Функциональная классификация плазмозамещающих препаратов

Необходимость разработки четкой классификации плазмозамещающих сред диктуется потребностями лечебной практики. Она позволяет врачу в каждом конкретном случае обоснованно выбрать кровезамещающую среду и, в результате этого, получить максимальный терапевтический эффект от ее применения.

В настоящее время разработана рациональная классификация кровезаменителей. В ее основу положены их функциональные свойства и особенности действия. Исходя из того, что показаниями к переливанию крови являются:

§ кровопотеря и шок различного происхождения;

§ интоксикации;

§ дефицит белка, были предложены препараты, позволяющие заменить хотя бы одну из этих функций крови.

С учетом того, что инфузионные средства осуществляют коррекцию патологических изменений в крови больного, возникающих в организме при различных патологических состояниях, их еще можно называть гемокорректорами. В соответствии с указанными выше лечебными функциями гемотрансфузий выделяются следующие основные группы кровезаменителей:

1) Гемодинамические препараты. Препараты на основе декстрана: среднемолекулярные (полиглюкин (Россия), неорондекс (Белоруссия), макродекс (Швеция, США), интрадекс (Великобритания), декстран (Польша), плазмодекс (Венгрия), лонгастерил 70 (ФРГ); низкомолекулярные (реополиглюкин (Россия), реомакродекс (Швеция, США), ломодекс (Великобритания), декстран 40 (Польша), гемодекс (Болгария). Препараты желатина (желатиноль (Россия), геможель (ФРГ), желофузин (Швейцария), плазможель (Франция)). Препараты на основе оксиэтилкрахмала (волекам (Россия), 6-HES (Япония), плазмастерил (ФРГ)). Препараты на основе полиэтиленгликоля (полиоксидин (Россия)). Их назначают для лечения кровопотери, шоков различного генеза, при операциях для восстановления гемодинамики и микроциркуляции, а также для гемодилюции.

2) Дезинтоксикационные инфузионные жидкости (гемодез, полидез, неогемодез). Препараты на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона (гемодез (Россия), перистон-Н (ФРГ), неокомпенсан (Австрия)). Препарат на основе низкомолекулярного поливинилового спирта (полидез (Россия)). Эти препараты применяются для лечения заболеваний, которые сопровождаются интоксикациями: отравлений, ожогов, лучевой болезни, лейкозов, токсической диспепсии, дизентерии, гемолитической болезни новорожденных, а также болезней печени и почек.

3) Препараты, применяемые для парентерального питания (азотсодержащие, энергетические). Белковые гидролизаты (гидролизин (Россия), аминопептид (Россия), амикин (Россия), аминозол (Швеция), амиген (США), аминон (Финляндия)). Смеси аминокислот (полиамин (Россия), мориамин (Япония), аминофузин (ФРГ), вамин (Швеция), фриамин (США), аминостерил КЕ 10% (ФРГ), гепатамин (Турция)). Жировые эмульсии (интралипид (Швеция), липовеноз (ФРГ), венолипид (Япония), липомул (США), эмульсан (Финляндия)). Растворы глюкозы (5–40% глюкоза).

4) Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния. Солевые растворы (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера–Локка, дисоль (Россия, Украина, Белоруссия)). Корректоры электролитного и кислотно-основного состояний (лактосол (Россия), Рингер-лактат (США), трисамин (Россия), ионостерил (ФРГ), трометамол композитум (ФРГ)). Осмодиуретики (маннитол 15%, сорбитол 20%). Эти средства участвуют в регуляции кислотно-основного равновесия, водно-электролитного обмена и отчасти корригируют состав крови.

5) Кровезаменители с функцией переноса кислорода (растворы гемоглобина (Россия, США), эмульсии фторуглеродов (Россия, США, Япония)

6) Кровезаменители комплексного действия, биодеградируемые (растворы гемодинамического и дезинток-сикационного действия, растворы гемодинамического и гемопоэтического действия, растворы гемодинамического и реологического действия).

Независимо от группы и характера действия, все кровезаменители должны обладать физико-химическими и биологическими свойствами, близкими свойствам плазмы крови, т.е. должны быть: изоионичными; изотоничными; изоосмолярными; неанафилактогенными.

Приложение 2. Коллоидные плазмозамещающие растворы

Данный обзор есть краткое изложение работы С.В.Свиридова «Гетерогенные коллоидные плазмозамещающие растворы: настоящее и будущее» (Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии, 1999, N 2, с. 13-17).

Создание коллоидных плазмозамещающих растворов (КПР) можно отнести к одному из выдающихся изобретений. В настоящее время трудно себе представить инфузионную терапию при травматическом шоке, острой кровопотере и других экстремальных состояниях без растворов декстрана, желатины или крахмала, препаратов, действие которых направлено на восполнение дефицита объема циркулирующей крови, увеличение коллоидно-осмотического давления, нормализацию центральной гемодинамики и микроциркуляции. Современный фармакологический рынок гетерогенных КПР насчитывает несколько десятков различных препаратов, выпускаемых, как зарубежными фармакологическими фирмами, так и отечественными производителями. Большой выбор КПР предоставляет клиницистам более широкие возможности для проведения интенсивной инфузионной терапии, позволяет осуществлять индивидуальный выбор к их назначению. В этой связи только практикующий врач, владеющий информацией о фармакологических особенностях и клинических возможностях новых плазмозаменителей, способен решить, что необходимо пациенту на каждом этапе лечения.

КПР делятся на

1) естественные - препараты и продукты: переработки плазмы крови (СЗП, альбумин 5-20%),

2) синтетические - декстраны (низкомолекулярные и среднемолекулярные), производные гидроксиэтилкрахмала (среднемолекулярные и высокомолекулярные), производные желатина.

 

Декстраны

Критерий молекулярно-массового (ММ) распределения лежит в основе подразделения инфузионных сред декстранов на две основные группы: первая группа - низкомолекулярные декстраны, имеющие среднюю молекулярную массу 30000-40000 Д; вторая группа - среднемолекулярные декстраны, имеющие среднюю молекулярную массу 50000-70000 Д.

Современные зарубежные и отечественные препараты декстрана существенно отличаются от тех инфузионных сред, которые применялись в клинической практике в 70-х годах. По сравнению с ними, во время производства данных растворов значительно улучшилась их очистка от иммуногенных инградиентов микробного продуцента, что позволило снизить общее число побочных реакций на декстран ниже уровня реакции на альбумин. В тоже время данный клинический аспект применения декстранов сохраняет свою актуальность и по настоящий день. Примерно у 60-70% пациентов на фоне парентерального введения полисахаридов сохраняется вероятность образования иммунокомплексов, как следствие реакции антиген-антитело. Учитывая данное обстоятельство, с целью целенаправленной профилактики декстран-индуцированных анафилактоидных / анафилактических реакций рядом фирм были разработаны препараты моновалентного гаптен-декстрана, например, моновалентный декстран-1 Fresenius с ММ равной 1000 Д.

Прямая зависимость между ММ декстрана, его влиянием на реологические свойства крови и временем циркуляции в сосудистом русле хорошо известны и изучены. Молекулы полиглюкина (декстран-70, макродекс) оказывают положительное влияние на кровообращение в течении 5-7 часов. Декстраны с ММ 40000 Д (реополиглюкин, реомакродекс, декстран-40) обеспечивают большее по выраженности гидродинамическое действие, но в тоже время более кратковременное. Увеличение объема плазмы наиболее выражено в первые 90 мин после введения реополиглюкина. Через 6 часов после инфузии содержание декстрана-40 в крови уменьшается примерно в 2 раза. Основной гемодинамический эффект данного класса КПР связан с их способностью связывать и удерживать в сосудистом русле воду. Доказано, что 1 г декстрана связывает 20-25 мл воды, в то время как 1г альбумина способен удерживать только 17 мл. Таким образом, прирост объема циркулирующей крови при внутривенном вливании раствора декстрана-40 может почти в 2 раза превышать объем инфузии.

Наряду иммунологических реакций на фоне инфузии декстрана также возможны выраженные изменении вязкости крови. Если в нормальной человеческой плазме величина относительной способности эритроцитов к агглютинации (ОСЕА) равна единице, то при увеличении ММ декстрана ОСЕА быстро возрастает, достигая при ММ 100000 Д 10. Декстран с очень высокой ММ (более чем 150000 Д) может привести к аггрегации крови. В тоже время препараты с ММ от 40000 Д и ниже не увеличивают скорость агглюцинации.

На сегодняшний день разработаны и предложены для широкого клинического применения ряд абсолютно новых и перспективных с гемодинамической точки зрения препаратов:

§ Полиглюсоль - декстран с ММ 60000 - 80000 Д, содержащий соли Na+, K+, Ca+2, Mg+2. Применение данного препарата позволяет наряду с противошоковым действием осуществлять коррекцию электролитного дисбаланса.

§ Полиоксидин - коллоидный кровезаменитель гемодинамического действия на основе полиэтиленгликоля- 20000. У данного раствора не выявлено аллергизирующего и иммуннодепрессивного действия. Изучение лечебного действия на модели геморрагического и ожогового шока показало, что коррекция центральной гемодинамики аналогична полиглюкину, но препарат в большей степени улучшает реологические свойства крови.

§ Рондеферрин - радиационно-модифицированный декстран с ММ 60000±10000 Д. Вязкостные характеристики препарата находятся на уровне кровезаменителей реологического действия (характеристическая вязкость 0,154-0,184). С целью придания препарату способности стимулировать гемопоэз в его состав введено железо в легко усвояемой форме, а также медь и кобальт. Препарат обладает плазмоэкспандерным действием, восстанавливает АД, нормализует системную гемодинамику и микроциркуляцию. Дополнительное введение в макромолекулы «Рондеферрина» карбоксильных и карбонильных групп способствует проявлению у препарата иммуностимулирующих и дезинтоксикационных эффектов.

§ Рондекс - 6% раствор радиализированного декстрана с ММ 65000±5000 Д в 0,9% растворе хлорида натрия. Препарат соответствует международным стандартам для плазмозаменителей типа декстран-70, однако обладает преимуществами в виде сниженной почти в 1,5 раза характеристической и относительной вязкости и уменьшенным размерам макромолекул. В тоже время препарат обладает дезинтоксикационным свойством, а также эффектом защиты генетического аппарата клеток костного мозга после облучения.

§ Рондекс-М - модифицированный препарат «Рондекса», насыщенный карбоксильными группами. Препарат дополнительно обладает иммуномодулирующей и интерферониндуцирующей активностью. Антиадгезивное действие в 5 раз превосходит полиглюкин и в 2,5 раза рондекс. По выраженности гемодинамического действия рондекс-М соответствует полиглюкину, а по влиянию на микроциркуляцию и тканевой кровоток - реополиглюкину.

§ Полифер - является модификацией полиглюкина и состоит из комплекса декстрана с железом. Обладает гемодинамическим действием как полиглюкин, а также способен ускорять эритропоэз при постгеморрагических анемиях. Реоглюман - в его состав входят реополиглюкин, маннитол и бикарбонат натрия. Препарат устраняет тканевый ацидоз, а реологический и диуретический эффекты усилены по сравнению с реополиглюкином.

Перспективным направлением в создании КПР является создание кровензаменителей на основе пуллулана - полисахарида, состоящего из мальтотриазонных единиц, соединенных альфа-1-6-связями. Биологические испытания первого кровезаменителя - "Макропуллина" показали хороший гемодинамический эффект на моделях кровопотери и шока.