Требующая медицинского контроля

Из симптомов терминального периода наиболее важным является болевой синдром. За ним следуют проблемы желудочно-кишечного тракта, дыхания, расстройства сна, сознания, психическая симптоматика, связанная со страхом, депрессией, тревогой, потеря подвижности, уход за кожей, истощение также требуют особого внимания

При общении с больным необходимо, во-первых, определить степень осознания им своего состояния

1. Что больной знает о своем состоянии?

2. Что он хочет узнать о диагнозе? о прогнозе?

3. Каковы ожидания пациента?

4. Что они значат для него? «Как, по вашему мнении», протекает ваша болезнь?»

Необходимо учитывать и его духовные интересы, это:

1 Культура

2 Этническая принадлежность.

3 Отношение к религии.

4 Духовные проблемы кто или что является источником силы и надежды, доступно ли это сейчас.

Объективная оценка пациента.

1 Подтвердить диагноз.     

2 Выяснить причины симптомов.

3 Оценить состояние полости рта, работу кишечника, двигательную активность, может ли садиться в постели.

Оценка родственников и других лиц, оказывающих помощь. Это необходимо, поскольку вся семья является объектом паллиативной терапии.

1 Кто является основным лицом, заботящимся о пациенте?

2 Знают ли родные о диагнозе и прогнозе?

3 Их ожидания        

 

* Глава написана при участии доктора медицинских наук, профессора Ю.М.Губачева.

 

а)    излечение,    

б)    смерть,          

в)    поддержание основных жизненных функций (кормление);

 г)   контроль симптомов.

План лечения                              1 '

1 Причины симптомов    

2 Какая проблема для больного самая важная.

3 Лекарственная терапия и уход.

План дополнительных исследований:   

1. Помогут ли они пациенту.

2. Не вызовет ли это:

а) лишних расходов;

б) тревоги,

в) появления ложных надежд;

г) не принесут ли вреда.

Что вызывает беспокойство?    

 1. Маленькие дети пациента.

 2. Отрицание собственного заболевания.

 3. Родственники скрывают от пациента информацию о болезни.

4. Родственники критикуют поведение одного из членов семьи (мужа, жены пациента).

5. Страх заразности больного.      

6. Проблемы наследства.

 Заключительные вопросы к пациенту:

1. Чувствуете ли вы себя уверенно?

2. Есть ли у вас какие-либо вопросы?

3. Можем ли мы вам помочь?

4. Позволите ли вы помочь?

  Проводя исследование, нужно всегда помнить, что у каждого пациента могут быть ошибочные представления, мешающие правдивому и полному выявлению жалоб. Так, порой страх обезболивающих препаратов, лекарств вообще и наркотиков в частности, заставляет пациентов скрывать свои боли.

Наиболее часто болевой синдром встречается при онкологическом заболевании. Данные статистики указывают, что 75% онкобольных страдают болями. В то же время в 70% случаев больные не могут получить облегчение 20% получают существенное облегчение и 10% — недостаточное облегчение боли, требующей применения специальных методик.

Применение анальгезирующих препаратов требует предварительного анализа и дифференциальной диагностики. Так, при опухолях с метастазами в позвоночник у пациента нередко возникает мышечный каркас в воротниковой или иной зоне Перенапряжение его вызывает боль, которая не купируется обычными обезболивающими, но снимается мышечными релаксантами, в том числе мидокалмом и транквилизаторами типа реланиума Иррадиация боли из пораженного опухолью участка в отдаленные места также требует особых мер.

Нет возможности перечислять все варианты, и потому целесообразно привести схему обезболивания, рекомендуемую при раке. Ноцицетивная боль, связанная с раздражением в месте локализации опухоли, воспаления или повреждения, требует обычных анальгетиков, и если они не помогают — опиатов. Невропатическая боль, связанная с поражением нервного ствола и явлениями гиперэстезии («одеяло болит»), требует применения ненаркотических анальгетиков. Часто помогает амитриптилин. Применяется также целенаправленное обезболивание: лучевая терапия, нейрохирургия, проводниковая анестезия, эпидуральная и внутриоболочечная анальгезия, чрезкожная электростимуляция и акупунктура.

В паллиативной онкологии широко применяются кортикостероиды. Особыми показаниями для их использования являются:   

1. Сдавление спинного мозга и отдельных нервных стволов.     

2. Метастазы в печени.       

3 Обструкция верхней полой вены.         

4. Карциноматозный лимфангоит.           

5. Усиление боли при приеме химиотерапевтических препаратов.   

6. Обструкция дыхательных путей.

7. Реактивный отек после лучевой терапии.      

8. Боли во время дефекации при опухоли прямой кишки.

Кортикостероиды применяются вместе с другими анальгетиками при повышении внутричерепного давления, а также сдавлении спинного мозга и отдельных нервных стволов. При невропатической боли выявляется ее стреляющий характер или она может быть тупой, продолжительной, сопровождаясь жжением. Такая боль локализуется в характерной зоне с измененной чувствительностью. Как правило, она маловосприимчива к опиатам и другим анальгетикам.

Следует остановиться на особенностях обезболивания при различных причинах возникновения болевого синдрома.

Костная боль возникает при увеличении образования в зоне опухолевого поражения простагландина Е, при вовлечении в процесс высокочувствительного периоста или при переломе кости.

Средством выбора в подобных ситуациях является паллиативная лучевая терапия, которая имеет наименьший объем неблагоприятных побочных эффектов. Среди блокаторов синтеза 1 простагландинов избирательно более активны препараты типа С напроксена (0,5-1,0 г в день), доналгина (0,25-1,09 г в День) или пироксикама (20 мг в день). Опиаты применяются в дозах, зависимых от эффекта радиотерапии (возможно уменьшение дозировок) В стационарах и хосписах возможно применение субпериостальных инъекций препаратов, используемых для лечения гиперкальциемии.

   При невропатической боли (связанной со сдавлением нервных стволов) лечение начинается с применения преднизолона (30 мг в день) или дексаметазона (4 мг) в течение недели, после чего поддерживающая доза; снижается наполовину. Анальгетики используются по принципам, анальгетической лестницы. В дальнейшем применяются различные методы невральных блокад.

Гиперэстезия наблюдается при ретикулезах, мелкоклеточных бронхоген-ных раках и меланомах. Помощь оказывают умелые сестры, с успехом использующие охлаждающие фены, припудривание. Пациенты должны отказаться от нейлонового белья. Применяются также Н-гистаминоблокаторы (квамател 40 мг в день) и р-адреноблокаторы (пропранолол — 10 мг).

Головная боль выявляется при повышении внутричерепного давления, особо — при отеке мозга, но может быть связана и с опухолевой эрозией костной ткани. Средствами специфической терапии являются хирургические вмешательства, лучевые воздействия и химиотерапия. Дексаметазон применяется в целях острого снижения внутричерепного давления (16 мг — в первый день, 12 мг — во второй, 10 мг — в третий и 8 мг — четвертый день). Теоретически опиаты повышают внутричерепное давление, однако на практике нередко наблюдается уменьшение интенсивности головной боли. Поддерживающей терапией служит прием парацетамола с 4-часовыми интервалами.

Неноцицептивная боль (дизэстезия, деафферентация или нейропатическая боль) не всегда одинаково описывается больными, которые отмечают ее неопределенность, вероятно, обусловленную инфильтративным характером опухолевого роста. Ее выделение важно, поскольку при ней недейственными оказываются опиатные анальгетики.

При подобной боли трудно определить наиболее эффективный анальгетик. «Терапевтическое окно» может быть найдено при медленном увеличении дозы амитриптилина с 10 мг до 50-75 мг на ночь Описан анальгетический эффект вальпроата натрия (противосудорожный препарат — 200 мг) и клонидина (клофелина — 0,1-0,4 мг)

Не следует забывать и о том, что определенный вклад в уменьшение боли может быть получен и при достижении неспецифического результата' улучшении аппетита, повышении настроения, уменьшения слабости, снижении температуры в условиях применения кортикостероидов или антидепрессантов

Основная стратегия анальгезии определена принципом «Лестницы обезболивания» (ВОЗ) (рис. 1).

Сильнодействующие  наркотические анальгетики (морфин) - Боль сильная

Слабодействующие наркотические анальгетики (кодеин)  - Боль умеренная

Ненаркотические анальгетики (аспирин, парацетамол)      - Боль минимальная

 

Рис 1 Лестница обезболивания (По рекомендации экспертов ВОЗ)

   

В соответствии со стратегией анальгезирующей терапии опиаты должны быть применены скорее рано, чем поздно.

Лекарства на каждой ступени лестницы должны применяться регулярно — до достижения максимальной дозы, после чего рекомендуется переход на следующую ступень. Альтернативные препараты, которые могли бы быть использованы на каждой ступени, не должны применяться, если сходный по механизму действия препарат в максимальной дозе оказался недействующим

Одновременно с титрованием анальгезирующего эффекта необходимо проводить лечение негативных последствий обезболивающей терапии (рис. 2).

Предлагается следующее руководство по применению морфина.

1. Начинать с дозы 5—10 мг (внутрь — в таблетках) и увеличивать ее, применяя препараты немедленного действия

2.Титровать дозировку противоболевых препаратов до достижения полного обезболивания и покоя.

3. Давать регулярно препарат с 4-часовым интервалом.

4. Назначить другие быстродействующие анальгетики для преодоления

сопротивления боли.

5. Проанализировать в течение 24 часов величину дозировок, необходимых для преодоления сопротивления боли

6. В условиях достижения стабильности анальгетического эффекта перейти на назначение медленнодействующих препаратов, действующих в течение 12 часов.

7. Назначить слабительные и противорвотные средства для профилактического применения.

 8. Объяснить пациенту и его близким возможности развития побочных эффектов терапии, которые могут появиться позже.

В настоящее время созданы и внедрены в повседневную практику новые наркотические анальгетики, значительно увеличивающие возможности преодоления боли

Сравнительная характеристика новых наркотических анальгетиков (стр. 127).

    Таким образом, арсенал современных средств для преодоления болевого синдрома достаточно велик, однако не менее значимо сопротивление отечественных медицинских администраторов, сдерживающих врачей при их назначении больным с терминальными состояниями. При возникновении трудностей для назначения необходимых доз препаратов мы можем обратиться к «Заявлению о политике в области лечения смертельно больных пациентов, испытывающих хроническую боль», принятому 42-й Всемирной ассамблеей в октябре 1990 года.

Таким образом, лечение смертельно больных пациентов, испытывающих хроническую боль, должно проводиться так, чтобы они могли достойно уйти из жизни. Правильное применение опиоидных и неопиоидных анальгетиков может облегчить страдания большинства смертельно больных людей. Врач и все, участвующие в лечении страдающего от боли умирающего пациента, обязаны адекватно представлять генез болевых ощущений больного, знать клиническую фармакологию анальгетиков, понимать нужды пациента и его близких. Правительство обязано обеспечить доступность такого количества опиоидов, которое необходимо для адекватного ведения тяжелого болевого синдрома.