Психотерапия терминальных больных

Психотерапия средой

Обращаясь к вопросам психотерапии, мы должны прежде всего обратиться к анализу тех страданий, которые испытывает больной. Если попытаться выразить их обычными словами, то это будет звучать как «страшно, больно, одиноко». Система хосписа должна изменить эту ориентацию на противоположную: «не страшно, не больно, не одиноко».

Когда мы оцениваем состояние пациента, мы должны помнить, что человек — это не только его тело, но и весь его психический мир, и, прежде всего, связь с понятием «дома». Дом — это та среда (социальная, бытовая, психологическая), которая окружает нас, это не только стены квартиры, дом — это в первую очередь близкие, родные, это и любимые предметы, и животные— словом, все, что окружает человека, создает его «Я».

Обычно, когда человек попадает в больницу, он лишается дома: он лишается обычной жизни, своих близких, которых может видеть только в определенные часы, лишен и привычно окружающих его предметов,— здесь он подчинен режиму государственного учреждения. Словом, в больнице происходит депривация дома. В противоположность этому, хоспис ставит задачей создание дома в своих стенах,— дома, в котором человек чувствовал бы себя защищенными.

В хосписе происходит возвращение пациенту утраченного «дома», ибо нередко в условиях малогабаритных квартир, в условиях оставшихся коммуналок и трудных взаимоотношений в семье человек, имея крышу над головой, бывает давно уж лишен дома как такового.

Если мы попробуем расшифровать понятие дома с точки зрения хосписа, то прежде всего вспомним, что для ребенка «дом» — это прообраз матки. В этом ключе рождение является потерей матки и в какой-то мере трагедией для ребенка. То же происходит в момент смерти — больной лишается «дома» в широком смысле. И это страшно, поскольку неизвестность в первую очередь предполагает утрату защищенности, потерю привычных ориентиров.

Естественно, человек, оценивающий смерть с позиций жизни, и за гробовой доской пытается создать себе определенный «дом», каковым представляет себе могилу, памятник. И в этом его последнем распоряжении — где и как его похоронить — кроется отношение к телу, к самому себе и, в конечном итоге, отношение к «дому». В связи с этим чуткость, милосердие и внимание персонала к желаниям (и пожеланиям) больного приобретают особую значимость. Именно эти гуманные нравственные начала и заложены в психотерапевтической этике хосписной службы:

1. Отношение к пациенту как к личности.         

2. Страдание страшно не само по себе, а когда оно бессмысленно, поэтому

смысл обретается в ценностях окружающего мира:      

а)    в поисках истины, Бога;    

б)    в красоте;      

с) в любви; в прощении и примирении с врагами;        

д) в окружающем мире.                                                                  

3. Делать добро — один из важнейших этических принципов хосписа.

4. Минимум вреда и травматичное для пациента.         

5. Оказание помощи, когда ее ждут или просят.

6. Уважение к жизни.         

7. Принятие неизбежности смерти.

8. Использование всех ресурсов пациента.        

9. Исполнение последнего желания.       

10. Нельзя, чтобы лечение было тяжелее самого заболевания.

11. Стремление сохранить жизнь, но при биологической невозможности —создание условий комфортной смерти.

12. Индивидуальным потребностям больного дается приоритет перед социальными правилами. Больной должен чувствовать свободу, не ограниченную режимными моментами хосписа, поскольку он живет в особом времени и пространстве.

13 Чем меньше ожиданий, тем выше качество жизни.

14 Больной и семья — единое целое. Забота о семье — это продолжение заботы о пациенте.

Из этики паллиативной медицины вытекают основные принципы ухода за пациентом:

1. Умение слушать.

2 Терапия присутствием.   

3 Умение служить.  

4 Умение жить с пациентом.

5. Важность создания психотерапевтической среды.    

6. Единство персонала и семьи в уходе за пациентом. 

7. Привлечение волонтерской службы.

8. Индивидуальный подход к каждому пациенту и его близким.

9. Использование всех резервов.

10. Удовлетворение духовных потребностей.

Анализ рассуждений больных на тему того, как, каким образом они «хотели бы» умереть, показывает, что пожелания людей в основном определяются параметрами: 1) быстро; 2) легко; 3) незаметно; 4) красиво; 5) дома.

Итак, попытаемся соотнести эти пожелания с возможностями хосписной службы, исходя при этом из практики и опыта работы хосписа «Лахта».

Понятие быстроты — это временное понятие, оно связано с качеством. Именно качество проживаемой жизни дает больному желанное ощущение быстроты («незаметности») умирания. Вспомните простой пример из обыденной жизни: когда «все хорошо», тогда и время летит незаметно, быстро.

В этом же ключе возможна и расшифровка незаметности: незаметно, потому что страшно. Смерть порождает в человеке ужас, и не зря античность оставила нам образ Медузы-Горгоны, один лишь взгляд на которую убивает любое живое существо. Интересно, что «тяжесть, страх и болезненность» атеистами и верующими связываются именно с ситуацией перехода. Само пребывание в «небытии» или «ином бытии» уже не порождает столько проблем в сознании.

Эстетика или красота смерти имеет явно компенсирующее значение, так как несет самостоятельный смысл. Возьмем ли мы гибель Пети Ростова из «Войны и мира» Л. Толстого, или смерть героини романа Ремарка «Три товарища», — элементы героики, подвига или жертвы поднимают человеческий Дух над обстоятельствами, которые не преодолеть. Кроме того, определенный ритуал умирания, эстетичность сферы — словом, «красота», какой она видится больному, придает смысл самой нелепой смерти. О красоте применительно к смерти свидетельствуют многие философы, в том числе и Виктор Франкл.

Наконец, желание умереть дома являет собой как бы комплекс всех чаяний, ведь дом — это и окружение знакомых лиц и предметов, и тепло твоих рук, вложивших жизнь и настроение в быт, и любовь тех, кто является твоей семьей Вероятно, главным негативным фактором госпитализации является депривация любви, которую заключает в себе дом как таковой.

В задачах хосписа не на последнем месте — действенная любовь к больному и вместе с тем желание пробудить в пациенте ответные чувства, способствуя тем самым, проявлению его личностного начала и возможности самовыражения. То, что мы пытаемся дать больному, это любовь-раскрепощение, которая делает человека не зависимым, а свободным. Для каждого, кто приходит в хоспис, гарантировано признание его личности, какой бы она ни была. Мы никому не даем рецептов, как умереть, смерть так же индивидуальна, как жизнь, и «передать опыт» увы, невозможно,— но в хосписе возможно создать ту обстановку, в которой больной, чувствуя себя свободно, может самостоятельно осознать свой «переход». В нашей власти убедить его лишь в том, что смерть, какой бы она ни была, — это естественный процесс, как и рождение; и само умирание — это возвращение в тот мир, из которого мы пришли сюда.

Мы сказали, что опыта смерти нет. Но тем не менее каждый ищет, на что опереться, и чаще всего обращается в этом поиске к собственной жизни, где подобный опыт действительно может быть найден, ибо человек несет в себе генетическую память предшествующих поколений, которые жили и умирали приблизительно одинаково. Кроме того, у человека есть опыт собственного рождения, который, как ни странно, невероятно совпадает с опытом смерти, о чем свидетельствуют многочисленные психологические исследования последнего времени.

Итак, психотерапия средой включает в себя, прежде всего, домашнюю обстановку в хосписе, где нет жестких законов санэпидрежима, где в палатах рядом с больным могут находиться домашние животные, домашние вещи и вообще предметы, которые ему дороги, на стенах могут висеть любимые им «домашние» фотографии близких; в любой час дня и ночи сюда могут прийти родственники и остаться с больным на столько, на сколько им это необходимо.

Заслуживает внимания и тот факт, что особым психотерапевтическим воздействием обладают старые — «добольничные» — фотографии больных, которые мы обычно просим принести в хоспис.

Фотографии пожилого пациента или пациентки в юные годы помогают лучшему контакту между больным и персоналом — последний видит не только процесс увядания, но и годы расцвета своего подопечного. Это «совместное» проживание лучших времен жизни больного способствует также более полноценному восприятию больным самого себя. Нередко облегчали процесс умирания, как бы поддерживая пациентов, и фотографии их родителей

В хосписе существует альбом памяти больных, где помещены фотографии пациентов хосписа и записаны последние или наиболее значимые их слова Такое сохранение памяти об ушедших способствует сохранению и улучшению качества взаимоотношений с вновь поступающими больными.

Психотерапия средой — это и эстетотерапия, и арттерапия; все, что делает окружающую среду красивой, — будь то цветы, музыка, картины или скульптура Мы применяли и применяем экспозиции вееров, репродукций картин, скульптуры, антикварных ширм, но делаем упор на эстетике интерперсональных отношений.

   Психотерапия средой предполагает групповую психотерапию, осуществляемую не одним или двумя людьми, но всем персоналом хосписа, который составляет единую команду. Поэтому в хосписе окружен вниманием каждый пациент, персонал готов услышать желание каждого и попытаться облегчить страдания.

Создание психотерапевтической среды требует определенных усилий, они должны быть направлены на высказанные или невысказанные желания больного. Учитывая это, надо проявить крайнее внимание к деталям, которые помогли бы создать максимальную комфортность пациенту. Принимая во внимание особенности больного, можно, например, предвидеть стеснительность при физиологических отправлениях в присутствии других лиц. Создание привычной домашней обстановки вокруг пациента — это вопрос уюта, комфорта, вопрос красоты. Он предполагает определенное самоощущение больного, не как человека, которого лишь жалеют, но как личности, сохраняющей свою индивидуальность, и если не физическую, то духовную привлекательность

Среди персонала, объединенного желанием служить во благо больного, последний вправе выбрать, отыскать того, кто ему наиболее симпатичен и близок душевно. И это не станет обидой для тех, кем «пренебрегли». В самой идее хосписа заложена эта идеология свободы, свободы выбора в том числе И в этом ключе, «главный» в хосписе не тот, кто выше по административной лестнице, но прежде всего, больной. За ним — тот, кто ему здесь наиболее близок. И таковым может оказаться санитарка, а потом уже медсестра, врач, начмед или главный врач.

В отношении психотерапии средой также очень важен интерьер хосписа. Кроме того, живая природа. Ничто так не утешает, не успокаивает и не гармонизирует пациента, как природа. Поэтому мы ратуем за то, чтобы хоспис был окружен садом, чтобы больной мог прикоснуться к цветам, деревьям, земле и воде, чтобы его взгляд не упирался в стену и он мог бы смотреть вдаль и видеть просторы неба и «море» звезд,— все то, что так облагораживает чувства и дает ощущение вечности и стабильности

Нелишне упомянуть о психотерапии через родственников и близких больного Гармонизация их отношений дает возможность передать тяжелую информацию менее болезненно, — имея больший опыт общения, они легче найдут с больным общий язык

Терапия домашними животными. Это очень важный вид терапии, поскольку эмоциональное тепло, которое животные (собаки, кошки и др.) дают человеку, несоизмеримо ни с каким иным источником эмоций.

 

Арттерапия. Звукотерапия

Вряд ли необходимо здесь подробное перечисление имен художников, созерцание полотен которых также создает особый, возвышенный настрой личности, но ориентировка на Николая Рериха, на высокую духовность картин этого мастера, думаем, не станет лишней при выборе средств психотерапевтического воздействия на больного.

Не последнее место должны занимать и голоса природы, а также имитирующие их музыкальные звуки.  Наш опыт показал, насколько успокоительно воздействовали на больных записи, воспроизводящие журчанье ручья, стук дождя по крыше, мерное дыхание морских волн. Мы хотели бы обратить внимание и на психотерапию посредством колокольного звона Интересно, что подобное воздействие восходит к старым русским традициям, где звон был не только сигналом тревоги или призывом к всеобщему вниманию, но и призывом к молитве, способствуя таким образом проявлению чувства соборности.

В условиях хосписа отмечается особое воздействие звуков колокола на больного. По старым церковным традициям для больных и для умирающих создавался особый ритм звона, который служил как бы звуковым солнцем и помогал душе больного или умирающего проходить через препятствия пространства в высшие сферы.

Остановимся немного подробнее на этом виде психотерапии. Мы пришли к нему, исследуя старые русские традиции помощи больным и умирающим, пытаясь осуществить, ввести в практику новые невербальные формы контакта с пациентами. К сожалению, варианты вербального общения с пациентами были скомпрометированы психологией лжи больному. В этих условиях большую актуальность обрела терапия невербальная.

Известно, что в основу жизни заложен ритм: вдох — выдох, прилив — отлив, восход — заход. Существуют ритмы патологические и естественные, природные. Среди искусственных, вызывающих патологические реакции, мы можем указать хотя бы те, что создаются телевидением: мелькание света на экране вовлекает в свой ритм сосуды сетчатки глаза, те, в свою очередь, влияют на сосуды головного мозга, и в результате — четкая связь «достижений» цивилизации с увеличением числа инсультов, инфарктов, вегетоневрозов. Можно также привести пример искусственных ритмов, создаваемых так называемой поп-музыкой, тяжелым роком и т п., которые доводят толпу фанатов-поклонников до истерического состояния, нервных спазмов и сексуального возбуждения. Психотерапевтам известна связь между наркоманией и развитием рок-музыки И то и другое вызывает зависимость и притупляет деятельность мозга, вызывает явления энцефалопатии.

   Творчество может носить разрушительный характер и буквально парали-зовывать психическую жизнь.

Если попытаться обосновать воздействие звука на человека, то можно сослаться на авторитет Библии, утверждающей, что «в начале было Слово, и Слово было у Бога, и Слово было Бог» (Иоан. 1, 1).

«Слово» мы понимаем как сочетание звуков, и организованный звук лежит в основе сущего мира. Во многих религиях имеются так называемые священные слова. В христианской традиции — «аминь», «амен», в индуизме «ом», «аум». Не есть ли это словесный эквивалент колокольного звона?

Существуют научные исследования, которые полагают, что каждый орган человеческого тела настроен на звук определенной высоты, на свой тон, и весь организм как чуткий музыкальный инструмент резонирует с окружающим звуковым полем.     

Известно утверждение, что низкие звуки стабилизируют психику, а высокие ее дестабилизируют. В русском музыкальном фольклоре к Богу взывает звон, при обращении к демонам необходим свист. Соловей-разбойник, если  припомнить, со своими противниками расправлялся тоже исключительно с помощью свиста.

Мы применили бронзовые пластины, имитирующие колокольный Больным предлагалось найти тот тон, который им наиболее приятен, подсказать или найти ритм ударов и, наконец, определить силу удара в пластину. Впечатляющим для нас явилось облегчение некоторых болевых симптомов у наших пациентов.

Любопытно, что обезболивающий эффект достигался не прямым воздействием на больное место, но косвенно, через вегетативный центр, соответствующий этому месту. Мы могли констатировать, что эти центры совпадают с семью чакрами, выделяемыми ведической медициной. Облегчение боли наступало через 5-10 минут после начала воздействия и соответствовало фазе затухания звука. Больные оценивали это воздействие как звуковой массаж, который вначале как будто усиливал боль, а затем рассеивал ее в пространстве. Многие подчеркивали релаксирующий эффект колоколотерапии. Замечателен факт, что и те пациенты, которые отрицали облегчение болей, засыпали под воздействием звона, что само по себе уже являлось свидетельством испытываемого ими седативного эффекта.

Нежданным для нас был также эффект воздействия колокольного звона на чувство предсмертной тоски. Больные погружались в состояние релаксации и в то же время испытывали сложные переживания во время сеанса. Они рассказывали о расширении пространства, удлинении чувства времени, ощущении психологического стержня внутри себя, часть из них свидетельствовала об особом экстатическом переживании, близком к религиозному откровению. Они видели свое тело со стороны, ощущали, как вместе со звуком растворяются в пространстве, поднимаются в иные сферы. Верующие пациенты говорили о видениях святых. Почти все говорили о том, что звук помогал им преодолеть больничные стены и слиться с природой. Интересно, что это переживание «выхода из тела», особого состояния сознания, совпадали с теми ощущениями больных, о которых говорил Станислав Гроф*.

Помимо звукотерапии, особое внимание уделялось запахам — стоит ли подробно говорить о том, что чистый воздух, а также использование фитотерапии — одно из условий хорошего самочувствия пациента.