Терапии психических заболеваний

Терапия

Психических заболеваний

 

Методические указания

 

Якутск 2008

 

Утверждено

методическим советом университета

 

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА ПО РАЗВИТИЮ

ТЕРАПИИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В историческом плане можно выделить три основных этапа.

Первый этап связан с широким применением лекарственных средств, применяемых в общесоматической медицине. Этот этап наиболее продолжительный по времени: с древнейших времен до тридцатых годов нашего столетия.

Для купирования возбуждения применялись апоморфин, гексе-нал, барбитураты, хлорал-гидрат. При депрессивных состояниях при­менялись сернокислая магнезия в сочетании с бромистым натрием и медикалом, при дисфориях - валериана с бромом. Интересные за­писи можно найти в одном из первых справочников по терапии пси­хических заболеваний под редакцией М. Я. Серейского (1938).

Второй этап относится к тридцатым годам XX века, связан с вве­дением в психиатрическую практику, так называемой, активной те­рапии:

- маляротерапии (Wagner-Janregg, 1918),

- наркотического сна (Klaesi, 1922),

- инсусилинокоматозной терапии (Sake/, 1933),

- медикаментозной судорожной терапии (Medina, 1933),

- электросудорожной терапии (Cerbetti, 1938, Bini, 1938).

Все эти методы пришли в психиатрическую практику эмпиричес­ким путем, благодаря поискам новых средств и наблюдательности врачей. Так, было замечено, что больные прогрессивным парали­чом, перенесшие острые лихорадочные заболевания, поправлялись. Появился метод лечения прогрессивного паралича - маляротерапия.

Закель упорно искал медикаментозные средства для борьбы с воз­буждением, применил инсулин с целью мышечной релаксации и заметил, что некоторые больные, перенесшие судорожные припад­ки, в некоторых случаях также выздоравливали. Таким образом по­явились пирогенная, судорожная терапия и инсулинотерапия.

Третий этап относится к шестидесятым годам XX века и связан с широким введением в психиатрическую практику психотропных средств, наступлением психофармакологической эры в психиатрии. Психофармакология по методам лечения приблизила психиатрию к общесоматической медицине, изменила облик психиатрических больниц, выдвинула на первый план амбулаторные формы психиат­рической помощи. И теперь психиатрии отдает долги общесомати­ческой медицине. По данным А. Б. Смулевича, В. Я. Гиндикина, А. С. Аведисова (1985) известно, что 38,4 % всех больных общесома­тической сети имеют показания к лечению психотропными сред­ствами.

В настоящее время безоглядное увлечение психотропными сред­ствами прошло и в психиатрической практике применяются инсу-линотерапия, электросудорожная, пирогенная терапия и психофар­макология.

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ

I. Инсулинотерапия

Инсулинотерапия психических заболеваний является эффектив­ным методом лечения, дает при правильном применении наиболее длительные и глубокие ремиссии.

Показаниями к инсулинотерапии являются шизофрения с давно­стью заболевания до одного года, не леченные ранее инсулином любой давности, инволюционные психозы, а также затяжные психозы эк­зогенной природы, не поддающиеся лечению другими методами.

К абсолютным противопоказаниям к проведению инсулинотера­пии относятся заболевания до одного года, не леченные ранее инсу­лином любой давности, инволюционные психозы, атаюке затяжные упсихозы экзогенной природы, не поддающиеся лечению другими методами.

К абсолютным противопоказаниям к проведению инсулинотера­пии являются шизофрения с давностью заболевания до одного года, не леченные ранее инсулином любой давности, инволюционные психозы, а также затяжные психозы экзогенной природы, не подда­ющиеся лечению другими методами.

К абсолютным противопоказаниям к проведению инсулинотера­пии относятся заболевания сердечно-сосудистой системы с деком­пенсацией, тяжелые заболевания печени, почек, декомпенсированные заболевания желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет, тиреотоксикоз, злокачественные новообразования.

Относительными противопоказаниями являются все другие хро­нические заболевания человека, в этих случаях вопрос решается ин­дивидуально.

При классической методике проведения инсулинотерапии нами выделяется четыре этапа. Первый этап - подготовительный. Задачей этого этапа является нахождения коматозной дозы. Инсулин вводят подкожно натощак ежедневно с перерывом в выходной день. Лече­ние начинается с четырех единиц инсулина, дозу ежедневно увели­чивают на четыре единицы, кроме понедельника, когда повторяется предыдущая доза. Подготовительный этап заканчивается нахожде­нием коматозной дозы, т. е. первым коматозным состоянием. Сред­няя коматозная доза колеблется от 40 до 70 единиц инсулина.

Второй этап - шоковотерапевтический состоит в среднем из двад­цати шоковых состояний. При получении выраженного терапевти­ческого эффекта переходит в закрепительный этап, включающий еще 10-15 коматозных состояний. Количество которых может быть и зна­чительно меньшим, если терапевтический эффект наступает раньше.

Четвертый этап - этап отмены инсулина. В первые годы примене­ния инсулинотерапии отмену проводили постепенно. В последую­щем стали применять ступенчатый метод, т. е. отмену осуществляли в более короткие сроки (в течение недели). Был предложен и крити­ческий метод отмены, инсулин отменялся на следующий день после коматозного состояния. Нами применяется ступенчатый метод от­мены, как более физиологически приемлимый.

М. Я. Серейский и Н. Н. Зак в клинической картине развития гипогликемии при коматозной дозе инсулина выделяют четыре фазы. Первая фаза - фаза сомноленции или сонливости и вегетативных сдвигов наступает на первом часу инсулиновой гипогликемии. Боль­ной испытывает желание уснуть, сонлив, появляется гипергидроз, учащается пульс, снижается кровяное давление. Вторая фаза - фаза сна наступает на втором часу гипогликемии. Больной спит, урежает-ся пульс, снижается кровяное давление, наблюдается мышечная ре­лаксация. Во второй фазе больного можно пробудить, вступить с ним в контакт. Третья фаза (третий час гипогликемии) начинается с выраженного оглушения, переходящего в сопорозное состояние. Больные производят впечатление глубокого спящего человека, на сильный шумовой раздражитель открывают глаза, взгляд не фикси­руют, контакту не доступны. Четвертая фаза - коматозная наступает в конце четвертого часа инсулиновой гипогликемии. Характеризует­ся наступлением арефлексии: в первую очередь исчезают зрачковые рефлексы, затем рефлексы с рук, ног и брюшные. С нашей точки зрения, для достижения терапевтического эффекта достаточны не­продолжительные коматозные состояния. Купирование проводится через 10-15 минут после наступления комы.

Купирование коматозных состояний проводится внутривенным вливанием глюкозы (20-40 мл 40 % раствора), как только больной приходит в сознание дают сахарный сироп (200 г сахара) и завтрак. Если проявления гипогликемии ограничиваются вегетативной сим­птоматикой, нередко выраженной сомнолентностью и больной мо­жет пить, то гипогликемию купируют приемом сахарного сиропа (от 100 до 200 граммов сахара, растворенного в кипяченой воде) и завт­раком.

Не во всех случаях инсулиновая гипогликемия имеет в клиничес­ких проявлениях все описанные фазы. Нередко отсутствует стадия сна, сопорозно-коматозное состояние наступает критически. Нами в 1960 году установлено, что выраженный компонент сна в клини­ческой картине гипогликемии имеет благоприятное прогностичес­кое значение. В этих случаях наступают длительные и глубокие ре­миссии. Нами также установлено прогностическое значение, так называемого, постгипогликемического сна. Больные, которые после купирования инсулиновой гипогликемии испытывают желание ус­нуть и спят, как правило, имеют лучший эффект инсулинотерапии.

Таким образом, уже в процессе инсулинотерапии на основании клинических проявлений гипогликемии и постгипогликемического сна можно прогнозировать эффективность проводимого лечения, своевременно определять дальнейшую тактику и стратегию ведения больного.

Наиболее частыми осложнениями при проведении инсулиношо-ковой терапии являются судорожные состояния, психомоторное воз­буждение, нарушения сердечно-сосудистой системы, нарушения со стороны органов дыхания, затяжные комы и повторные гипоглике­мии.

Судорожные состояния наблюдаются примерно у 30 % больных, клинически проявляются в виде судорожных подергиваний отдель­ных групп мышц, клонических и тонических судорог. Наиболее опас­ным является развитие эпилептиформного припадка. При возник­новении клонических судорог показано внутривенное введение 4-8 мл 5 % раствора барбамила и 50 мл 40 % раствора глюкозы. В после­дующем для предупреждения судорожных явлений утром перед вве­дением инсулина (или накануне вечером) назначается фенобарбитал в дозах 0,05-0,1. Эпилептиформный судорожный припадок требует немедленного купирования гипогликемии.

Психомоторное возбуждение - тревога, страхи, импульсивные поступки ("голодные кризы") в процессе инсулинотерапии требуют неотложной помощи. При аффекте тревоги и двигательных расстрой­ствах парентерально вводят психотропные средства (главным образом нейролептики). Возникновения резкого возбуждения является показанием для купирования гипогликемии и повышения доз инсу­лина в последующие дни.

Нарушения сердечно-сосудистой системы могут проявляться в виде резкого снижения или повышения артериального давления, возник­новения аритмии, бради - или тахикардии. При коллаптоидных со­стояниях назначаются соответствующие сердечно-сосудистые сред­ства (кордиамин 1,0 мл подкожно, 1,0 мл раствора кофеина подкож­но, внутривенно 0,5 мл 0,05 % строфантина или 0,5 мл 0,6 % корглю-кона). Нарушения со стороны органов дыхания связаны, как прави­ло, с аспирацией слюны. Важнейшей профилактической мерой яв­ляется обеспечение свободного оттока слюны в период коматозного состояния.

Затяжные комы относятся к наиболее тяжелым осложнениям. Признаки пробуждения не наступают даже после двукратного, про­водимого с небольшим интервалом, введения 60 мл 40 % раствора глюкозы. Лечение затяжных ком включает нормализацию уровня сахара в крови (под лабораторным контролем). Наряду с введением глюкозы при необходимости могут применяться инъекции адрена­лина, никотиновой кислоты, витаминов группы "В". Показано при­менение кровезаменителей (изотонических растворов, полиглюкина и других). Для предотвращения пневмонии вводятся антибиотики.

Возникновение затяжной комы является противопоказанием для дальнейшего продолжения инсулинотерапии.

Повторные гипогликемии могут возникать спустя много часов после купирования утренней гипогликемии. Наиболее частыми при­чинами являются недостаточное количество сахара, использованно­го для купирования утренней комы, малокалорийное, неполноцен­ное питание. Повторное коматозное состояние немедленно купиру­ется внутривенным введением 40 % раствора глюкозы.

Необходимо отметить, что число смертельных случаев, связанных с инсулинотерапией^ при соблюдении необходимых правил сводится к минимуму. По данным ряда авторов, летальные исходы составляют от 0,5 до 1 % от общего числа получавших инсулинотерапию.

Как уже ранее отмечалось, инсулинотерапия пришла в психиат­рическую практику эмпирическим путем и механизм действия оста­ется неясным и в наши дни. Наиболее интенсивно эти вопросы изу­чались в 40-60 годах нашего столетия. Наибольшее количество сто­ронников имели дезинтоксикационная теория и теория охранитель­ного торможения, т. е. корковые механизмы действия инсулина.

М. А. Чалисов (1939) при объяснении механизма действия делал акцент на химическое строение инсулина, содержащего большое количество серы. Он прямо заявлял, что терапевтический эффект зависит не от шока, а от дезинтоксикации, наступающей в результа­те введения в организм большого количества серы в виде активных, способных к восстановлению групп. Е. К. Краснушкин (1941) счи­тал, что в процессе инсулинотерапии нормализуются все виды обме­на, улучшается функция печени, что, естественно, ведет к дезинток­сикации организма. Кроме того указывал на определенное значение изменения водного обмена: задержка воды в организме с последую­щим выведением ее (гипергидроз) способствуют усиленному выве­дению различных токсических продуктов метаболизма, обеспечива­ют более совершенную дезинтоксикацию.

Сторонники учения И. П. Павлова (А. Г. Иванов-Смоленский, 1951, 1952; О. В. Кербиков, Д. Н. Крылова, 1953; Н. П. Татаренко, 1956 и другие) придавали большое значение корковым механизмам действия инсулина. И действительно, инсулиновая гипогликемия углубляет охранительное торможение, способствует восстановитель­ным процессам в коре головного мозга и по закону отрицательной индукции ведет к возбуждению подкорковостволовых центров. Пос­леднее в свою очередь усиливает обменные процессы в организме, изменяет деятельность вегетативной нервной системы, т. е. приво­дит к многообразным изменениям, которыми выражается инсулиновая гипогликемия.

Таким образом, корковые нейродинамические механизмы инсу­линотерапии не исключают дезинтоксикационное влияние инсули­на на организм, а связывают отдельные звенья действия инсулина в единое целое (Р. С. Тазлова, 1958).

Шизофрению - наиболее распространенное психическое заболе­вание рассматривают как эндотоксикоз, а И. П. Павлов считал, что при шизофрении наблюдается хроническое гипнотическое состоя­ние. В связи с этим, учитывая наиболее распространенную точку зрения на механизм действия инсулинотерапии, можно считать дан­ный метод при лечении шизофрении этиопатогенетическим, а пото­му и наиболее эффективным. Этиопатогенетическая сущность мето­да подчеркивается отсутствием необходимости поддерживающей те­рапии в последующем.

Пирогенная терапия

Пирогенная терапия - лечение высокой температурой (гипертер­мией) использует наиболее часто заражение инфекционным аген­том (маляротерапия) или введение в организм больного веществ, приводящих к повышению температуры тела (сульфозина, пироге-нала).

В конце XIX века одесским врачом А.. С. Розенблюмом было за­мечено, что психически больные иногда выздоравливают, если пе­реносят острые инфекционные заболевания. Он же впервые начал применять "инфекционную" терапию при различных психических заболеваниях.

Внедрение в повседневную психиатрическую практику лечения малярией связано с именем известного венского психиатра Вагнера-Яурегга (1917). Малярийная терапия прогрессивного паралича, ра­нее считавшегося неизлечимым, оказалась весьма эффективной, ре­зультатов не было лишь в небольшом проценте случаев (10-15 %). Благотворное действие объясняли тем, что малярия вызывает моби­лизацию защитных свойств организма, которые в конечном счете и приводят к прекращению жизнедеятельности бледной спирохеты -возбудителя болезни.

В настоящее время маляротерапия не применяется. Прежде всего потому, что малярия ликвидирована в нашем отечестве.

В 1924 году датским психиатром Шредером-Кнудом предложена сульфозинотерапия. Сульфозин представляет собой 1 % взвесь воз-гоночной серы в персиковом масле. Можно применять и другие ра­стительные масла.

Показанием для применения сульфозинотерапии являются со­стояния возбуждения или выраженных эффективных состояний в рамках шизофренического процесса, некоторых других психозов и пограничных состояний (олигрофении, психопатии).

В последние годы пирогенную терапию чаще стали использовать для преодоления резистентности к психотропным средствам, в каче­стве метода дезинтоксикации (для лечения алкоголизма) или кор­рекции грубых психопатических проявления (эксплозивные реак­ции возбуждения с разрушительными действиями, агрессией), т. е. как непродолжительный этап в системе лечебных мероприятий.

Противопоказаниями являются недостаточность сердечно-сосу­дистой системы, декомпенсированные заболевания печени и почек, лихорадочные заболевания, активный туберкулез легких, общее ис­тощение.

Методика проведения сульфозинотерапии достаточно хорошо разработана и применяется более шестидесяти лет. Для сульфозино­терапии используют стерильную 1 %-ную взвесь воз гоночной серы в персиковом масле (сульфозин). Перед введением сульфозин подо­гревают до 37-38° С и взбалтывают. Инъекции делают внутримы­шечно (в ягодицу).

Курсовое лечение сульфозином включает три этапа. Первый этап - подготовительный или этап нахождения оптимальной дозы суль-фозина. Сульфозин вводится в возрастающих дозах, начиная с 1 мл на каждую инъекцию прибавляется по 1 мл, но не выше 8-10 мл, до получения температуры 38-39° С. После нахождения дозы, вызываю­щей эту температуру, заканчивается подготовительный этап. Следу­ющая инъекция сульфозина проводится через сутки после падения температуры. Это начало терапевтического этапа сульфозинотера­пии, который включает 6-8 инъекций (индивидуально, с учетом со­стояния). Обычно температура повышается через 4-6 часов после введения препарата и держится от нескольких часов до полутора-двух, постепенно снижаясь. Для профилактики инфильтратов на область инъекций назначают грелки или токи УВЧ.

Кроме сульфозина применяется новый препарат пирогенного дей­ствия - пирогенал. Пирогенал - сложный моносахаридный комп­лекс, полученный в результате специальной обработки культур си-негнойной и брюшнотифозной палочек, а также некоторых других бактерий. Вводят препарат внутримышечно (в ягодицу), начиная с 25 МПД (минимальных пирогенных доз), в возрастающих дозах, повышая каждый раз на 25 МПД до получения достаточно выражен­ной температурной реакции (не менее 38°С). При этом максималь­ная доза не должна превышать 1.000 МПД. Курс состоит из 15-25 инъекций, определяемый индивидуально в каждом конкретном слу­чае. Появление на фоне повышения температуры озноба, головной боли, рвоты, боли в пояснице может быть признаком передозировки пирогенала и требует снижения дозы препарата.

Сульфозинотерапия, помимо ее раздражающе-пирогенного и сти­мулирующего реактивные свойства организма действия, является сильным дезинтоксикационным средством, т. е. так же, как инсули-нотерапия при шизофрении, является в определенной степени эти-опатогенетическим методом лечения. И действительно, правильно проведенное курсовое лечение сульфозином дает стойкие и глубо­кие ремиссии при шизофреническом процессе, не требующие под­держивающей терапии.

 

Психофармакология

Ранее отмечалось, что во второй половине двадцатого века насту­пила психофармакологическая эра в психиатрии. Первое психотроп­ное средство - аминазин применено в психиатрической практике в 1952 году Делеем во Франции. Пятидесятые годы ознаменовались интенсивным синтезом психотропных средств. Вслед за нейролеп­тическими средствами синтезированы первые антидепрессанты (ип-разид, мелипрамин). Одновременно начали синтез транквилизато­ров и психостимуляторов. В 1966 году классификация психотропных средств включала пять групп, в настоящее время семь, т. е. за трид­цать лет классификация пополнилась лишь двумя группами новых

психотропных средств (таблица 1).

 

Таблица 1

Таблица 2

ЗАКОН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Статья 12. Отказ от лечения

(1) Лицо, страдающее психическим расстройством, или его за­конный представитель имеет право отказаться от предлагаемого ле­чения или прекратить его, за исключением случаев, предусмотрен­ных частью четвертой статьи 11 настоящего Закона.

(2) Лицо, отказывающемуся от лечения, либо его законному пред

ставителю должны быть разъяснены возможные последствия пре­кращения лечения, Отказ от лечения с указанием сведений о воз­можных последствиях оформляется записью в медицинской доку­ментации за подписью лица или его законного представителя и вра­ча-психиатра.

 

Приложение 2

Дифференцированные

Тазлова Римма Семеновна

Терапия

Психических заболеваний.

Методические указания

Редактор: С.П. Сивцев

Техн. Редактор: В.М. Слепцова

____________________________________________

Терапия

Психических заболеваний

 

Методические указания

 

Якутск 2008

 

Утверждено

методическим советом университета

 

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА ПО РАЗВИТИЮ

ТЕРАПИИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В историческом плане можно выделить три основных этапа.

Первый этап связан с широким применением лекарственных средств, применяемых в общесоматической медицине. Этот этап наиболее продолжительный по времени: с древнейших времен до тридцатых годов нашего столетия.

Для купирования возбуждения применялись апоморфин, гексе-нал, барбитураты, хлорал-гидрат. При депрессивных состояниях при­менялись сернокислая магнезия в сочетании с бромистым натрием и медикалом, при дисфориях - валериана с бромом. Интересные за­писи можно найти в одном из первых справочников по терапии пси­хических заболеваний под редакцией М. Я. Серейского (1938).

Второй этап относится к тридцатым годам XX века, связан с вве­дением в психиатрическую практику, так называемой, активной те­рапии:

- маляротерапии (Wagner-Janregg, 1918),

- наркотического сна (Klaesi, 1922),

- инсусилинокоматозной терапии (Sake/, 1933),

- медикаментозной судорожной терапии (Medina, 1933),

- электросудорожной терапии (Cerbetti, 1938, Bini, 1938).

Все эти методы пришли в психиатрическую практику эмпиричес­ким путем, благодаря поискам новых средств и наблюдательности врачей. Так, было замечено, что больные прогрессивным парали­чом, перенесшие острые лихорадочные заболевания, поправлялись. Появился метод лечения прогрессивного паралича - маляротерапия.

Закель упорно искал медикаментозные средства для борьбы с воз­буждением, применил инсулин с целью мышечной релаксации и заметил, что некоторые больные, перенесшие судорожные припад­ки, в некоторых случаях также выздоравливали. Таким образом по­явились пирогенная, судорожная терапия и инсулинотерапия.

Третий этап относится к шестидесятым годам XX века и связан с широким введением в психиатрическую практику психотропных средств, наступлением психофармакологической эры в психиатрии. Психофармакология по методам лечения приблизила психиатрию к общесоматической медицине, изменила облик психиатрических больниц, выдвинула на первый план амбулаторные формы психиат­рической помощи. И теперь психиатрии отдает долги общесомати­ческой медицине. По данным А. Б. Смулевича, В. Я. Гиндикина, А. С. Аведисова (1985) известно, что 38,4 % всех больных общесома­тической сети имеют показания к лечению психотропными сред­ствами.

В настоящее время безоглядное увлечение психотропными сред­ствами прошло и в психиатрической практике применяются инсу-линотерапия, электросудорожная, пирогенная терапия и психофар­макология.

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ

I. Инсулинотерапия

Инсулинотерапия психических заболеваний является эффектив­ным методом лечения, дает при правильном применении наиболее длительные и глубокие ремиссии.

Показаниями к инсулинотерапии являются шизофрения с давно­стью заболевания до одного года, не леченные ранее инсулином любой давности, инволюционные психозы, а также затяжные психозы эк­зогенной природы, не поддающиеся лечению другими методами.

К абсолютным противопоказаниям к проведению инсулинотера­пии относятся заболевания до одного года, не леченные ранее инсу­лином любой давности, инволюционные психозы, атаюке затяжные упсихозы экзогенной природы, не поддающиеся лечению другими методами.

К абсолютным противопоказаниям к проведению инсулинотера­пии являются шизофрения с давностью заболевания до одного года, не леченные ранее инсулином любой давности, инволюционные психозы, а также затяжные психозы экзогенной природы, не подда­ющиеся лечению другими методами.

К абсолютным противопоказаниям к проведению инсулинотера­пии относятся заболевания сердечно-сосудистой системы с деком­пенсацией, тяжелые заболевания печени, почек, декомпенсированные заболевания желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет, тиреотоксикоз, злокачественные новообразования.

Относительными противопоказаниями являются все другие хро­нические заболевания человека, в этих случаях вопрос решается ин­дивидуально.

При классической методике проведения инсулинотерапии нами выделяется четыре этапа. Первый этап - подготовительный. Задачей этого этапа является нахождения коматозной дозы. Инсулин вводят подкожно натощак ежедневно с перерывом в выходной день. Лече­ние начинается с четырех единиц инсулина, дозу ежедневно увели­чивают на четыре единицы, кроме понедельника, когда повторяется предыдущая доза. Подготовительный этап заканчивается нахожде­нием коматозной дозы, т. е. первым коматозным состоянием. Сред­няя коматозная доза колеблется от 40 до 70 единиц инсулина.

Второй этап - шоковотерапевтический состоит в среднем из двад­цати шоковых состояний. При получении выраженного терапевти­ческого эффекта переходит в закрепительный этап, включающий еще 10-15 коматозных состояний. Количество которых может быть и зна­чительно меньшим, если терапевтический эффект наступает раньше.

Четвертый этап - этап отмены инсулина. В первые годы примене­ния инсулинотерапии отмену проводили постепенно. В последую­щем стали применять ступенчатый метод, т. е. отмену осуществляли в более короткие сроки (в течение недели). Был предложен и крити­ческий метод отмены, инсулин отменялся на следующий день после коматозного состояния. Нами применяется ступенчатый метод от­мены, как более физиологически приемлимый.

М. Я. Серейский и Н. Н. Зак в клинической картине развития гипогликемии при коматозной дозе инсулина выделяют четыре фазы. Первая фаза - фаза сомноленции или сонливости и вегетативных сдвигов наступает на первом часу инсулиновой гипогликемии. Боль­ной испытывает желание уснуть, сонлив, появляется гипергидроз, учащается пульс, снижается кровяное давление. Вторая фаза - фаза сна наступает на втором часу гипогликемии. Больной спит, урежает-ся пульс, снижается кровяное давление, наблюдается мышечная ре­лаксация. Во второй фазе больного можно пробудить, вступить с ним в контакт. Третья фаза (третий час гипогликемии) начинается с выраженного оглушения, переходящего в сопорозное состояние. Больные производят впечатление глубокого спящего человека, на сильный шумовой раздражитель открывают глаза, взгляд не фикси­руют, контакту не доступны. Четвертая фаза - коматозная наступает в конце четвертого часа инсулиновой гипогликемии. Характеризует­ся наступлением арефлексии: в первую очередь исчезают зрачковые рефлексы, затем рефлексы с рук, ног и брюшные. С нашей точки зрения, для достижения терапевтического эффекта достаточны не­продолжительные коматозные состояния. Купирование проводится через 10-15 минут после наступления комы.

Купирование коматозных состояний проводится внутривенным вливанием глюкозы (20-40 мл 40 % раствора), как только больной приходит в сознание дают сахарный сироп (200 г сахара) и завтрак. Если проявления гипогликемии ограничиваются вегетативной сим­птоматикой, нередко выраженной сомнолентностью и больной мо­жет пить, то гипогликемию купируют приемом сахарного сиропа (от 100 до 200 граммов сахара, растворенного в кипяченой воде) и завт­раком.

Не во всех случаях инсулиновая гипогликемия имеет в клиничес­ких проявлениях все описанные фазы. Нередко отсутствует стадия сна, сопорозно-коматозное состояние наступает критически. Нами в 1960 году установлено, что выраженный компонент сна в клини­ческой картине гипогликемии имеет благоприятное прогностичес­кое значение. В этих случаях наступают длительные и глубокие ре­миссии. Нами также установлено прогностическое значение, так называемого, постгипогликемического сна. Больные, которые после купирования инсулиновой гипогликемии испытывают желание ус­нуть и спят, как правило, имеют лучший эффект инсулинотерапии.

Таким образом, уже в процессе инсулинотерапии на основании клинических проявлений гипогликемии и постгипогликемического сна можно прогнозировать эффективность проводимого лечения, своевременно определять дальнейшую тактику и стратегию ведения больного.

Наиболее частыми осложнениями при проведении инсулиношо-ковой терапии являются судорожные состояния, психомоторное воз­буждение, нарушения сердечно-сосудистой системы, нарушения со стороны органов дыхания, затяжные комы и повторные гипоглике­мии.

Судорожные состояния наблюдаются примерно у 30 % больных, клинически проявляются в виде судорожных подергиваний отдель­ных групп мышц, клонических и тонических судорог. Наиболее опас­ным является развитие эпилептиформного припадка. При возник­новении клонических судорог показано внутривенное введение 4-8 мл 5 % раствора барбамила и 50 мл 40 % раствора глюкозы. В после­дующем для предупреждения судорожных явлений утром перед вве­дением инсулина (или накануне вечером) назначается фенобарбитал в дозах 0,05-0,1. Эпилептиформный судорожный припадок требует немедленного купирования гипогликемии.

Психомоторное возбуждение - тревога, страхи, импульсивные поступки ("голодные кризы") в процессе инсулинотерапии требуют неотложной помощи. При аффекте тревоги и двигательных расстрой­ствах парентерально вводят психотропные средства (главным образом нейролептики). Возникновения резкого возбуждения является показанием для купирования гипогликемии и повышения доз инсу­лина в последующие дни.

Нарушения сердечно-сосудистой системы могут проявляться в виде резкого снижения или повышения артериального давления, возник­новения аритмии, бради - или тахикардии. При коллаптоидных со­стояниях назначаются соответствующие сердечно-сосудистые сред­ства (кордиамин 1,0 мл подкожно, 1,0 мл раствора кофеина подкож­но, внутривенно 0,5 мл 0,05 % строфантина или 0,5 мл 0,6 % корглю-кона). Нарушения со стороны органов дыхания связаны, как прави­ло, с аспирацией слюны. Важнейшей профилактической мерой яв­ляется обеспечение свободного оттока слюны в период коматозного состояния.

Затяжные комы относятся к наиболее тяжелым осложнениям. Признаки пробуждения не наступают даже после двукратного, про­водимого с небольшим интервалом, введения 60 мл 40 % раствора глюкозы. Лечение затяжных ком включает нормализацию уровня сахара в крови (под лабораторным контролем). Наряду с введением глюкозы при необходимости могут применяться инъекции адрена­лина, никотиновой кислоты, витаминов группы "В". Показано при­менение кровезаменителей (изотонических растворов, полиглюкина и других). Для предотвращения пневмонии вводятся антибиотики.

Возникновение затяжной комы является противопоказанием для дальнейшего продолжения инсулинотерапии.

Повторные гипогликемии могут возникать спустя много часов после купирования утренней гипогликемии. Наиболее частыми при­чинами являются недостаточное количество сахара, использованно­го для купирования утренней комы, малокалорийное, неполноцен­ное питание. Повторное коматозное состояние немедленно купиру­ется внутривенным введением 40 % раствора глюкозы.

Необходимо отметить, что число смертельных случаев, связанных с инсулинотерапией^ при соблюдении необходимых правил сводится к минимуму. По данным ряда авторов, летальные исходы составляют от 0,5 до 1 % от общего числа получавших инсулинотерапию.

Как уже ранее отмечалось, инсулинотерапия пришла в психиат­рическую практику эмпирическим путем и механизм действия оста­ется неясным и в наши дни. Наиболее интенсивно эти вопросы изу­чались в 40-60 годах нашего столетия. Наибольшее количество сто­ронников имели дезинтоксикационная теория и теория охранитель­ного торможения, т. е. корковые механизмы действия инсулина.

М. А. Чалисов (1939) при объяснении механизма действия делал акцент на химическое строение инсулина, содержащего большое количество серы. Он прямо заявлял, что терапевтический эффект зависит не от шока, а от дезинтоксикации, наступающей в результа­те введения в организм большого количества серы в виде активных, способных к восстановлению групп. Е. К. Краснушкин (1941) счи­тал, что в процессе инсулинотерапии нормализуются все виды обме­на, улучшается функция печени, что, естественно, ведет к дезинток­сикации организма. Кроме того указывал на определенное значение изменения водного обмена: задержка воды в организме с последую­щим выведением ее (гипергидроз) способствуют усиленному выве­дению различных токсических продуктов метаболизма, обеспечива­ют более совершенную дезинтоксикацию.

Сторонники учения И. П. Павлова (А. Г. Иванов-Смоленский, 1951, 1952; О. В. Кербиков, Д. Н. Крылова, 1953; Н. П. Татаренко, 1956 и другие) придавали большое значение корковым механизмам действия инсулина. И действительно, инсулиновая гипогликемия углубляет охранительное торможение, способствует восстановитель­ным процессам в коре головного мозга и по закону отрицательной индукции ведет к возбуждению подкорковостволовых центров. Пос­леднее в свою очередь усиливает обменные процессы в организме, изменяет деятельность вегетативной нервной системы, т. е. приво­дит к многообразным изменениям, которыми выражается инсулиновая гипогликемия.

Таким образом, корковые нейродинамические механизмы инсу­линотерапии не исключают дезинтоксикационное влияние инсули­на на организм, а связывают отдельные звенья действия инсулина в единое целое (Р. С. Тазлова, 1958).

Шизофрению - наиболее распространенное психическое заболе­вание рассматривают как эндотоксикоз, а И. П. Павлов считал, что при шизофрении наблюдается хроническое гипнотическое состоя­ние. В связи с этим, учитывая наиболее распространенную точку зрения на механизм действия инсулинотерапии, можно считать дан­ный метод при лечении шизофрении этиопатогенетическим, а пото­му и наиболее эффективным. Этиопатогенетическая сущность мето­да подчеркивается отсутствием необходимости поддерживающей те­рапии в последующем.

Пирогенная терапия

Пирогенная терапия - лечение высокой температурой (гипертер­мией) использует наиболее часто заражение инфекционным аген­том (маляротерапия) или введение в организм больного веществ, приводящих к повышению температуры тела (сульфозина, пироге-нала).

В конце XIX века одесским врачом А.. С. Розенблюмом было за­мечено, что психически больные иногда выздоравливают, если пе­реносят острые инфекционные заболевания. Он же впервые начал применять "инфекционную" терапию при различных психических заболеваниях.

Внедрение в повседневную психиатрическую практику лечения малярией связано с именем известного венского психиатра Вагнера-Яурегга (1917). Малярийная терапия прогрессивного паралича, ра­нее считавшегося неизлечимым, оказалась весьма эффективной, ре­зультатов не было лишь в небольшом проценте случаев (10-15 %). Благотворное действие объясняли тем, что малярия вызывает моби­лизацию защитных свойств организма, которые в конечном счете и приводят к прекращению жизнедеятельности бледной спирохеты -возбудителя болезни.

В настоящее время маляротерапия не применяется. Прежде всего потому, что малярия ликвидирована в нашем отечестве.

В 1924 году датским психиатром Шредером-Кнудом предложена сульфозинотерапия. Сульфозин представляет собой 1 % взвесь воз-гоночной серы в персиковом масле. Можно применять и другие ра­стительные масла.