Факторы, препятствующие оттоку желчи

Биологические факторы

Основные инфекционные факторы, повреждающие печень - вирусы. В настоящее время известно пять видов вирусов гепатита:

· - вирус гепатита А;

· - вирус гепатита В;

· - вирус гепатита С;

· - вирус гепатита ни А ни В:

1) вирус спорадического гепатита ни А ни В;

2) вирус эпидемического гепатита ни А ни В.

Названные вирусы обладают прямой гепатотропностью. Некоторые другие вирусы при их циркуляции в крови тоже влияют на печень; тогда печеночная симптоматика присоединяется к основному заболеванию (инфекционному мононуклеозу, желтой лихорадке, цитомегалии, герпесу, отдельным видам энтеровирусной инфекции). Бактерии, как правило, не вызывают собственно заболеваний печени, но способны нарушать ее функции и инициировать различные печеночные синдромы. Выраженные нарушения отмечаются при лептоспирозе, токсоплазмозе, бруцеллезе. Хронические заболевания печени развиваются при туберкулезе, сифилисе. Грибковые поражения печени, как правило, вторичны, т.е. возникают на фоне какого-то другого заболевания. Можно говорить о паразитарном поражении печени, например, эхинококком или желчевыводящих путей, например, описторхиями. Отметим также поражения печени при аскаридозе, амебиазе.

Токсические факторы

К токсическим факторам относят многие вещества неорганической и органической природы. Среди неорганических выделяют некоторые металлы, металлоиды и их соединения (например, бериллий, золото, фосфор, мышьяк, кобальт и др.). Естественные органические гепатотоксические агенты - различные токсины: растений - иктерогенин, микотоксины - афлатоксин, эндотоксины некоторых бактерий. Среди искусственных органических соединений наибольшее значение имеют галогеновые производные алканов, олефинов и ароматических соединений, а также нитро- и аминоароматические  соединения. Немногие медикаменты обладают истинной гепатотоксичностью, например, тетрациклин, гризеофульвин и др. Вместе с тем известно несколько сотен лекарств, с большим или меньшим постоянством повреждающих печень. Такое их действие в большинстве случаев обусловлено не собственно гепатотоксическим эффектом, а извращенной реакцией организма на введение препарата.

Таким образом выделяют два типа влияний на печень токсического характера:

·  прямые повреждения этиологическим фактором; развиваются при введении определенной дозы действующего агента, их  называют «дозозависимыми» (промышленные органические и неорганические яды).

·  повреждения, опосредованные реакциями гиперчувствительности и обусловлено:

o иммунными реакциями гиперчувствительности немедленного типа;

o метаболическими реакциями или идиосинкразией, т.е. генетически обусловленным аномальным метаболизмом химических соединений - "непредсказуемыми" и "недозозависимыми" (лекарственными средствами фторотан, альфа-метил ДОФА, сульфаниламиды).

Алкоголь - также важный этиологический фактор в развитии заболеваний печени. Он непосредственно поражает гепатоциты, хотя и доказано его сенсибилизирующее влияние на печень в случае ее атаки другими гепатотоксическими факторами.

Алиментарные факторы

К данным факторам относят белковую несбалансированность питания. Достаточным считается содержание белка в пищевом рационе около 15-20%. Если в пище содержится белка менее 8%, да еще имеет место дефицит цистеина или витамина Е, то вероятна жировая инфильтрация печени с последующим переходом в жировую дистрофию.

Иммуногенные факторы

Особенности строения печени, прохождение через нее токсических веществ и их интоксикация, большое содержание клеток РЭС создают условия для повреждения печеночной ткани и развития аутоиммунных заболеваний. Аллергические гепатиты формируются при парентеральном введении сыворотки, вакцин, при пищевой и лекарственной аллергии.

Гемодинамичные факторы

Поскольку печень выполняет огромное количество функций, она требует высокого уровня кровоснабжения. Нарушения печеночного кровотока (притока, и оттока крови) приводит к развитию гипоксии гепатоцитов и их последующей гибели с замещением соединительной тканью.

Б. ПЕЧЕНОЧНЫЕ СИНДРОМЫ

(поражение печени при других заболеваниях и состояниях).

I. Расстройство печени при беременности.

II. Поражение печени при инфекциях и инвазиях.

1. Вирусные инфекции.

2. Бактериальные инфекции.

3. Микозы.

4. Протозойные инфекции.

1. 5.Гельминтозы.

III. Поражение печени при заболеваниях внутренних органов и системных заболеваниях.

1. Желудка, кишечника, желчевыводящих путей, поджелудочной железы.

2. Сердечно-сосудистой недостаточности.

3. Эндокринной системы.

4. Органов кроветворения.

5. Соединительной ткани.

6. Саркоидозе.

Представленная классификация хорошо согласуется с перечнем болезней печени, включенным в их стандартную номенклатуру, разработанную Всемирной ассоциацией по изучению болезней печени. В настоящее время широкое распространение получил синдромальный принцип классификации патологии печени.

Печеночные синдромы

1. Цитолитический синдром.

2. Мезенхимально-воспалительный синдром (синдром повышенной активности мезенхимы, иммуновоспалительный синдром).

3. Холестатический синдром (синдром нарушения секреции и циркуляции желчи).

4. Синдром портокавального шунтирования печени (синдром "отключения печени", синдром портальной гипертензии).

5. Синдром печеночной недостаточности (гепатодепрессивный синдром, гепатопривный синдром).

6. Синдром повышенной регенерации и опухолевого роста.

ЦИТОЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Возникает вследствие нарушения структуры клеток печени, в первую очередь гепатоцитов. Иногда повреждаются только клеточные мембраны, чаще - еще и цитоплазма, а также отдельные клетки в целом. Все же главным расстройством в цитоплазме следует считать нарушение проницаемости клеточных мембран. Обычно на начальных стадиях цитолиза изменяется состояние липидного слоя мембран (в частности, нарастает перекисное окисление липидов - ПОЛ), и оболочка гепатоцита становится более проницаемой для ряда субстанций, в первую очередь для внутриклеточных ферментов. Важно подчеркнуть: цитолиз в типичной ситуации не тождественен некробиозу клетки. Когда цитолиз достигает степени некробиоза, в клинической практике пользуются термином "некроз". Цитолитический процесс может поражать незначительное количество гепатоцитов, но нередко он более распространен, захватывает огромное количество свободных клеток. Цитолиз один из основных показателей активности патологического процесса в печени. В патогенезе цитолитического синдрома играют роль повреждение мембран митохондрий, лизосом, зернистой цитоплазматической сети и, собственно клеточной мембраны. Огромное значение в патогенезе цитолитического синдрома имеет поражение клеточной мембраны. Оно сопровождается как быстрой потерей внутриклеточных компонентов - электролитов (прежде всего калия), ферментов, выходящих во внеклеточное пространство, так и повышением содержания в клетке электролитов, присутствующих в высокой концентрации во внеклеточной жидкости (натрия, кальция).

Роль ПОЛ в развитии цитолитического синдрома следующая:

1. субстратом ПОЛ являются ненасыщенные жирные кислоты мембранных липидов, усиление ПОЛ меняет физико-химические свойства липидного слоя мембраны и тем самым увеличивает ее проницаемость.

2. Образовавшиеся активные кислородные радикалы повреждают белковые структуры клеточной мембраны, усугубляя нарушение проницаемости.

По этиопатогенетическому принципу различают несколько вариантов цитолитического синдрома:

1. Преимущественно токсический (цитолитический) цитолиз (прямое поражение этиологическим агентом):

- вирусный;

- алкогольный;

- лекарственный.

2. Иммуноцитолиз (действие этиологического агента опосредуется иммунопатологическими реакциями):

- вирусное, алкогольное или лекарственное поражение;

- аутоиммунный.

3. Гидростатический цитолиз:

- при развитии желчной гипертензии;

- при развитии гипертензии в системе печеночных вен.

4. Гипоксический цитолиз (синдром "шоковой печени" и др.).

5. Опухолевый цитолиз.

6. Нутритивный цитолиз.

- при резком дефиците энергетической ценности пищи (общее голодание);

- при выраженном дефиците отдельных компонентов питания (недостаток цистина, альфа-токоферола и др.).

Индикаторы цитолитического синдрома: аминотрансферазы, изоцитратдегидрогеназы, сорбитолдегидрогеназы.

ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Этот синдром характеризуется первичным либо вторичным нарушением секреции и выделения желчи. Под первичным нарушением секреции желчи подразумевают повреждение собственно желчьсекретирующих механизмов гепатоцитов. Вторичное нарушение секреции развивается в случаях желчной гипертензии, в свою очередь связанной с препятствиями нормальному току желчи в желчевыводящих путях.

Изучение патогенеза холестатического синдрома показывает: секреция желчи требует от гепатоцита большой затраты энергии и четкой работы пластинчатого комплекса, лизосом, эндоплазматической сети и мембраны билиарного полюса клетки. Нормальная желчь состоит из 0,15% холестерина, 1% желчно-кислых солей, 0,05% фосфолипидов и 0,2% билирубина.

Нарушение нормальных соотношений компонентов желчи делает невозможным образование желчной мицеллы, а только мицелла обеспечивает оптимальное выведение из гепатоцитов всех составляющих, так как большинство их плохо растворимы в воде. Ряд причин способствует нарушению нормальных соотношений компонентов желчи. Чаще в основе лежат патологические сдвиги в обмене холестерина.

Причины гиперпродукции холестерина разные:

1. Гормональные нарушения:

- гиперпродукция плацентарных гормонов;

- гиперпродукция тестостерона;

- гиперили гипопродукция эстрогенов.

(III триместр беременности, прием оральных контрацептивов, лечении андрогенами, сопровождающихся изменениями гормонального баланса).

2. Нарушение нормальной печеночно-кишечной циркуляции холестерина, желчных кислот и других липидов (частая причина - подпеченочная желтуха).

Желтушный холестатический синдром представлен тремя типами: первые два касаются внутрипеченочного холестаза, третий - внепеченочного, традиционно именуемого обтурационной желтухой.

При обеих разновидностях внутрипеченочного холестаза нарушается секреция холестерина, желчных кислот и билирубина в желчных капиллярах в результате либо прямого нарушения секреции желчи гепатоцитами (1-й тип), либо при расстройстве реабсорбции воды и других преобразованиях желчи в мельчайших желчных ходах (2-й тип).

Характерные примеры холестаза 1-го типа - гормональные, лекарственные (тестостероновые) желтухи.

3-й тип внепеченочный – подпеченочный холестаз и связан с внепеченочной обтурацией желчных путей, возникает в результате механического препятствия в области печеночного или общего желчного протока (сдавление опухолью,  закупорка камнем общего желчного протока). Индикаторы холестатического синдрома: щелочная фосфатаза, кислая фосфатаза, 5-нуклеотидаза, повышение содержания в крови холестерина, желчных кислот и пигментов.

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ОБРАЗОВАНИЮ АСЦИТА

1. Повышение лимфопродукции в печени, связанное с блокадой оттока венозной крови из печени.

2. Падение коллоидно-осмотического давления плазмы, связанное в первую очередь со снижением альбуминов в печени.

3. Изменение гормонального обмена - вторичный альдостеронизм.

4. Нарушение функции почек, связанное с нарушением оттока крови из почек.

ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНАЯ ЖЕЛТУХА

В основе изменений лежит возвращение билирубина в кровь (регургитация) после его конъюгации и нарушение захвата свободного билирубина гепатоцитами. Такие изменения происходят из-за расстройств в самих гепатоцитах. При печеночно-клеточной желтухе нет изменений в обмене липидов (при холестазе есть).

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ

В основе геморрагических расстройств лежит нарушение синтеза прокоагулянтов. Определенную роль играет также недостаточная инактивация фибринолиза. В крови снижается количество фибриногена, протромбина, процелерина, проконвертина, плазминогена; повышается уровень свободных аминокислот, аминного азота, развивается аминоацидурия.

ЖЕЛТУХИ

Под желтухой понимают желтое окрашивание кожи, склер и слизистых оболочек в результате пропитывания тканей желчным пигментом - билирубином. Желтуха, связанная с гипербилирубинемией, является истинной желтухой. Гораздо реже встречаются так называемые "ложные желтухи". Их основные причины:

1) окрашивание покровных тканей лекарствами (акрихин и др.);

2) окрашивание покровов естественными пищевыми красителями (морковь, тыква и т.д.).

ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ (ЖЕЛТУХА)

Поскольку билирубин образуется при распаде гема, он захватывается из крови печенью, где конъюгируется с глюкуроновой кислотой и далее выделяется в желчь. При патологии обмена желчных пигментов конъюгированный билирубин вновь появляется в крови в значительных количествах. В развитии гипербилирубинемий выявлено пять основных механизмов.

1. Избыточная продукция билирубина.

2. Уменьшение поглощения билирубина крови печенью.

3. Уменьшение конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой.

4. Нарушение печеночной секреции конъюгированного билирубина в желчь.

5. Повышенное обратное выведение билирубина из гепатоцитов и/или желчных капилляров.

Биологические факторы

Основные инфекционные факторы, повреждающие печень - вирусы. В настоящее время известно пять видов вирусов гепатита:

· - вирус гепатита А;

· - вирус гепатита В;

· - вирус гепатита С;

· - вирус гепатита ни А ни В:

1) вирус спорадического гепатита ни А ни В;

2) вирус эпидемического гепатита ни А ни В.

Названные вирусы обладают прямой гепатотропностью. Некоторые другие вирусы при их циркуляции в крови тоже влияют на печень; тогда печеночная симптоматика присоединяется к основному заболеванию (инфекционному мононуклеозу, желтой лихорадке, цитомегалии, герпесу, отдельным видам энтеровирусной инфекции). Бактерии, как правило, не вызывают собственно заболеваний печени, но способны нарушать ее функции и инициировать различные печеночные синдромы. Выраженные нарушения отмечаются при лептоспирозе, токсоплазмозе, бруцеллезе. Хронические заболевания печени развиваются при туберкулезе, сифилисе. Грибковые поражения печени, как правило, вторичны, т.е. возникают на фоне какого-то другого заболевания. Можно говорить о паразитарном поражении печени, например, эхинококком или желчевыводящих путей, например, описторхиями. Отметим также поражения печени при аскаридозе, амебиазе.

Токсические факторы

К токсическим факторам относят многие вещества неорганической и органической природы. Среди неорганических выделяют некоторые металлы, металлоиды и их соединения (например, бериллий, золото, фосфор, мышьяк, кобальт и др.). Естественные органические гепатотоксические агенты - различные токсины: растений - иктерогенин, микотоксины - афлатоксин, эндотоксины некоторых бактерий. Среди искусственных органических соединений наибольшее значение имеют галогеновые производные алканов, олефинов и ароматических соединений, а также нитро- и аминоароматические  соединения. Немногие медикаменты обладают истинной гепатотоксичностью, например, тетрациклин, гризеофульвин и др. Вместе с тем известно несколько сотен лекарств, с большим или меньшим постоянством повреждающих печень. Такое их действие в большинстве случаев обусловлено не собственно гепатотоксическим эффектом, а извращенной реакцией организма на введение препарата.

Таким образом выделяют два типа влияний на печень токсического характера:

·  прямые повреждения этиологическим фактором; развиваются при введении определенной дозы действующего агента, их  называют «дозозависимыми» (промышленные органические и неорганические яды).

·  повреждения, опосредованные реакциями гиперчувствительности и обусловлено:

o иммунными реакциями гиперчувствительности немедленного типа;

o метаболическими реакциями или идиосинкразией, т.е. генетически обусловленным аномальным метаболизмом химических соединений - "непредсказуемыми" и "недозозависимыми" (лекарственными средствами фторотан, альфа-метил ДОФА, сульфаниламиды).

Алкоголь - также важный этиологический фактор в развитии заболеваний печени. Он непосредственно поражает гепатоциты, хотя и доказано его сенсибилизирующее влияние на печень в случае ее атаки другими гепатотоксическими факторами.

Алиментарные факторы

К данным факторам относят белковую несбалансированность питания. Достаточным считается содержание белка в пищевом рационе около 15-20%. Если в пище содержится белка менее 8%, да еще имеет место дефицит цистеина или витамина Е, то вероятна жировая инфильтрация печени с последующим переходом в жировую дистрофию.

Иммуногенные факторы

Особенности строения печени, прохождение через нее токсических веществ и их интоксикация, большое содержание клеток РЭС создают условия для повреждения печеночной ткани и развития аутоиммунных заболеваний. Аллергические гепатиты формируются при парентеральном введении сыворотки, вакцин, при пищевой и лекарственной аллергии.

Гемодинамичные факторы

Поскольку печень выполняет огромное количество функций, она требует высокого уровня кровоснабжения. Нарушения печеночного кровотока (притока, и оттока крови) приводит к развитию гипоксии гепатоцитов и их последующей гибели с замещением соединительной тканью.

Факторы, препятствующие оттоку желчи

К ним относят закупорку желчных путей, ее следствия - желчная гипертензия и разрыв желчных ходов, повреждение гепатоцитов.