется максимальными размахами температуры, которая может падать до нормы (что часто сопровождается потом) и повышается вновь через несколько часов (рис. г).

Волнообразная лихорадка: постепенное повышение температуры до высоких цифр в течение нескольких дней со столь же постепенным снижением (рис. ∂).

Возвратная лихорадка характеризуется повышением температуры тела до фебрильной, которая сменяется периодами нормальной температурой и повторным ее повышением через разные промежутки времени в ходе одного заболевания. Так, при 3-дневной малярии (возбудитель Plasmodium vivax) температура повышается каждые 48 часов, при 4-дневной (Plasmodium malariae) – каждые 72 часа (рис. е).

Двухфазная лихорадка - когда одно и тоже заболевание сопровождается 2 раздельными периодами лихорадки, развивающимися на протяжении 1 недели и более. Двухфазная лихорадка также наблюдается при лептоспирозе, лихорадке денге, желтой лихорадке, колорадской клещевой лихорадке, содоку и африканских геморрагических лихорадках (Марбург, Эбола, Ласа).

Периодическая лихорадка, повторяющаяся через регулярные интервалы (например, при

 

циклической нейтропении, синдроме PFAPA). Повторные повышения температуры могут возникать без четкой периодичности, как при ирландской лихорадке и синдроме гиперпродукции IgD). Рецидивы

могут отмечаться через определенные промежутки времени (через 3-4 недели при синдроме Маршалла, через недели или месяцы – при семейной средиземноморской лихорадке и т.д.) (рис. в).        

            КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ЛИХОРАДКИ   

Оценка тяжести состояния ребенка с лихорадкой является важной задачей лечащего врача, ибо позволяет выбрать правильную лечебную тактику, в частности, решить вопрос необходимости антибактериальной терапии. Практика свидетельствует, что более чем у 90% пациентов лихорадка обусловлена вирусной инфекцией и 20% из них неоправданно получали антибиотики.

Температурная реакция у 70-80% остро заболевших детей сопровождается симптомами, позволяющими у постели больного оценить тяжесть и поставить предварительный диагноз.

В педиатрической практике используется Йельская шка­ ла наблюдений, позволяющая врачу обна­ружить серьезные заболевания у детей в возрасте до 3 лет с лихорадкой.

ФЕБРИЛЬНЫЕ СУДОРОГИ

ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА

    Длительная лихорадка (длительность составляет 2-3 недели), которая не сопровождается достаточным для ее расшифровки набором признаков и симптомов, носит название «лихорадка неясного генеза». Определение причины длительной лихорадки как правило требует продолжительного наблюдения и обследования пациента, включает широкий спектр инструментальных и лабораторных обследований, нередко повторных. Измерять температуру следует во всех традиционных зонах (аксиллярная температура, ректальная, оральная, тимпанальная), а также повторно в течении суток..

Диагностический поиск рекомендуется проводить «от простого к сложному», начинать с исключения длительно текущей вирусной или локализованной бактериальной инфекции, на долю которых приходится более половины случаев лихорадки неясного генеза.   

Заболевания, дифференциальный диагноз с которыми  следует проводить в первую очередь, следующие: патология ЛОР органов, инфекция мочевой системы, туберкулез, малярия (рекомендовано обследование вне зависимости от региона проживания), эндокардит, синдром Кавасаки, поражения печени (абсцесс, гранулематоз при болезни кошачьей царапины), остеомиелит, системные болезни соединительной ткани  (ювенильный ревматоидный артрит, системная красная волчанка), лейкоз, онкологические заболевания (опухоли мозга), экзотические инфекции (при выезде за границу),зоонозы (проживание в сельской местности, контакт с животными), непирогенная гипертермия при неврологической патологии, ВИЧ-инфекция, первичные и вторичные иммунодефициты, в том числе связанные с фармакотерапией.                                                                                                             

    Единой схемы обследования больных с длительной лихорадкой нет в связи с причинным разнообразием, однако, проблема существует. В 2006 году на основе метаанализа Gaeta G.B. и соавторы предложили несколько уровней диагностического поиска, предполагающих его расширение с использованием более сложных и современных методов.

РЕКОМЕНДАЦИИ РОДИТЕЛЯМ

Лихорадка относится к тем клиническим проявлениям болезни, которые вызывают повышенную настороженность родителей маленького пациента в отношении возможных серьезных осложнений. Эти опасения приводят к нерациональному использованию жаропонижающих средств, преследуя цель скорейшей нормализации температуры. Родителям необходимо разъяснить   биологическое значение лихорадки, механизмы ее регуляции и основные правила назначения жаропонижающих препаратов. Эффективно бороться с пирофобиями возможно только с помощью достоверной информации о существующих детских лекарственных формах, показаниях к их назначению, возрастных дозировках.    

Базисная информация для родителей непременно должна включать следующие положения:

• лихорадка возникает в результате процесса терморегуляции организма как адаптивная реакция;  следует придерживаться современных рекомендаций, определяющих показания для назначения антипиретиков;

•  лихорадящий ребенок нуждается в адекватном поступлении жидкости, обезвоживание может быть опасно;

•  улучшение состояния больного наступает при снижении температуры  на 0,5-1,0°С; дальнейшее активное снижение температуры не показано;

•  из всех антипиретиков как наиболее безопасные предпочтительны парацетамол и ибупрофен в возрастных дозировках;            комбинированные препараты не рекомендуются;

* ошибочными  следует считать такие действия родителей, как                             применение жаропонижающих «курсом» для предупреждения нового подъема температуры у ребенка, длительное самостоятельное»лечение» антипиретиками при неустановленном диагнозе и без врачебного осмотра, а также сочетанное применение жаропонижающих и антибиотиков;

• лечение «бледной» лихорадки предполагает расширение медикаментозного воздействия помимо назначения жаропонижающих средств; пациент нуждается в неотложном осмотре врача.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ ЛИХОРАДКА И МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

Современное представление о лихорадке содержится в ее определении: лихорадка – это повышение температуры тела, которое сопровождает большинство инфекционных и некоторые неинфекционные (травмы, воспалительные, аутоиммунные и онкологические) заболевания и характеризуется с патофизиологической точки зрения  повышением уровня терморегуляции в гипоталамусе под влиянием интерлейкина 1 (IL 1ß). Клиницисты под лихорадкой понимают повышение температуры тела более чем на 1°С по сравнению со средней нормальной температурой в данной точке ее измерения. Лихорадка – не синоним любого повышения температуры тела. Например, при перегревании или некоторых метаболических расстройствах повышение температуры не связано с терморегуляторными процессами и обозначается как гипертермия.

Особенностью нормальной терморегуляции являются суточные колебания температуры в пределах 0,5-1,0 с повышением в вечерние часы (17-19 часов) до 37,5. У детей эти колебания выражены в большей степени, чем у взрослых. При лихорадке суточные колебания также заметнее. Нормальные показания температуры, измеренной в разных частях тела отличаются: в аксиллярной области нормальные значения температуры тела составляют 36,-37,5°С, максимальная ректальная температура достигает в среднем 37,6°С,- 37,8 С (выше аксиллярной на 0,5-0,6 С)

 Критерии лихорадки:

*ректальная температура ≥38,0°С,

*оральная температура ≥37,6°С,

*температура в подмышечной впадине ≥37,4°С,

 *тимпанальная (измеренная ушным термометром) температура ≥37,6°С.

      Механизм регуляции температуры связан с изменениями в работе термочувствительных нейронов, которые находятся в передней области гипоталамуса (центр терморегуляции) и реагируют на изменение температуры крови, а также на импульсы, поступающие от холодовых и тепловых рецепторов кожи и мышц. Терморегуляция включает следующие процессы: изменяется кровоток в сосудах кожи (уменьшение перфузии ощущается как озноб), усиливается или снижается потоотделение, происходит коррекция объема внеклеточной жидкости через секрецию антидиуретического гормон, регулируется скорость сгорания глюкозы в печени и бурого жира (у новорожденных). Поведенческие особенности включают повышение, либо снижение мышечной активности, стремление больного создать более теплое или прохладное окружение. Достижение равновесия между процессами теплопродукции и теплоотдачи является конечным результатом всех физиологических процессов, ответственных за терморегуляцию.

    Центр терморегуляции при лихорадке устанавливается на поддержание более высокой, чем в норме, температуры. При этом, установочная точка (set point) в переднем гипоталамусе как бы переводится на более высокий уровень и нормальная температура тела определяется как пониженная.

       Перестройка центра терморегуляции обусловлена действием эндогенных пирогенов, синтез которых усиливается под влиянием инфекционных агентов, либо продуктов воспаления и цитолиза. Медикаментозные препараты, относящиеся к антипиретикам, способны ингибировать продукцию цитокинов и, таким образом, переводить установочную точку (set point) на более низкий уровень. Пирогены (цитокины) стимулируют продукцию простагландина E2, с действием

которого связывают миалгии и артралгии у больного с лихорадкой. Цитокины (IL 1) также ответственны за состояние сонливости у больного,стимулируют лейкоцитоз и синтез белков острой фазы воспаления.     

      Эндогенные пирогены: цитокины (IL 1β, IL 6), фактор некроза опухоли ɑ (Tumor Necrosis Factor, TNF ɑ), интерфероны ɑ, ß, γ (Interferon, INF ɑ, β, γ), цилиарный нейротропный фактор.      

       Интерфероны,синтез которых усиливается, прежде всего INFγ, TNFɑ, повышают бактерицидность полинуклеаров и реакцию лимфоцитов на митоген.  Благоприятное влияние лихорадки на течение инфекционного процесса связано с подавлением способности микроорганизмов к размножению и стимуляции иммунного ответа Th-1-типа, что необходимо

 для адекватной продукции иммуноглобулина G-антител и клеток памяти. Последнее особенно важно для грудных детей, поскольку происходит переключение иммунного ответа с типа T-хелперов - 2, преобладающего при рождении, на более совершенный тип T-хелперов - 1.

При лихорадке развивается ряд метаболических сдвигов. Азотистый баланс вскоре после повышения температуры тела становится отрицательным, снижается синтез альбумина в печени, так что потери белков могут достигать 10 г/сутки.

Повышение температуры на каждый 1,0°С сопровождается увеличением расхода энергии и потерь воды с потом и дыханием на 10%, повышением потребления кислорода на 10-12%, учащением пульса на 10 в минуту и частоты дыхания на 2-3 в минуту.  

Повышается высвобождение аминокислот в мышцах, образование глюкозы, уровень С-реактивного белка (СРБ), гаптоглобина, церулоплазмина, фибриногена, триглицеридов. Как правило,,усиливается секреция адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола, гормона роста; особо следует отметить частое при тяжелых бактериальных инфекциях усиление секреции аргинин-вазопрессина (антидиуретического гормона), являющегося эндогенным антипиретиком. Под его влиянием снижается диурез («экономия» воды), что чревато развитием гипонатриемии. В то время как концентрация железа и цинка быстро снижается, лишая патогенные микроорганизмы важных нутриентов, концентрация меди повышается. Все биологические эффекты лихорадки не вызывают дискомфорта у ребенка с неотягощенным преморбидным фоном, но у детей с  поражением центральной нервной системы, патологией сердца и легких могут привести к серьезным осложнениям (отек головного мозга, судороги, аритмии).