Факторы, способствующие отморожению.

Холод, как правило, вызывает отморожения при длительном воздействии, продолжающемся много минут, часов, а иногда и суток. И только очень низкие температуры (ниже -40 - - 50 градусов С), редко встречающиеся в условиях повседневной жизни, ведут к развитию отморожения в течении нескольких минут. Отморожением чаще всего поражаются открытые части тела (лицо, кисти рук и стопы). Развитие отморожений способствуют:

- повышенная влажность воздуха;

- ветер;

- местные и общие расстройства кровообращения в силу различных причин;

- истощение, утомление организма;

- сдавливание сосудов (тесная обувь, одежда);

- заболевания (авитаминоз, анемия и др.)

 

В зависимости от этиологического фактора различают следующие основные виды отморожений, отличающихся по клинической и морфологической картине:

Острое воздействие холода: может быть местным и общим (замерзание).

- Отморожение от воздействия сухого мороза;

- Отморожение, возникающее при температуре выше нуля;

- Контактные отморожения, возникающие при субкритической температуре;

- Замерзание

Хроническое воздействие низких температур:

- Синдром ознобления

- "Траншейная стопа"

 

В большинстве случаев отморожению сухим морозом подвергаются периферические части тела (лицо, стопы, уши, нос и т.д.). Первое место по частоте отморожений занимает 1 палец стопы, на втором месте находятся пальцы кисти. От воздействия низких отрицательных температур при сухом морозе страдают преимущественно открытые или периферические участки тела. Непосредственно повреждается клеточная протоплазма с последующим некрозом или дегенерацией тканей.

Отморожение при плюсовой температуре возможны только при наличии факторов, способствующих отморожению В первую очередь это высокая влажность (промокания), сильны ветер, тесная одежда или обувь

Контактные отморожения возникают при непосредственном соприкосновении обнаженных участков тела (чаще рук) с резко охлажденными металлическими предметами. Такие отморожения чаще наблюдаются в военное время у танкистов, ракетчиков, летчиков и др.

Ознобление - особая форма отморожения, поражение кожи при длительном повторном воздействии холода и сырости. Характеризуется появлением на коже носа, щёк, кистей рук, ушных раковин, реже стоп, голеней или ягодиц ограниченных или распространённых участков красно-синюшного цвета, припухших, уплотнённых, холодных на ощупь, болезненных при надавливании. Ознобление обычно сопровождается чувством зуда, жжения, а при быстром согревании — боли. Различают острые и хронические (рецидивирующие) формы ознобления. Возникновение ознобления зависит от индивидуальных особенностей организма, возраста, сезона (чаще наблюдается у ослабленных людей, детей, подростков, стариков в весенне-осенний период; появлению Озноблению способствуют анемия, неправильное питание, витаминная недостаточность, нервные расстройства, хронические инфекции и интоксикации. Лечение: тёплые ванночки, массаж, растирание камфарным спиртом, смазывание настойкой йода, ультрафиолетовое облучение; при трещинах и изъязвлениях — ванночки с перманганатом калия и мазевые повязки. Профилактика: защита от холода и сырости участков тела, подверженных озноблению, общеукрепляющие средства (полноценное питание, витамины, препараты кальция, железа).

"Траншейная стопа" - особая форма отморожения нижних конечностей, возникающая при длительном непрерывном охлаждении и влажности ног при умеренной (выше нуля) внешней температуре (например, у рыбаков на севере, ношение мокрой обуви в окопах во время военных действий — отсюда и название траншейная стопа).

Однако при траншейной стопе, в отличие от обычного отморожения, признаки поражения ног развиваются исподволь на фоне продолжающегося охлаждения. Если до появления первых признаков поражения ноги удается обсушить и согреть, а затем они снова намокают, то картина траншейной стопы может развиться сразу и бурно. Различают четыре стадии поражения. Первая — через 12—15 дней (иногда через 3—4) пребывания на холоде в мокрой обуви появляются боли, нарушения чувствительности, мышечная слабость, особенно в пальцах стоп. Вторая — сопровождается отеками, покраснением кожи. Первая и вторая стадии обратимы (легкие формы траншейной стопы). При третьей стадии сначала образуются пузыри на пальцах и подошвенной поверхности стоп, а потом язвы. Четвертая стадия траншейной стопы — омертвение глубоких тканей, которое часто переходит во влажную гангрену или осложняется анаэробной инфекцией.

Лечение поражений первой и второй стадий — тепловые процедуры, ультрафиолетовое облучение; при третьей и четвертой стадиях — как при отморожении. Профилактика: пользование непромокаемой обувью, создание условий для ее просушивания.

Общее охлаждение (замерзание). Наряду с местным повреждающим действием низких температур на ткани в некоторых случаях наблюдается общее воздействие холода на организм, которое может привести к общей гипотермии, то есть к замерзанию человека.

Замерзание возникает в результате истощения адаптационных механизмов терморегуляции, когда температура тела под влиянием внешнего охлаждения прогрессивно падает, и угнетаются все жизненные функции вплоть до их полного угасания. Как и при отморожении, в развитии процесса замерзания различают два периода - скрытый и реактивный.

- Скрытый период: преобладают сонливость, вялость, замедленность реакций, речи, движений, общая дрожь тела. Затем наступает помрачнение сознания и утрата сознания, судороги, окоченение мускулатуры, прогрессирующее замедление, ослабление и нарушение ритма дыхания, сердечной деятельности с последующей клинической смертью. Важнейшим симптомом является понижение температуры в прямой кишке ниже 35 градусов. Реальная угроза смерти возникает при снижении температуры в кишке ниже 25 градусов.

- Реактивный период: наступает после согревания организма в целом. В этот период могут развиваться различные патологические процессы во внутренних органах (пневмонии, нефриты и т.п.) и расстройства со стороны нервной системы (невриты, параличи, трофические поражения, психические и нервные заболевания и т.п.).

Важнейшей особенностью замерзания является его фазовый характер, который клинически проявляется в виде трех симптомокомплексов, основанных на показателях ректальной температуры.

1. Адинамическая фаза. Характеризуется снижением температуры до 35-32 градусов. В начальном периоде снижения температуры усиливаются все жизненные функции организма и, прежде всего, повышается возбудимость нервной системы; нарастают частота и глубина дыхания, учащается пульс и повышаются артериальное давление, скорость кровотока, возрастают обмен веществ и потребление кислорода организмом. Благодаря этому некоторое время сохраняется нормальный уровень температуры тела за счет максимального напряжения всех сил организма и усиления теплопродукции. Затем наступает снижение температуры тела, сопровождаемое падением основных показателей жизненных функций. Уменьшается частота дыхания, сердцебиения, угнетается сознание, замедляются реакции, появляются скованность речи, сонливость и т.п.

2. Ступорозная фаза. Ее следует считать защитным торможением коры головного мозга с распространением на нижележащие отделы центральной нервной системы. При снижении температуры до 26-27 градусов угнетаются основные жизненные функции. Замедляется частота дыхания и пульса, ослабевает сила сердечных сокращений, нарастают гипоксия и гипоксемия, прекращается дрожь. Развиваются выраженная мышечная ригидность, недержание мочи и кала. Полностью подавляется психическая деятельность, ослабевает возбудимость подкорковых центров, реакции и рефлексы ослабевают.

3. Судорожная фаза. Наступает при падении температуры ниже 26 градусов и характеризуется угасанием всех жизненных функций. Резко снижается обмен веществ и нарушается снабжение тканей кислородом. Ослабевает сердечная деятельность, исчезает артериальное давление. Нарушается ритм дыхания и наступает его остановка. Исчезают мышечный тонус и ригидность мышц. В конечной фазе развития запредельного торможения, парабиоза и паралича центральной нервной системы угасают все жизненные функции, и наступает клиническая смерть.

Отогревание при замерзании: пострадавший помещается в теплую ванну, температура которой в течении 30 минут доводится до 37^о .

Исходная температура ванны берется равной исходной температуре тела пострадавшего, измеренной ректальным способом.

 

Патогенез отморожений. В основе его лежит длительный спазм артериол под влиянием холода с последующим тромбозом их, что и нарушает местное кровообращение тканей вплоть до образования некроза. Возможно, в этом механизме играет роль не столько тромбоз сосудов, сколько их замерзание, в условиях которого действие факторов свертывания крови резко замедляется. Однако изменения в тканях, подвергшихся отморожению, характеризуются неравномерностью поражения. Наряду с участками некроза встречаются и малоизмененные ткани, что придает поверхности кожи мраморный оттенок. Как указывалось выше, вначале промерзают периферические и выступающие участки тела: пальцы рук, ног, нос, щеки ушные раковины. По мере увеличения времени холодового воздействия граница промерзания сдвигается вглубь и к центру.

Глубина и площадь повреждения тканей при отморожении выявляется не сразу, а лишь спустя определенное время после согревания. Поэтому в развитии отморожения различают два периода: скрытый (дореактивный) и реактивный (после согревания). Для скрытого периода характерна бледность кожных покровов с потерей чувствительности и местное снижение температуры с нарушением обмена и кровообращения в отмороженных участках пропорционально продолжительности действия и характера температурного фактора. Объективным критерием наступления реактивного периода следует считать нарастающий отек отмороженного участка тела. Этому периоду свойственны появление воспаления и некроза и более точное выявление глубины и площади повреждения.

После согревания клиническая картина проявляется неодинаково, и степень ее находится в прямой зависимости от продолжительности тканевой гипотермии.

 

Классификация отморожений

I степень: характерно расстройство местного кровообращения и иннервации без последующего некроза при непродолжительном периоде понижения температуры тканей. Пострадавший ощущает зуд, жгучие боли, парестезию в пораженных участках. Кожа отечная, напряженная, имеет мраморный рисунок. Все эти явления исчезают в ближайшие дни, но надолго сохраняется повышенная чувствительность пораженных участков кожи к холоду.

II степень: отморожение сопровождается отеком и некрозом кожи до мальпигиева слоя. На цианотичной и отечной коже образуются пузыри с прозрачным экссудатом, которые могут появляться и через несколько дней после согревания. Пострадавший отмечает интенсивные боли в местах отморожения, усиливающиеся при нарастании отека, срок лечения таких пострадавших 3 недели и более.

III степень: длительный период тканевой гипотермии. Наступает некроз всей толщи кожи вместе с подкожной клетчаткой. На отмороженной коже могут образоваться дряблые пузыри с геморрагическим содержимым. Субъективные ощущения более интенсивны и продолжительны. Кожа бледная и холодная на ощупь. Омертвевшие ткани подвергаются частичному расплавлению и отторжению, что сопровождается нагноением. Образовавшийся дефект заживает по типу вторичного натяжения в течение 30-60 дней.

IV степень: характеризуется наибольшим периодом тканевой гипотермии и резким падением местной температуры тканей. Омертвевают все слои мягких тканей и кости. Интенсивность болей весьма разнообразна и не соответствует глубине и масштабам отморожения. Самопроизвольное отторжение некротизированных тканей затягивается надолго и нередко осложняется гнойной инфекцией.

Диагностика глубины и площади поражения в реактивный период крайне затруднена. Лишь по выявлению демаркационной полосы возможен более достоверный диагноз, но она выявляется только к 10-12-му дню. Иногда в целях ранней диагностики удаляют пузырь и если раневая поверхность нечувствительна к болевым раздражениям и не кровоточит при уколе и насечке, то это свидетельствует о некрозе всех слоев кожи.