С кислороднотранспортными свойствами.

 

Данный обзор подготовлен на основе работы [1].

В клинической практике особое место занимает использование кровезамещающих сред с газотранспортными свойствами. Существуют два основных направления создания искусственных газоносителей-кровезаменителей для применения в экспериментальной биологии и медицине. Первое - на основе использования природных кислородопереносящих белков - в основном модифицированного гемоглобина из эритроцитов крови - прошло длительный путь развития и только к настоящему времени достигло клинических испытаний. В первую очередь такие препараты должны обеспечивать газотранспорт на уровне свежезаготовленной донорской крови в острый период после кровопотери на срок не менее 10-20 часов, не оказывать повреждающего действия на организм, обладать достаточно длительным сроком хранения (2-3 года). К настоящему времени к этим требованиям приближаются следующие препараты на основе модифицированного гемоблобина: полигемоглобин, разработанный «Нортфилд Лэборэториз» (США), где уже приступили к созданию крупномасштабного производства; модифицированный гемоглобин, разработанный "Бэкстэр" (США), и уже разрешенный FDA для клинических испытаний; модифицированный гемоглобин «Гемоксан», разработанный в НИИ переливания крови ГНЦ РАМН, прошедший фазу экспериментального изучения и биологических испытаний, а также препарат «Геленпол», разработанный в ИВС РАН совместно с РосНИИГиТ.

Процесс создания препаратов на основе модифицированного гемоглобина основан на выделении гемоглобина из эритроцитов донорской крови с последующей многостадийной химической модификацией до получения модифицированного гемоглобина в виде готовой лекарственной формы как в виде растворов, так и в лиофилизированном состоянии.

Первым этапом получения модифицированного гемоглобина является выделение гемоглобина из донорской крови. Процесс выделения гемоглобина из эритроцитов должен быть организован таким образом, чтобы он не оказывал влияния на молекулу гемоглобина, способного привести к конформационным изменениям и, следовательно, к уменьшению его функциональной полноценности; иначе это приводит к образованию метгемоглобина, и при дальнейшей химической модификации стабильность молекулы понижается. В результате этого в процессе циркуляции в кровеносном русле нарастание метформы приводит к существенному снижению газотранспортных характеристик. Вместе с тем, гемоглобин должен быть очищен от внутриэритроцитарных компонентов, а также стромальных примесей и других компонентов мембраны эритроцитов, которые являются балластом для дальнейшей модификации и могут вызвать нежелательные побочные реакции при введении в кровеносное русло. Это достигается путем тщательной отмывки эритроцитарной массы от белков плазмы и соответствующими условиями гемолиза эритроцитов, приводящими к минимальному разрушению их мембраны. При этом концентрация гемоглобина в конечном растворе должна быть максимально высокой, в диапазоне 10-20 г/л, что диктуется как процессом дальнейшей модификации белка, так и проведением необходимых контрольных тестов для оценки гемоглобина. Другой путь достижения цели, используемый некоторыми фирмами, состоит в применении модифицированного гемоглобина животных, и также изучается как возможная альтернатива замены крови. Это привлекательно для исследователей из-за почти нелимитируемой поставки сырья, но потенциальные патогены в данном случае менее обнаружимы, по сравнению с человеческой кровью. В дополнение к этому необходимо отметить, что заменитель крови, основанный на крови животных, может формировать и иммунные ответы и иметь ограничения в методах его очистки.

Первые клинические испытания показали принципиальную возможность использования препаратов на основе гемоглобина выделенного из человеческой крови. Однако, остаются нерешенными серьёзные проблемы. Это прежде всего побочные реакции при применении модифицированного гемоглобина. Как считают некоторые специалисты эти побочные действия связаны как с примесями в препаратах гемоглобина, так и с тем, что гемоглобин является сильным связывающим веществом эндотоксинов. После того как FDA (Food and Drug Administration - контролирующая организация за фармпрепаратами в США) составила очень тщательный перечень требований, которые необходимо соблюсти для получения разрешения на дальнейшие клинические исследования в этой области, количество фирм, занимающихся продвижением модифицированого гемоглобина резко сократилось. Тем не менее наиболее близки к решению проблемы создания «искусственной крови» на основе модифицированного гемоглобина следующие фирмы: «Somаtogen» (США) с препаратом рекомбинантного гемоглобина под названием «Somatogen», закончившая клинические испытания, и фирма «Baxter», заканчивающая III фазу клинических испытаний с препаратом DCLHb (Diaspirin crosslinked hemoglodin).

Второе направление, основой которого являются синтетические - перфтор-органические соединения - существенно отличается от первого, т.к. в данном направлении не требуется забора донорской крови для получения эритроцитов с последующим выделением гемоглобина. В «искусственной крови», полученной с помощью перфторорганических эмульсий, нет природных компонентов, а в качестве сырья используются соединения, получаемые химическим путем. Данное направление, по мнению ряда специалистов, является более перспективным.

Открытие перфторорганических соединений (ПФОС) позволило подойти нетрадиционным способом к созданию газотранспортных сред, пригодных для медико-биологического применения. Способность растворять большое количество газов и химическая инертность ПФОС привели впервые Gollan F. и Clark L. в 1966 году к идее использования перфторорганических соединений в качестве перфузионной среды для снабжения сердца кислородом.

В нашей стране, благодаря усилиям академика И.Л.Кнунянца - основателя отечественной школы фторорганики, работы в этой области велись с начала 70-х годов в Санкт-Петербургском институте гематологии и переливания крови и в Центральном НИИ гематологии и переливания крови. Но наиболее интенсивные исследования проводились в Институте теоретической и экспериментальной биофизики Российской Академии наук под руководством профессора Ф.Ф. Белоярцева, где был создан первый отечественный препарат - «Перфторан» - на основе эмульсии перфторуглеродов для клинического применения. Несмотря на то, что прогресс в исследованиях «искусственной крови» идет достаточно быстро и клинические испытания перфторуглеродных эмульсий расширяются, остаются некоторые нерешенные проблемы.

Несомненно, что название «искусственная кровь» необходимо выделять в кавычках, так как эмульсия на основе перфторуглеродов, также как и модифицированный гемоглобин, в полной мере не обеспечивают все функции натуральной крови. Перфторуглеродные эмульсии более правильно рассматривать как плазмозаменители с газотранспортной функцией в качестве временной замены натуральной крови для частичного поддержания транспорта газа, объема циркулирующей крови, онкотического и осмотического давления, рН и некоторых других физиологических параметров при кровопотерях, хирургических вмешательствах и органных перфузиях. В этих случаях нет необходимости определять групповую совместимость и инфицированность, что способствует применению перфторуглеродных эмульсий без задержки в любых экстремальных условиях. При этом возможна существенная экономия донорской крови в хирургии, особенно при операциях с искусственным кровообращением. Создание на основе эмульсий перфторуглеродов перфузионных сред позволит организовать банк органов, что сейчас лимитируется отсутствием у кристаллоидных растворов газотранспортной функции.

Перфторуглеродные эмульсии могут применяться при лечении различных форм анемии, анаэробных инфекциях, таких как столбняк, где необходимо восстановление функции транспорта О2. В случаях частичной окклюзии кровеносных сосудов или при черепно-мозговой травме с развитием отека мозга, малый размер частиц эмульсии позволит им проникать в ишемизированные участки ткани и доставлять О2.

Исследования последних лет показывают, что химически инертные перфторсоединения могут оказывать непосредственное влияние на биологические системы, и это не может быть объяснено лишь способностью перфторуглеродов транспортировать газы. Известно, что ПФОС обладают сродством к фосфолипидам - важнейшим компонентам клеточных мембран. Это предполагает возможность гидрофобного взаимодействия ПФОС с мембраной, с последующими конформационными изменениями в ней. Влияние перфторуглеродов, показанное ранее в экспериментах на уровне бислойных липидных мембран, изолированных митохондрий, эритроцитов и микросом свидетельствует об этом.

Эмульсия ПФОС является сложной многопараметровой системой, свойства которой зависят от ее компонентов. Так, например, стабилизатор перфторуглеродов - проксанол может сам улучшать микроциркуляцию, увеличивать текучесть крови, а также взаимодействовать с гидрофобными участками мембранных белков. Кроме этого, исследования, выполненные на фрагментах миокарда, выявили способность проксанола обратимо угнетать кальциевый ток. Кальциевые каналы миокардиоцитов, как известно, играют ключевую роль в работе миокарда. Необратимое нарушение кальциевого гомеостаза рассматривается как центральное патогенетическое звено в ишемических и реперфузионных повреждениях сердца.

Способность в 20% перфторуглеродной эмульсией растворять О2, по сравнению с натуральной кровью, недостаточно велика. Так, 2 г гемоглобина может присоединить максимум 1,38 мл О2, 1 г железа присоединяет 300 мл О2, если образуется закисное железо. Главная химическая особенность гемоглобина состоит в способности присоединять и отщеплять О2 в очень узком диапазоне перепадов давлений этого газа в среде (порядка от 0 до 100 мм рт.ст.). При кислородной емкости крови равной 18 об.% один литр крови содержит кислорода столько же, сколько содержит его один литр воздуха. Таким образом, благодаря гемоглобину, воздушная среда как бы "переносится" внутрь тканей организма. Однако, скорость реакции растворения и выделения О2 в перфторуглеродах в несколько раз выше. чем у гемоглобина: этот процесс в ПФОС завершается за 14-26 мсек, а у гемоглобина при рН=6,8, температуре 25оС в течение 200-250 мсек. Время растворения и выделения СО2 в перфторуглеродах также небольшое по сравнению с гемоглобином и составляет 8,5 мсек. Крайне высокие скорости растворения и выделения газов являются основным условием использования перфторуглеродов в качестве "искусственной крови". Так, перфторуглеродные эмульсии с концентрацией ПФОС - 10 об.% (или 20%) имеют кислородную емкость (при рО2 - 760 мм рт.ст.) всего 7 об.%, что почти в 2,5 раза меньше, чем емкость по О2 в крови. Но, тем не менее, вклад эмульсии ПФОС при наличии субмикронных перфторуглеродных частиц в кровотоке сказывается на состоянии газового баланса кровь-ткани, увеличивая общий поток массы кислорода поступающего из крови в ткани и углекислого газа в противоположном направлении. Это обусловлено тем, что скорость отдачи и присоединения О2 и СО2 частицами ПФОС не являются факторами, лимитирующими транспорт газов. Малые объемы инфузируемой эмульсии и небольшая емкость по О2 не могут обеспечить реальное увеличение кислородной емкости крови. Более полное извлечение О2 из эритроцитного гемоглобина в присутствии частиц ПФОС при одинаковой потребности и условиях доставки могло быть обеспечено, по-видимому, за счет его ускоренной диффузии в ткани. О правильности данного предположения говорит увеличение относительной доли потребляемого О2.

Роль перфторуглеродных эмульсий в доставке кислорода незначительна по сравнению с эритроцитами. Однако, во время ишемии часть капилляров становится труднопроходимыми для эритроцитов (спазм, отек). Поэтому в условиях значительного снижения количества эритроцитов (при больших кровопотерях) роль эмульсии ПФОС в транспорте физически растворенного кислорода возрастает. В присутствии частиц эмульсии перфторуглеродов происходит усиление экстракции кислорода из крови.

Изучение безопасности эмульсии типа "Перфторан" выявило, что средняя смертельная доза ЛД-50 составляет 130 мл/кг или 35,3 г/кг. Для сравнения, средне смертельная доза широко применяемого в клинике препарата - реополиглюкина составляет 15,3 г/кг.

Патологоанатомические исследования органов и тканей после введения эмульсии ПФД/ПФМЦП с гистологоанатомическим, цитохимическим и гистоэнзиматическим анализом не выявили признаков некротических изменений, явлений пролифераций и опухолевого роста. По данным морфологических исследований, через 8 мес. не выявляются признаки содержания перфторуглеродов в печени, костном мозге, селезенке и других органах. Результаты исследований по возможному канцерогенному действию однозначно подтвердили отсутствие канцерогенности у эмульсии ПФД/ПФМЦП («Перфторан»).

На основании доклинических и клинических исследований в настоящее время в России разрешено широкое клиническое применение препарата «Перфторан» в качестве плазмозаменителя с газотранспортной функцией, как противошоковое и противоишемическое средство.

Двадцатилетний период изучения перфторуглеродных эмульсий в Институте теоретической и экспериментальной биофизики РАН показал, что создание высоко концентрированных эмульсий, приближающихся по растворению кислорода к крови, достаточно прямолинейный подход, не имеющий дальнейшей перспективы. Низко концентрированные эмульсии с невысокой кислородной емкостью, но с высокими газотранспортными свойствами (за счет огромной площади газообмена) - наиболее перспективная модель дальнейшего развития проблемы «искусственной крови» на основе перфторуглеродных эмульсий.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что препараты, созданные как на основе перфторуглеродных эмульсий, так и модифицированного гемоглобина, представляют собой всего лишь «неполный кровезаменитель» с некоторыми газотранспортными свойствами, так как выполняют частично одну из многих функций крови - газотранспортную, что составляет только часть многочисленных и сложных механизмов транспорта, регуляции, свертывания и защиты, которые осуществляются натуральной кровью.

Из «Инструкции по применению перфторана» [2].

Фармакологические свойства: Перфторан - плазмозамещающее средство с газотранспортной функцией, применяется в качестве противошокового и противоишемического средства. Препарат обладает реологическими, гемодинамическими, диуретическими, мембраностабилизирующими, кардиопротекторными и сорбционными свойствами.

Показания к применению. Перфторан применяется в качестве плазмозамещающего средства с газотранспортной функцией при шоковых состояниях, больших кровопотерях, множественных травмах, ожогах больших поверхностей тела, состояниях клинической смерти, а также в трансплантологии при пересадке органов.

Противопоказания. Применение перфторана противопоказано при гемофилии; во время беременности можно применять только по жизненным показаниям. Нельзя применять препарат вместе (в одном шприце, системе, АИК) с декстранами, полиглюкином или реополиглюкином и оксиэтилкрахмалом. Указанные растворы при необходимости следует вводить в другую вену или в ту же после окончания инъекции перфторана.

Побочные действия. При применении перфторана возможны аллергические реакции (крапивница, кожный зуд, покраснение кожных покровов), учащение пульса, снижение артериального давления, повышение температуры, головная боль, боли за грудиной и в поясничной области, затруднение дыхания, анафилактоидные реакции. В случае возникновения этих реакций или осложнений следует немедленно прекратить инфузию и, не вынимая иглы из вены, ввести десенсибилизирующие, кардиотонические, глюкокортикоидные, вазопрессорные и другие лекарственные средства, применяемые в терапии анафилактического шока.

В работе [3] приводятся данные о применении перфторана и делается вывод, что при использовании перфторана адекватность кровообращения и газообмена у больных наступает при меньшем в 1,2-1,5 раза количестве расходуемой донорской крови и инфузионных растворов. Также отмечалось, что эмульсию перфторан применяли для гемодилюции во время искусственного кровообращения при операциях на сердце, при этом значительно снижалось или полностью исключалось использование донорской крови. Перфузия с перфтораном при искусственном кровообращении приводит к повышению резистентности эритроцитов и снижению вязкости крови, к практически полному отсутствию гемолиза, стабилизации метаболизма в организме. Как основной вывод работы формулируется, что эмульсия перфторан:

§ увеличивает объем циркулирующей крови;

§ восстанавливает центральную гемодинамику и улучшает периферическую циркуляцию;

§ улучшает газообмен и метаболизм на уровне тканей;

§ повышает кислородную емкость крови;

§ позволяет ускорить оказание хирургической помощи пострадавшим и больным;

§ снижает примерно в 2 раза количество расходуемой донорской крови.

Выделяются следующие преимущества перфторана как трансфузионной среды:

§ отсутствует необходимость определения групповой совместимости и резус-фактора;

§ отсутствуют иммунологические реакции;

§ исключается возможность инфекционных и вирусных заболеваний;

§ возможно длительное хранение препарата с сохранением газотранспортных свойств.

Перфторан имеет следующие преимущества перед традиционными кровезаменителями (полиглюкином и реополиглюкином):

§ большая кислородная емкость;

§ степень увеличения кислородной емкости крови;

§ прирост напряжения кислорода в тканях;

§ не вызывает коагулопатии; д) существенно снижает расход донорской крови при возмещении массивных кровопотерь.

В работе [4] отмечается, что применение перфторана в ранние сроки у раненых с травматическим шоком создает резерв времени для подбора одногруппной крови или плазмы, а также для эвакуации раненых. Опыт клинического использования перфторана при массивной кровопотере на модели желудочно-кишечных кровотечений свидетельствует, что инфузии перфторана больным с гастродуоденальными кровотечениями тяжелой и крайне тяжелой степени оказывают быстрый положительный эффект на центральную и периферическую гемодинамику, в значительной степени улучшают газотранспортную функцию крови и нормализуют ее кислотно-основное состояние. Применение перфторана дает возможность в два раза сократить расход донорской крови. Складывается впечатление, что предварительные инфузии перфторана увеличивают клинический эффект последующих инфузии крови.

 

1. С.И.Воробьёв. Инфузионные растворы с кислороднотранспортными свойствами. Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии, 1999, N 2, с. 18-24 http://www.ivan.ru/jurnal/num2/2'99.htm

2. Инструкция по применению Перфторана (Perftoranum) Регистрационный номер 96/50/10. Министерство здравоохранения и медицинской промышленности. Утверждено Фармакологическим государственным комитетом 24 июня 1999 г.

3. В.В.Мороз, Н.Л.Крылов, Г.Р.Иваницкий, А.Н.Кайдаш, Н.А.Онищенко, В.А.Симанов, С.И.Воробьев Применение Перфторана в клинической медицине. Электоронная публикация http://www.perftoran.ru/win/klinic/moroz1-r.htm

4. Г.А.Софронов, М.Д.Ханевич. Т.П.Васильева, Т.Г.Крылова. Применение Перфторана в военной медицине Электронная публикация http://www.perftoran.ru/win/klinic/akadem-r.htm

Приложение 5. Эритропоэтин

 

Данный обзор есть краткое изложение работы Е.Б.Жибурт, Н.Б.Серебрянной «Эритропоэтин в клинической медицине» (Журнал TERRA MEDICA, 1997. N 3, с. 9).

Эритропоэтин (ЭП), внедренный в клиническую практику в 1987г. В 1995г. разрешен к медицинскому применению рекомбинантный человеческий ЭП отечественного производства (приказ МЗМП РФ N 212 от 20 июля 1995г.).

Эритропоэтин - почечный гормон гликопротеиновой природы, контролирующий и регулирующий эритроидную дифференциацию и потому занимающий центральное место в регуляции эритропоэза. Конечный эффект действия ЭП состоит в повышении образования клеток эритрона. Основное (90%) место продукции ЭП - клетки капилляров клубочка. До 10% ЭП у взрослого человека продуцируется клетками печени, что имеет важное значение при почечной патологии.

Нормальное содержание ЭП в крови у мужчин составляет 5,6-28,9 ЕД/л, у женщин - 8,0-30,0 ЕД/л. Регуляция кроветворения осуществляется по принципу обратной связи, при этом показателем работы системы крови является кинетика процессов гемопоэза и разрушения клеток крови. Созревающие в течение 12 суток клетки эритрона у здорового человека проделывают 11-12 делений. Срок жизни циркулирующих эритроцитов - 120 сут; ежесуточно в организме взрослого человека нарабатывается и разрушается 2*10¹¹ эритроцитов. В процессе старения изменение свойств мембраны эритроцита (снижение деформируемости, трансформация дискоцита в эхиноцит) сопровождается внутриклеточными изменениями (снижение активности ферментов, нарушение гликолиза, уменьшение энергетического потенциала, повышение сродства гемоглобина к кислороду), что в конечном итоге приводит к гибели клетки.

Теоретически при миелодепрессии для заместительной терапии и поддержания адекватного уровня гемоглобина достаточно переливать 1 дозу эритроцитов, содержащуюся в единице (400-450 мл) донорской крови. Однако следует иметь в виду, что в крови пациентов с трансфузионнозависимыми состояниями создаются условия, способствующие усиленному разрушению донорских эритроцитов (эритродиерез). К факторам, увеличивающим эритродиеретическую активность сыворотки крови, относят продукты перекисного окисления липидов, острофазовые белки, лизосомальные ферменты, полиамины, азотемические продукты и олигопептиды средней массы. Неблагоприятный эффект множественных трансфузий усугубляется аллосенсибилизацией и возрастанием риска гемолитических реакций. Самостоятельное значение имеют такие неблагоприятные эффекты гемотрансфузий, как посттрансфузионная иммуносупрессия, болезнь «трансплантат против хозяина», гемотрансмиссивные инфекции и нарушения обмена.

В клинической практике ЭП нашел широкое применение при заболеваниях или лечебных мероприятиях, сопровождающихся анемией. Патологические состояния (лечебные мероприятия), при которых применяется эритропоэтин:

§ Хроническая почечная недостаточность (диализные и предиализные пациенты),

§ Онкологические заболевания (цитостатическая терапия),

§ Трансплантация органов и тканей,

§ СПИД (терапия ВИЧ-инфекции зидовудином),

§ Аутодонорство,

§ Пред- и послеоперационный период без аутодонорства,

§ Анемия при хронических воспалительных заболеваниях,

§ Анемия у ослабленных пациентов (пожилые люди, недоношенные дети, обожженные и т.д.),

§ Отказ от трансфузий аллогеннык гемокомпонентов

Эритропоэтин признан неотъемлемой составляющей длительной заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), находящихся на программном гемодиализе. Число таких пациентов во многих странах мира превышает 200 на один миллион населения (в Японии - 710) и ежегодно увеличивается (в США - на 11,2 %). На Северо-Западе России в 1994 г. количество больных, находящихся на лечении гемодиализом, - 47,7 на один миллион населения, при этом отмечается рост числа центров гемодиализа и трансплантации почек и прогнозируется существенное расширение контингента пациентов.

У 95-98 % пациентов, находящихся на гемодиализе, имеются показания для назначения препаратов ЭП (содержание гемоглобина около 80 г/л). Схемы назначения ЭП отработаны и совершенствуются. Выявлена эффективность комбинации ЭП с препаратами железа, витаминами, кальцитриолом. Через неделю после начала терапии количество ретикулоцитов в крови возрастает в 2-3 раза, а через 2-3 недели увеличивается содержание гемоглобина. После отмены ЭП у пациентов на гемодиализе содержание гемоглобина снижается со скоростью 1,4-6,9 г/л в неделю.

Хирургические болезни часто сопровождаются анемией вследствие нарушенной продукции ЭП. Массивная хирургическая травма может еще более угнетать продукцию ЭП, особенно у женщин. В плановой хирургии ЭП широко используется при заготовке аутологичных гемокомпонентов [На этом стороне применения ЭП останавливаться не будем, т.к. учением Свидетелей Иеговы запрещается сбор и хранение своей крови для дальнейшей ее использования при операции - мой комментарий, А.Л.Карчевский].

Введение ЭП (300 ЕД/кг) в течение 14 дней периоперационного периода существенно снижает необходимость в гемотрансфузиях при протезировании тазобедренного сустава.

В клинике термических поражений пересматриваются показания к гемотрансфузиям: критическое значение гематокритного числа для переливания эритроцитов снижается с 30 до 20 %. При этом использование ЭП позволяет существенно уменьшить или вообще исключить переливание крови.

Реализация программы трансплантации печени с отказом от использования аллогенной крови за счет включения в терапевтический комплекс ЭП не только повышает выживаемость пациентов, но и позволяет снизить расходы на лечение с 327000 долларов (3,8 % из которых идет на гемотрансфузионные средства) до 170 000 долларов.

Использование ЭП позволяет усовершенствовать режимы заготовки аутокрови в клинике торакальной хирургии. При незлокачественных заболеваниях перед пневмонэктомиями, лобэктомиями и сегментэктомиями однократно забирают 1200-1600 мл крови с последующим введением 3000 ЕД ЭП внутривенно. При этом трансфузии аллогенной крови исключаются у 85% пациентов.

После аллогенной трансплантации костного мозга рекомендуется ежедневное внутривенное введение рекомбинантного человеческого ЭП в дозе 150 ЕД/кг до достижения значения гематокритного числа свыше 35%. При этом происходит более быстрое восстановление эритропоэза и необходимость трансфузий эритроцитов снимается в среднем на 17-й день (на 7 дней раньше, чем без применения ЭП). Использование ЭП позволяет избежать посттрансфузионной иммуносупрессии при отсроченном иммунном гемолизе у реципиентов аллогенного костного мозга от АВО-несовместимых доноров.

При анемии, развившейся у онкологических и гематологических пациентов, получающих массивную цитостатическую терапию, ЭП снижает потребность в трансфузиях эритроцитов в 3-6 раз. Благодаря использованию ЭП этот вид лечения стал возможен у пациентов, отказывающихся от переливания крови по религиозным соображениям (свидетели Иеговы). [Непонятно почему авторы данного обзора написали данную фразу, поскольку снижение потребности трансфузий эритроцитов в 3-6 раз не означает вообще отсутствие трансфузий. Свидетели Иеговы отказываются не только от трансфузии крови, но и от трансфузий эритроцитов - мой комментарий, А.Л.Карчевский]

Причины резистентности к ЭП:

§ другие причины нарушения эритропоэза (дефицит железа, витамина Big, фолиевой кислоты, гиперпаратиреоидизм, инфекции, опухоли и т.д.);

§ продолжающееся кровотечение;

§ гемолиз;

§ образование антител к рекомбинантному ЭП.

Побочное действие ЭП представляет собой ответ функциональных систем организма, адаптированных к условиям анемии, на существенное и достаточно быстрое увеличение уровня гемоглобина. Так, гипертензия является вторичным следствием повышения гематокритного числа при увеличенном сердечном выбросе и повышенной резистентности сосудов. Отмечающуюся в некоторых случаях тенденцию к микротромбозу связывают с увеличением гематокритного числа, повышением вязкости крови, агрегации и адгезии тромбоцитов, тромбоцитозом (редко), снижением содержания протеинов С и S. Выявлена профилактическая эффективность при гипертензии нестероидных противовоспалительных препаратов, назначающихся совместно с ЭП и блокирующих накопление кальция в тромбоцитах и их агрегацию. Повышение содержания натрия, фосфатов и креатинина в крови пациентов на хроническом гемодиализе, получающих ЭП, может быть обусловлено нарушением диеты или снижением клиренса на гемодиализе вследствие повышения гематокритного числа.

Внедрение препаратов ЭП повышает эффективность лечебных мероприятий по коррекции и профилактике анемий, сокращает гемотрансфузионную нагрузку и улучшает качество жизни потенциальных реципиентов аллогенных эритроцитов.

 

 

Приложение 6. Интерлейкины, ГМ-КСФ, Г-КСФ и прочее...

 

Данные вещества применяются в иммунокорригирующей терапии (ИКТ) [1], которая включает в себя:

1) иммуносупрессию - специальное подавление иммунного ответа;

2) иммуностимуляцию - специальная активация иммунного ответа;

3) иммуномодуляцию - одновременная стимуляция звеньев иммунитета с пониженной функцией и супрессия таковых с повышенной.

Для проведения ИКТ необходимо ориентироваться на глубину и спектр повреждения иммунной системы и контролировать иммунный статус в процессе лечения. Способы коррекции:

1) заместительная

§ пересадка красного костного мозга, тимуса и грудины;

§ стимуляция иммунокомпетентных клеток интерлейкинами;

2) с помощью препаратов

§ В-активин (миелопептиды красного костного мозга);

§ Т-активин, тималин, тимозин, тимостимулин (препараты тимуса);

§ интерлейкины и g - интерферон, лизоцим (аэрозольно);

§ введение полисахаридов микробного происхождения;

§ гормоны;

§ витамины и микроэлементы.

При аутоиммунных заболеваниях, аллергии, предстоящей пересадке органа нужна иммуносупрессия. Вводят препараты, снижающие скорость деления иммунокомпетентных клеток или вызывающие их гибель. Это такие, как антилимфоцитарная сыворотка, кортикостероиды, циклоспорин А (избирательно подавляет функции Т-хелперов, снижается выработка интерлейкинов 2, 4, 5).

Из обзора [2] мы можем получить представление о цитокинах. Цитокины (ЦТ) - низкомолекулярные белковые регуляторные вещества, продуцируемые клетками и способные модулировать их функциональную активность. В ходе иммунной реакции цитокины регулируют все звенья иммунной системы, сопровождающих иммунный ответ: размножение и дифференцировку предшественников и самих иммунокомпетентных клеток, представление антигена (АГ), пролиферацию антигенсенсибилизировнных лимфоцитов, дифференцировку В-лимфоцитов (В-ЛФ) в антителопродуцирующие клетки, Т-лимфоцитов (Т-ЛФ) в функционально различные Т-ЛФ; регулируют функции: макрофагов (МФ), нейтрофилов (НФ), эозинофилов, тучных клеток и базофилов.

Наряду с внутрисистемной регуляцией иммунных процессов, цитокины контролируют рост, дифференцировку и функциональную активность клеток различной тканевой принадлежности, включая фибробласты, остеокласты, хондроциты, кератиноциты, клетки эндотелия, нервной ткани. После связывания цитокинов (ЦТ) со специфическим клеточным мембранным рецептором происходит передача сигнала с поверхности клетки через цитоплазматические структуры к ядру и модуляция экспрессии соответствующих генов, что приводит к продукции клеткой новых белков - продуктов активированных генов.

В настоящее время описано более пятнадцати интерлейкинов (ИЛ), фактор некроза опухоли (ФНО), лейкоз ингибирующий фактор (ЛИФ), интерфероны (ИНФ), гемопоэтические ростовые факторы (КСФ) и ряд других, которые относятся к цитокинам.

Цитокины играют исключительно важную роль в регуляции иммуноцитов. Показано, что если Т-клетки при антигенном раздражении не получают необходимой костимуляции ЦТ, в частности ИЛ-2, то эти Т-клетки входят в состояние анергии- (антиген-специфической неотвечаемости). Регуляция пролиферации и дифференцировки в специфические эффекторы иммунокомпетентных клеток осуществляются с помощью ЦТ, секреция которых индуцируется при АГ стимуляции. С помощью цитокинов осуществляются иммунные механизмы, направленные на элиминацию инфекционного агента,поврежденных структур и восстановление постоянства внутренней среды.

Цитокиновая система регуляции иммунного ответа играет роль в ходе нормального функционирования иммунной системы, когда клетки не выходят из под контроля сигнальных факторов, обеспечивающих равновесие между пролиферирующими и дифференцирующимися клетками. Кроме физиологических процессов, цитокины включены в осуществление иммунных реакций на все виды генетических инвазий, а также включены в развитие патологических процессов, когда происходит нарушение равновесия между стимулирующими и ингибирующими влияниями ЦТ и их ингибиторов на функции, пролиферацию и дифференцировку иммуноцитов.

Цитокины не только влияют на клетки иммунной и других систем, но и опосредуют взаимодействие иммунокомпетентных клеток с клетками злокачественных опухолей. Ауто- и паракринно действующие цитокины поддерживают рост ряда лимфоидных и миелоидных лейкозов. Особенно важное значение имеют ЦТ в патогенезе онкологических гематологических заболеваний и злокачественных заболеваний лимфоидных тканей, так как клетки- продуценты или клетки-мишени для ЦТ, поражены опухолевым процессом. Активация онкогенов в клетках сопряжена с активацией генов цитокинов, что приводит к патологической выработке ЦТ и к ненормальному ответу на них неотрансформированных клеток. При опухолевом процессе злокачественные клетки конститутивно производят ЦТ и их рецепторы и пролиферируют в ответ на ЦТ.

Установление природы, структуры и механизмов действия ЦТ открыло возможности их применения в практической медицине для лечения заболеваний. Высокий терапевтический потенциал цитокинов обусловлен:

§ способностью цитокинов влиять на внутриклеточный метаболизм и геном клеток;

§ способностью препаратов на основе цитокинов корригировать патогенетические звенья заболеваний, в том числе онкогематологических;

§ способностью цитокинов нормализовать нарушения функций иммунной системы, активировать противоопухолевый иммунитет.

Проводились исследования экспериментального обоснования применения ЦТ с лечебной целью. Было проведено изучение действия ИЛ-2 на пролиферативную активность лимфоцитов, а также ИЛ-2 и ИФН-a на естественную цитотоксичность лимфоцитов больных и здоровых лиц в сравнительном аспекте. Было показано in vitro, что ИЛ-2 усиливает пролиферацию ЛФ периферической крови на митогены у здоровых доноров и восстанавливает сниженную пролиферацию ЛФ у больных. ИЛ-2 усиливает цитотоксическую активность естественных киллерных клеток у здоровых доноров и восстанавливает пониженную функциональную активность естественных киллерных клеток у больных. Лекарственные препараты на основе ЦТ нашли применение в лечении больных тяжелыми инфекциями, злокачественными новообразованиями, аплазией кроветворения, различными видами иммунопатологии, в онкогематологической практике. Успешное лечение ряда заболеваний воспалительной или другой природы происходит при коррекции уровня цитокинов. Рекомбинантные ЦТ применяются в качестве адъювантов вакцин. Как вещества короткодистантного действия, ЦТ находят применение в виде апликаций на раневую поверхность.

При разработке поисков новых путей лечения онкозаболеваний, особенно онкогематологических или онкозаболеваний лимфоидных тканей, необходимо учитывать ЦТ, как препараты, избирательно направленные на коррекцию внутриклеточных процессов в неотрансформированных иммунокомпетентных клетках или их предшественниках.