Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Исследовательская психотерапия
Исследовательская психотерапия – это модификация классического психоанализа. Сеансы обычно проводятся два или более раза в неделю. Эта форма более интенсивна, чем поддерживающая терапия (см. с. 212), и ставит более амбициозные цели – изменить структуру личности. Психотерапевт обеспечивает пациенту минимум прямых рекомендаций, вместо этого обращаясь к конфронтации, чтобы указать на разрушительность того или иного поведения и интерпретировать бессознательные прецеденты в надежде избавиться от них. Как и при менее интенсивных формах терапии, в центре внимания оказываются проблемы здесь и сейчас. Генетическая реконструкция, концентрирующаяся на детстве и проблемах развития, важна, но на нее здесь делается меньший упор, чем в классическом психоанализе. На ранних, накладывающихся друг на друга стадиях лечения главные цели – сократить проявления разрушительного и мешающего лечению поведения (вплоть до временной приостановки терапии), укрепить решимость пациента меняться и сформировать доверительные и надежные отношения между пациентом и врачом. Последующие этапы делают акцент на формулировании самостоятельного ощущения идентичности, установке постоянных и доверительных отношений и умении справляться с одиночеством и расставаниями (включая расставания с психотерапевтом)[115][116]. Перенос при исследовательской психотерапии более ощутим и силен, чем при поддерживающей. Зависимость от врача, его идеализация и обесценивание переживаются более страстно, как в классическом психоанализе.
Поддерживающая психотерапия Поддерживающая психотерапия обычно проводится на сеансах раз в неделю. Используемые в исследовательской психотерапии конфронтация и интерпретация бессознательного материала заменяются здесь на прямые советы, обучение и утешение. Этот подход считается менее интенсивным, чем исследовательская психотерапия, и способствует более адаптивной защите. При поддерживающей терапии врач может закреплять подавление, не поощряя обсуждение болезненных воспоминаний, с которыми нельзя ничего сделать. Вместо того чтобы выяснять корни мелких обсессивных забот, психотерапевт может позволять их как «хобби» или мелкие чудаковатости. Например, потребность пациента содержать квартиру в идеальной чистоте не разбирается, чтобы найти ее причины, а признается полезным способом сохранять ощущение превосходства и контроля, когда пациент чувствует себя подавленным. Это контрастирует с психоанализом, в котором стоит цель проанализировать защитные механизмы, а затем избавиться от них.
Фокусируясь на текущих и более практических проблемах, поддерживающая терапия стремится скорее подавить суицидальное и саморазрушительное поведение, а не исследовать его. Импульсивные действия и хаотические межличностные отношения выявляются и оспариваются, при этом не обязательно возникает понимание вызвавших их факторов. Обычно поддерживающая терапия ведется на регулярной основе на протяжении некоторого времени, а затем сокращается до отдельных сеансов по мере необходимости. Редкие встречи могут продолжаться неопределенно долго, и поэтому длительная доступность психотерапевта имеет очень большое значение. Психотерапия постепенно прекращается, когда другие формы длительных отношений и приносящей удовлетворение деятельности занимают более важное место в жизни пациента. При поддерживающей терапии пациент обычно меньше зависит от терапевта и испытывает менее сильный перенос. Несмотря на то что некоторые клинические врачи утверждают, что эта форма терапии с меньшей вероятностью поможет произвести долгосрочные перемены в пограничных пациентах, другим удавалось добиваться значительных модификаций в поведении пограничных пациентов с помощью такого лечения.
Групповая психотерапия
Лечение пограничной личности в группе кажется совершенно логичным. Группа позволяет пациенту с ПРЛ разбавлять сильные чувства, направленные на одного индивида (в данном случае психотерапевта), через признание эмоций, вызванных другими. В группе пограничной личности проще контролировать постоянную борьбу между эмоциональной близостью и отдаленностью; в отличие от индивидуальной терапии, при которой все внимание всегда сконцентрировано на нем, в группе пациент может обращать на себя внимание или же избегать его. Противоположные мнения, высказанные членами группы, пограничная личность иногда принимает с большей готовностью, чем слова идеализированного или обесцененного психотерапевта, потому что равный пациент может казаться кем-то, «кто по-настоящему понимает, через что я прохожу». Требовательной натуре пограничной личности, эгоцентризму, отстраненности, резкости и социальной девиантности зачастую эффективнее противостоят «коллеги» по группе. Кроме того, пограничная личность может скорее принимать групповые выражения надежды, заботы и альтруизма[117][118][119].
Прогресс других членов группы также способен служить моделью роста. Когда пациент из группы достигает цели, он вдохновляет других ее членов, наблюдавших его рост и косвенно разделяющих его успехи. Соперничество и состязательность, характерные для пограничных отношений, ярко проявляются в группе, и их можно идентифицировать и обсудить так, как это нельзя сделать в ходе индивидуальной терапии. В смешанной группе (то есть в такой, где сочетаются более и менее активные пограничные личности, а также и другие пациенты) все ее участники получают дополнительные выгоды. Более здоровые пациенты могут служить примером адаптивного функционирования. А тем, кто испытывает сложности с выражением эмоций, пограничные личности продемонстрируют эмоциональность. Наконец, группа представляет собой настоящую живую экспериментальную лабораторию, в которой человек с ПРЛ может испробовать разные модели поведения с другими людьми, не опасаясь наказания со стороны «внешнего мира». Однако те же черты, которые делают групповую терапию подходящим видом лечения для пограничных пациентов, обычно вызывают протест с их стороны. Потребность в индивидуальном внимании, зависть и недоверие к другим, противоречивое желание и страх близости способствуют тому, что многие пациенты с ПРЛ неохотно идут на групповое лечение. Более здоровые пациенты могут переносить неудобства групповой психотерапии и использовать эти эксперименты «на живом организме», чтобы справляться со своими проблемами во взаимоотношениях. Однако люди с серьезной степенью ПРЛ зачастую отказываются присоединиться к групповому лечению, а если и соглашаются, то быстро его забрасывают. Пациент с ПРЛ может испытывать значительные трудности при психодинамической групповой терапии. Его эгоцентризм и отсутствие эмпатии часто не дают ему проникнуться проблемами других. Если проблемы пограничной личности слишком необычны или же материал чересчур сильный, она может чувствовать себя изолированной и обособленной. Например, пациент, которому нужно обсудить инцест в детстве, извращенные сексуальные практики или сильное злоупотребление наркотиками или алкоголем, может опасаться шокировать других членов группы. И действительно, некоторым из них, вероятно, будет трудно воспринимать такие вещи. Иногда людям с ПРЛ кажется, что психотерапевт не отвечает их потребностям. В таких ситуациях они могут попытаться дать друг другу ту заботу, о которой всегда мечтали сами. Это приводит к контактам пациентов вне группы и закреплению потребности в зависимости. Романы или деловые контакты между членами группы обычно заканчиваются провалом, потому что эти пациенты уже не могут использовать группу для объективного исследования взаимоотношений, которые часто становятся продолжением непродуктивного поиска заботы о себе.
Элейн, женщина 29 лет, была направлена на групповую терапию после двух лет индивидуальной психотерапии. Старшая из четырех дочерей, Элейн начала подвергаться сексуальному насилию со стороны отца, когда ей было пять, и это продолжалось более десяти лет. Она считала свою мать слабой и бестолковой, а отца – требовательным и вечно недовольным. В подростковом возрасте она стала заботиться обо всей семье. В то время как ее сестры выходили замуж и рожали детей, Элейн оставалась одна, поступила в колледж и окончила его. У нее было мало подруг, на свидания она ходила редко. Ее романтические отношения ограничивались двумя романами с женатыми руководителями, которые были сильно старше ее. Большую часть свободного времени она посвящала семье, заботе обо всех ее больных членах и решению остальных их проблем. Изолированная и впавшая в депрессию Элейн пошла на индивидуальную психотерапию. Признавая ограниченность своих социальных навыков, позднее она попросила направление на групповую терапию. Там она быстро утвердилась в позиции помощника для других, отрицая свои проблемы. Она часто злилась на психотерапевта, которого считала недостаточно полезным для членов группы. Участники группы поощряли Элейн обратиться к проблемам, которым раньше она не могла взглянуть в лицо: ее постоянно сердитому виду и угрожающему выражению лица, а также выражениям, скрывающим гнев. Несмотря на то что этот процесс занял много утомительных месяцев, она в итоге смогла признать свое презрение к женщинам, ставшее очевидным в обстановке группы. Элейн осознала, что ее злость на терапевта-мужчину – это на самом деле перенесенная злость на отца, а также она признала свои компульсивные попытки повторить с другими мужчинами свою схему отношений с ним. Элейн начала в рамках группы экспериментировать со способами взаимодействия с мужчинами и женщинами. В то же время она могла оторваться от удушающей поглощенности семейными проблемами. Большинство стандартных видов терапии (см. главу 8) сочетают групповые и индивидуальные формы. Некоторые подходы (такие, как психотерапия, основанная на ментализации [MBT]) являются психодинамическими и исследовательскими, предполагая меньше указаний от врача. Другие (такие, как диалектическая поведенческая терапия [DBT] и системный тренинг эмоциональной предсказуемости и решения проблем [STEPPS]) больше ориентированы на поддержку, работу над поведением и обучение. Упор на лекции, «домашнюю работу» и советы, а не на недирективные взаимодействия.
Семейная психотерапия
Семейная терапия – это разумный подход к лечению некоторых пациентов с ПРЛ, которые часто происходят из семей с нестабильными отношениями, сами конфликтуют с супругами и впутывают в эти конфликты своих детей. Хотя семейная психотерапия обычно практикуется с амбулаторными пациентами, она нередко инициируется в кризисные периоды или во время госпитализации. В такой момент нежелание семьи участвовать в лечении преодолевается проще всего. Семьи пограничных личностей часто отказываются от терапии по нескольким причинам. Они могут чувствовать ответственность за проблемы пациента и страх, что их обвинят. Также связи в пограничных семейных системах часто бывают очень жесткими; члены семьи нередко с подозрением относятся к людям со стороны и опасаются перемен. Хотя они могут (сознательно или бессознательно) быть участниками заговора, закрепляющего поведение пациента, зачастую позиция семьи характеризуется так: «Сделайте его лучше, но не вините нас, не втягивайте нас в это, а главное – не меняйте нас». И все же пациенту необходимо получить хотя бы какую-то поддержку от семьи, потому что без нее лечение может быть саботировано. В случае подростков и молодых взрослых семейная терапия включает пациента и его родителей, а иногда братьев и сестер. Взрослый человек с ПРЛ, состоящий в браке или в серьезных отношениях, часто проходит терапию с супругом или партнером, а иногда и с детьми. (К сожалению, многие страховки не покрывают лечение, которое называется «брачными консультациями» или семейной терапией.) Динамика взаимодействия в семье пациента обычно склоняется к одной из двух крайностей: либо сильная привязанность, либо предельная отдаленность. В первом случае важно сформировать союз со всеми членами семьи, потому что без их поддержки пациент не сможет независимо продолжать лечение. Когда отношения в семье отчужденные, психотерапевт должен осторожно оценить потенциальный эффект от участия семьи: если примирение возможно и будет нормальным, оно, вероятно, станет важной целью; однако, если воссоединение кажется пагубным или недостижимым, пациенту придется оставить надежду. Оплакивание потери идеализированных взаимоотношений в семье иногда становится важным этапом терапии[120]. Члены семьи, противостоящие исследовательской психотерапии, могут, однако, быть готовы участвовать в психологически-образовательном формате вроде того, что применяется в программе STEPPS (см. главу 8). Дебби, 26-летняя пациентка, поступила в больницу с историей депрессии, нанесения себе ран, алкоголизма и булимии. Встречи для оценки состояния в семье продемонстрировали неоднозначные, но в целом благоприятные отношения с мужем. Лечение фокусировалось на ранее неизвестных эпизодах сексуального насилия со стороны старшего соседского мальчика, начавшихся, когда пациентке было восемь лет. Также этот мальчик заставлял ее употреблять с ним алкоголь, а потом принуждал ее пить из бутылки его мочу, которой ее потом тошнило. Когда Дебби отказывала ему, он наносил ей порезы.
Эти эпизоды из прошлого повторялись в проявлениях патологии Дебби. По мере раскрытия воспоминаний она стала лучше осознавать долго копившуюся в ней злость на пассивного отца-алкоголика и на слабую, равнодушную к ней мать, которую она не считала способной защитить ее. Хотя раньше она поддерживала отстраненные и поверхностные отношения со своими родителями, теперь она попросила о возможности встретиться с ними на сеансе семейной терапии, чтобы раскрыть свои прошлые обиды и разочарование в них. Как она и предсказывала, ее родителям было очень некомфортно от этих откровений. Но Дебби впервые смогла в лицо высказать отцу свое отношение к его алкоголизму и озвучить свое разочарование в нем и в отстраненности своей матери. В то же время все они заверили друг друга в любви и признали свои трудности в ее выражении. Хотя она признавала, что в ее отношениях с родителями не произойдет значительных изменений, Дебби чувствовала, что многого достигла, и теперь увереннее могла принять отстраненность и неудачи в семейных делах. Психотерапевтические подходы к семейной терапии аналогичны тем, которые применяются для индивидуального лечения. Здесь важно тщательное изучение истории, которое может потребовать составления семейного древа. Такая диаграмма нередко помогает узнать, как дедушки и бабушки, крестные родители и другие важные родственники могли повлиять на отношения в семье на протяжении поколений. Как и индивидуальная и групповая, семейная психотерапия может быть преимущественно поддерживающе-образовательной или исследовательски-реконструктивной. В первом случае основные цели психотерапевта – создать союз с семьей, минимизировать конфликты, чувство вины и оборонительное поведение, объединить семью для достижения взаимно поддерживающих задач. Исследовательски-реконструктивная семейная терапия более амбициозна и направлена скорее на признание комплементарных ролей членов семьи в рамках ее системы, а также на активные попытки изменить эти роли. На каком-то этапе терапии Элейн сфокусировалась на своих взаимоотношениях с родителями. После того как она лично раскрыла перед ними факт сексуального насилия со стороны отца, она продолжала чувствовать фрустрацию. Оба родителя отказывались от дальнейшего обсуждения насилия и отговаривали ее продолжать терапию. Элейн была озадачена их поведением: иногда они были очень зависимы и привязаны; в другие моменты она чувствовала себя слишком инфантилизированной, особенно когда они продолжали называть ее детской кличкой. Элейн попросила о семейных встречах, на которые они нехотя согласились. Во время этих встреч отец Элейн постепенно признал, что ее обвинения были правдивы, хотя он и продолжал отрицать любое прямое воспоминание о его нападениях. Ее мать осознала, что во многом была эмоционально отстранена от своего мужа и детей, и признала свою прямую ответственность за происходившее. Элейн впервые узнала, что ее отец тоже подвергался в детстве сексуальному насилию. Психотерапия смогла вытащить из шкафов все скелеты и улучшить коммуникацию внутри семьи. Элейн и ее родители впервые начали говорить друг с другом как взрослые.
|
|||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2021-02-07; просмотров: 103; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.20.238.187 (0.014 с.) |