Перитонит новорожденных. Причины, клиника, диагностика, лечение.

Перитонит у новорождённых — грозное осложнение различных по этиологии патологических состояний. В их числе некротический энтероколит, пороки развития ЖКТ, острый аппендицит, ятрогенные перфорации полых органов, бактериальное инфицирование брюшины контактным, гематогенным и лимфогенным путями при сепсисе. Чаще всего причина перитонита — перфорация стенки ЖКТ (84% случаев). Внутриутробные перфорации кишечника при пороках развития приводят к асептическому адгезивному перитониту, постнатальные — к разлитому фибринозно-гнойному, каловому перитониту. При некротическом энтероколите на фоне интенсивной терапии возможно развитие отграниченного перитонита. Неперфоративный фибринозно-гнойный перитонит, развивающийся внутриутробно при гематогенном, лимфогенном и трансплацентарном инфицировании, в настоящее время наблюдают редко. В постнатальном периоде инфицирование брюшины происходит контактным путём при гнойном периартериите и перифлебите пупочных сосудов, абсцессах печени, гнойных заболеваниях забрюшинного пространства, флегмоне передней брюшной стенки. Эти формы в настоящее время также возникают редко.

Классификация

Перитонит у новорождённых классифицируют следующим образом.

•По этиологическому признаку. Перфоративный: • некротический энтероколит (постгипоксический, септический); • пороки развития ЖКТ (сегментарный дефект мышечного слоя стенки полого органа, осложнения при атрезии, завороте кишечника, мекониевом илеусе, болезни Гиршпрунга); • острый аппендицит; • деструктивный холецистит и холангит; • ятрогенные перфорации полых органов.

 Неперфоративный перитонит: • гематогенное, лимфогенное инфицирование брюшины; • контактное инфицирование брюшины.

•По времени возникновения: • пренатальный; • постнатальный.

• По степени распространения в брюшной полости: • разлитой; • отграниченный. •

•По характеру выпота в брюшной полости: • фиброадгезивный; • фибринозно-гнойный; • фибринозно-гнойный, каловый.

Клиническая картина

Клиническая картина постнатального перфоративного перитонита у новорождённых с пороками кишечной стенки проявляется остро симптомами перитонеального шока на 2—3-й сутки жизни. Ребёнок вялый, стонет. Кожные покровы бледно-серого цвета, акроцианоз. Дыхание частое, поверхностное из-за высокого стояния купола диафрагмы. Сердечные тоны глухие. Обращают внимание резкое вздутие, напряжение и болезненность живота, расширение подкожной венозной сети. При перитоните у новорождённых часто наблюдают гиперемию кожи в нижних отделах живота и на половых органах. Перистальтика кишечника не выслушивается. Перкуторно над печенью выявляют коробочный звук — симптом исчезновения печёночной тупости. Отмечают постоянную рвоту кишечным содержимым, стул и газы не отходят.

Лечение

Лечение только хирургическое. После проведения пункции брюшной полости и уменьшения внутрибрюшного давления в течение 2— 3 ч проводят комплексную предоперационную подготовку, направленную на ликвидацию симптомов централизации кровообращения. Предпочтение отдают верхне-поперечной лапаротомии, позволяющей провести полноценную ревизию органов брюшной полости. Кишечную петлю с участком перфорации подшивают к брюшной стенке в виде кишечного свища. После этого брюшную полость промывают растворами антисептиков и ушивают с оставлением дренажа.

Травма почек, мочевого пузыря и уретры у детей. Клиника, диагностика, лечение

Закрытые повреждения почек

падение с высоты, транспортная травма, а также локальные удары в область живота и поясницы.. Различают проникающие и непроникающие повреждения почек. Проникающие повреждения характеризуются нарушением целостности чашечно-лоханочной системы, разрывом паренхимы и капсулы почки, кровотечением и затёком мочи в околопочечное пространство (урогематома). При непроникающих повреждениях капсула почки сохранена, моча не проникает в окружающие почку ткани. К наиболее тяжелым, но довольно редким повреждениям, относят размозжение дочки и отрыв почечной ножки.

Клиническая картина и диагностика выражается триадой симптомов: болью, гематурией, припухлостью в поясничной области. В зависимости от локализации и тяжести повреждения эти симптомы могут быть выражены в большей или меньшей степени. Боль — наиболее постоянный признак. Обычно она тупая, ноющая, реже — приступообразная, носящая характер почечной колики. Резкое усиление боли, как правило, связано с закупоркой мочеточника кровяным сгустком. Гематурия — второй по частоте симптом повреждения почки. Она может быть различной по интенсивности: от микрогематурии до профузного почечного кровотечения. Длительность её существования — от нескольких часов до 1,5 нед. Большие гематомы (урогематомы) могут распространяться по ретроперитонеальной клетчатке от диафрагмы до таза вдоль восходящего и нисходящего отделов толстой кишки. Сокращение брюшных и поясничных мышц на стороне травмы затрудняет её обнаружение. Наряду с этим раздражения брюшины, вызванные забрюшинной гематомой, проявляются возникновением болезненности при пальпации передней брюшной стенки и Поясничной области, иногда — положительным симптомом ЩёткинаБлюмберга. Характерен положительный симптом Пастернацкого. Иногда наблюдают вздутие живота, отсутствие перистальтики кишечника.Основные диагностические методы при подозрении на травму почки — УЗИ, экскреторная урография, КТ, ангиография.

Ведущим диагностическим методом остаётся экскреторная урография, помогающая выявить наличие экстравазатов мочи, свидетельствующих о проникающем повреждении, оценить состояние контралатерального органа, что особенно важно в случае необходимости оперативного вмешательства. При отсутствии контрастирования почки на урографии показано проведение почечной ангиографии, позволяющей диагностировать тромбоз почечной артерии, обнаружить продолжающееся кровотечение из разрыва паренхимы), дифференцировать характер повреждения почки). При стабильном состоянии пациента, когда повреждение не может быть уточнено с помощью экскреторной урографии, показана КТ почек.

Лечение При непроникающих повреждениях почки назначают строгийпостельный режим, гемостатическую и антибактериальную терапию. Абсолютные показания к операции — нарастание урогематомы и анемии. Оперативное вмешательство заключается в удалении урогематомы и нежизнеспособных участков паренхимы; ушивании разрывов почки, наложении нефростомы и дренировании околопочечной клетчатки. При размозжении почки или отрыве почечной ножки прибегают к нефрэктомии. Отказ от оперативного вмешательства в случаях выраженной урогематомы может привести к образованию грубых рубцов, сдавливающих почку и ведущих к развитию нефрогенной гипертензии.

 

•          Повреждения мочевого пузыря

Различают внутри- и внебрюшинные разрывы мочевого пузыря. Внутрибрюшинные разрывы происходят при наполненном мочевом пузыре вследствие сильного сдавления или удара в нижнюю часть живота, а также при падении с высоты. При этом обычно разрывается верхнезадняя стенка пузыря с истечением мочи в брюшную полость. Внебрюшинные повреждения чаще всего возникают при травмировании отломками костей таза и обычно происходят в области шейки мочевого пузыря. При этом повреждении моча изливается в околопузырную клетчатку, образуя мочевые затёки в полость таза, вдоль передней брюшной стенки, в забрюшинное пространство.

Клиническая картина и диагностика

Внутрибрюшинные разрывы характеризуются признаками раздражения брюшины: язык сухой, живот напряжённый, болезненный, отмечают притупление перкуторного звука в отлогих местах, положительный симптом Щёткина-Блюмберга. Быстро развиваются явления эксикоза и токсикоза. Самостоятельное мочеиспускание, как правило, отсутствует ввиду поступления мочи в брюшную полость. При внебрюшинном разрыве возникают резкая болезненность и выбухание над лоном. Моча интенсивно окрашена кровью, выделяется небольшими порциями, мочеиспускание болезненно. Иногда наблюдают непрерывные позывы к мочеиспусканию без выделения мочи. Вследствие инфильтрации мочой клетчаточных пространств таза возникает тестоватой консистенции припухлость в паховых и подвздошных областях, резко болезненная при пальпации. Нередко развивается травматический шок в результате перелома костей таза. Диагностике помогает восходящая цистография, выполняемая непосредственно перед операцией.

Лечение На фоне противошоковой терапии проводят срочное оперативное вмешательство, при внутрибрюшинном разрыве пузыря включающее осушение и санацию брюшной полости, ушивание дефекта мочевого пузыря. При внебрюшинном разрыве ушивают дефект мочевого пузыря и дренируют околопузырную клетчатку. Отведение мочи после операции осуществляют по цистостомическому или уретральному катетеру.

•          Разрыв уретры

Разрыв уретры чаще возникает у мальчиков при падении на твёрДьШ предмет областью промежности, но главным образом при медийных переломах переднего полукольца таза или переломах типа Мальгеня. Различают проникающий разрыв уретры, при котором стенки уретры разрываются по всей толщине, и непроникающий, характеризующийся нарушением целостности лишь слизистой и частично мышечной оболочек.

Клиническая картина и диагностика

Для проникающего разрыва уретры характерна триада: задержка мочи, выделение крови из уретры (уретроррагия), гематома в области промежности. Попытка мочеиспускания вызывает боль и чувство распирания в промежности. В случае перелома костей таза развивается болевой шок. Инфильтрация мягких тканей мочой в сочетании с гематомой промежности способствует развитию мочевой флегмоны. При повреждении уретры выше мочеполовой диафрагмы мочевые затёки распространяются в область малого таза, что значительно ухудшает состояние пострадавшего. Острая задержка мочи проявляется растяжением и переполнением мочевого пузыря, пальпируемого в виде эластического образования, восходящего в некоторых случаях до уровня пупка. При непроникающем разрыве уретры возникают частые позывы к мочеиспусканию, уретроррагия, болезненное мочеиспускание. При обследовании пострадавших с подозрением на перелом костей таза и разрыв уретры необходима осторожность, недопустимо сдавливать таз с боков (симптом Вернея), так как можно сместить кнутри костные отломки, вследствие чего неполный разрыв уретры превратится в полный. Характер и локализацию повреждения уретры устанавливают с помощью ретроградной уретрографии, выполняемой непосредственно перед операцией (рис. 8-58).

Лечение

При травматическом шоке лечебные мероприятия направлены на борьбу с ним. Катетеризация уретры противопоказана. Опорожнение мочевого пузыря возможно путём пункции или капиллярной цистостомии. Проникающие разрывы требуют срочного оперативного вмешательства, которое заключается в наложении цистостомы и первичного шва уретры, дренировании парауретральных тканей. Наложение первичного шва уретры возможно лишь в ранние сроки, пока не инфицированы окружающие ткани.