Психолого-медико-педагогического консилиума

Дата                                      

Фамилия                                   Имя                                                                                               Дата  рождения                                школа                   класс                                                               Адрес                                                                                   телефон                                                        Фамилия, имя, отчество родителей                                    

Кем направлен на ПМПк

Причина обращения

 

Заключение

 

 

Рекомендации

 

 

Приложение:

1. Медицинское представление. Специалист                                Дата                                     2 Дефектологическое представление. Специалист                           Дата                                     

3. Психологическое  заключение.  Специалист                              Дата                                   

4. Педагогическое  заключение.  Педагог                                     Дата                                     

5. Логопедическое  заключение.  Логопед                                     Дата                                      

6. Заключение социального педагога. Специалист                     Дата                                      

Другие документы, представленные на консилиум                                                                       

Председатель ПМПк

Члены ПМПк: (специальность, подпись)

 

М.П.                                            Дата проведения ПМПк

Приложение 8

 

Примерный перечень документов

При направлениии ребёнка на ГПМПК, ЦПМПК.

1. Направление на ГПМПК/ЦПМПК.

2. Свидетельство о рождении ребёнка.

3. Заключение психиатра.

4. Предыдущее заключение ГПМПК/ЦПМПК (при повторном осмотре).

5. Амбулаторная медицинская карта ребёнка из поликлиники с данными осмотров узких специалистов: хирурга, окулиста, невролога, лор-врача, сурдолога (при оформлении в школу детей с патологией органов речи и слуха окулиста, невролога, лор-врача, сурдолога).

6. Документ, подтверждающий инвалидность (если таковая имеется) и карта ИПР.

7. Страховой медицинский полис (название, номер).

8. Психолого – педагогическая характеристика.

9. Табель успеваемости, тетради с контрольными работами по русскому языку и математике, рисунки.

 

Направление

Я, директор МОУ «……………………….. школа» Ф.И.О. директора уполномочиваю классного руководителя … класса Ф.И.О. учителя на основании письменного соглашения с родителями ученика(цы) … класса, представить его(её) для комплексного обследования на ГПМПК/ЦПМПК, включая врача-психиатра.

Дата                                     Директор школы                        Печать

 

(Ф.И.О.)

Соглашение

Я, Ф.И.О.(матери), Ф.И.О.(отца), доверяю администрации школы представить моего ребёнка, Ф.И. ребёнка, для комплексного обследования на ГПМПК/ЦПМПК в связи с затруднениями в учебе.

Дата                                 Подпись (мать)                                             

(отец)                           

Характеристика

На ученика …класса Ф.И.О., дата рождения, адрес.

 

 

Характеристика семьи: Ф.И.О. родителей, их место работы; состав семьи, условия проживания, выполнение родительских обязанностей.

История обучения ребёнка: регулярность и длительность посещения ОУ (занятия со специалистами – логопед, психолог, дефектолог); по какой программе идет обучение, было ли дублирование.

Особенности познавательной деятельности: развитие внимания, памяти (запоминание, сохранение), мышления (умение устанавливать смысловые связи, видеть главное, самостоятельно обобщать классифицировать, сравнивать предметы и явления, делать выводы), запас общих знаний и представлений о себе и окружающем мире.

Объём школьных знаний, умений и навыков в соответствии с требованиями программы: математика, русский язык, чтение.

Интересы ребёнка в школе и вне её. Общение со сверстниками и взрослыми. Развитие эмоционально-волевой сферы.

 

 

Дата:

Директор школы: Учитель: