Анатомия и физиология сердца

Лекция №5

Анатомия и физиология сердца

Расположение и внешнее строение сердца

Сердце  (cor) человека – это четырёхкамерный полый мышечный орган конусообразной формы, ассиметрично и косо расположенный в нижнем отделе переднего средостения, в который изливают кровь венозные стволы и который выталкивает кровь в артериальную систему. Верхушка сердца (ápex córdis), представленная полностью левым желудочком, обращена вперёд, книзу и влево, а основание сердца (básis córdis), сформированное предсердиями и выходящими спереди крупнейшими артериями и венами, ориентировано кзади, кверху и вправо.

Сердце: вид спереди

Сердце обладает четырьмя поверхностями:

· боковыми левой и правой лёгочными поверхностями (fácies pulmonales sinister et dexter);

· выпуклой грудино-рёберной или передней верхней поверхностью (fácies sternocostális), обращённой к телу грудины;

· уплощённой диафрагмальной или нижней поверхностью (fácies diaphragmática), прилежащей к сухожильному центру диафрагмы.

По поверхности сердца проходят три борозды – венечная, передняя и задняя межжелудочковые борозды. Венечная борозда (súlcus coronárius) кольцеобразно поперечно опоясывает сердце, отграничивая предсердия от желудочков. Передняя межжелудочковая борозда (súlcus interventriculáris antérior), проходящая продольно на грудино-рёберной поверхности, разделяет желудочки на две неравные части – меньшую часть занимает левый, а большую – правый желудочек. Задняя межжелудочковая борозда (súlcus interventriculáris postérior), расположенная продольно на диафрагмальной поверхности, также разделяет желудочки на две неравные части, только теперь большую часть занимает левый, а меньшую – правый желудочек. В бороздах проходят кровеносные сосуды. Объединение нижних концов передней и задней межжелудочковых борозд, происходящее справа от верхушки сердца, формирует маленькое углубление – сердечную вырезку  (incisúra ápicis córdis).

В среднем массы сердец взрослых людей, занятых интеллектуальным трудом, составляют примерно 250 г для женщин и 300 г для мужчин, а у спортсменов достигает 400 … 450 г и иногда даже больше. Физиологически сердца мужчин крупнее, чем у женщин.

Толщина мышечной стенки левого желудочка взрослого человека, обычно не превышающая 15 мм, почти в два раза превосходит толщину стенки правого желудочка. Это обусловлено тем, что левый желудочек с большой силой выталкивает кровь в эластические сосуды. Чрезмерное утолщение сердечных стенок по сравнению с нормальными показателями называют гипертрофией. Сердечная мышца на срезе обладает волокнистой структурой и тёмно-красно-коричневым цветом.

У новорожденного ребёнка масса сердца составляет 20 … 50 г, чаще всего 25 г.

Устройство камер сердца

Сердце человека имеет четыре камеры – левое и правое предсердия и левый и правый желудочки.

Объём камер сердца новорожденного достигает в среднем 25 … 35 см³. А к 12 месяцу жизни масса сердца обычно составляет 50 г.

Круги кровообращения начинаются желудочками, а заканчиваются предсердиями. Правые желудочек и предсердие прокачивают венозную кровь, представляя венозную часть сердца. А левые желудочек и предсердие пропускают артериальную кровь, играя роль артериальной части сердца

П.П. – правое предсердие.

Во внутриутробном периоде в межпредсердной перегородке плода присутствует овальное окно. Оно необходимо для уменьшения объёма и давления крови, протекающей по лёгочному стволу и лёгким, потому что лёгкие плода не функционируют и при перекрытии овального окна будут повреждены. Таким образом, часть крови, приносимой нижней полой веной в правое предсердие, попадает в правый желудочек, а часть перетекает через овальное окно в левое предсердие. Овальное окно должно быть затворено и заращено к моменту рождения; в противном случае – врождённый порок сердца. У взрослого человека сообщение крови артериальной и венозной частей сердца в норме отсутствуют, а для предупреждения сообщения левого и правого предсердий между ними расположена межпредсердная перегородка.

Излияние артериальной крови левого предсердия и левого желудочка происходит через левое предсердно-желудочковое отверстие, закрытое двухстворчатым, или, иначе, митральным клапаном. Соединение правого предсердия с правым желудочком осуществлено посредством правого предсердно-желудочкового отверстия, затворённого трёхстворчатым, или, по-другому, трикуспидальным клапаном. И митральный клапан, и трикуспидальный клапан необходимы для предотвращения обратного отлива крови. @ Клапаны сердца; вид сверху

На рисунке обозначено:(рисунок рисовать в кабинете)

1 – задняя створка митрального клапана;

2 – передняя створка митрального клапана;

3 – левый фиброзный треугольник;

4 – левая полулунная заслонка клапана легочного ствола;

5 – передняя полулунная заслонка клапана легочного ствола;

6 – правая полулунная заслонка клапана легочного ствола;

7 – левое фиброзное кольцо;

8 – левая полулунная заслонка клапана аорты;

9 – правая заслонка клапана аорты;

10 – правый фиброзный треугольник;

11 – задняя заслонка клапана аорты;

12 – правое фиброзное кольцо;

13 – перегородочная створка трикуспидального клапана;

14 – передняя створка трикуспидального клапана;

Строение стенки сердца

Воспаление эндокарда называют эндокардитом, что может быть следствием множества перенесённых острых тонзиллитов с интоксикациями, вызванными стафилококковыми или стрептококковыми инфекциями. Эндокардит приводит к деформации клапанов, из-за чего закрывание предсердно-желудочковых отверстий может стать неполным. А это патологическое состояние – приобретённый порок сердца. Спазмы волокон межпредсердного отверстия, вызывающие его стойкое сужение – стеноз, приводят к пролапсу клапанов  – провисанию и выпячиванию створок клапанов в сторону предсердий. Так, пролапс митрального клапана – это прогиб митрального клапана в камеру левого предсердия.

Миокард  (myocárdium) – это состоящий из одноядерных клеток кардиомиоцитов и атипичных миоцитов толстый средний слой поперечнополосатой сердечной мышечной ткани. Толщина миокарда неравномерна – она велика у желудочков (причём максимальна у левого желудочка), и мала у предсердий. Воспаление миокарда называют миокардитом.

Эпикард  (epicárdium) – это наружный серозный слой части перикарда. Он содержит два листа – висцеральный и париетальный, пространство между которыми заполнено небольшим количеством жидкости, уменьшающей трение. Висцеральный листок – внутренний, выстилающий стенку сердца, а париетальный листок – внешний, примыкающий к фиброзному слою эпикарда. Плотные фиброзные кольца, к которым прикреплена ткань миокарда, и которые опоясывают отверстия сердца, представляют его «скелет». Эта соединительнотканная часть перикарда сращена с диафрагмой. Воспаление эпикарда называют эпикардитом.

Проводящая система сердца

Проводящую систему сердца формируют особые кардиомиоциты – специализированные атипичные нервно-мышечные клетки, вырабатывающие нервные импульсы, инициирующие сокращения сердца. Атипичные кардиомиоциты согласовывают и управляют деятельностью сердца, и при этом не имеют непосредственного отношения к кровеносной системе.

На участке между устьями верхней и нижней полой вены в стенке правого предсердия залегает скопление атипичных кардиомиоцитов (1), получившее название синусно-предсердного узла, или, по-другому узла Киса-Флека. Это важнейший узел проводящей системы сердца – задающий генератор импульсов с потенциалом действия примерно 0,09 … 0,1 В. Узел Киса-Флека передаёт импульсы возбуждения на другой узел, расположенный в правом предсердии в глубине нижнего участка межпредсердной перегородки, именуемый предсердно-желудочковым узлом (2), или, иначе, узлом Ашоффа-Тавары. Узел Ашоффа-Тавары  транслирует импульсы на лежащий ниже предсердно-желудочковый пучок (3), или, по-другому, пучок Гиса, который координирует ритмы систолы, предавая сигналы с миокардов предсердий на желудочки. Пучок Гиса  идет в межжелудочковой перегородке, и в ней он разделён на две ножки (4) – левую и правую. Ножки отходят в мускулатуры соответственно левого и правого желудочков. Под эндокардом желудочков происходят ветвления ножек, причём концевые ветвления дают волокна Пуркинье  (5), связанные с кардиомиоцитами желудочков, сообщая импульсы всем предназначенным для этого клеткам сердца.

Способность сердца к самостоятельным ритмическим сокращениям при отсутствии внешних воздействий называют автоматизмом. Будучи отсечённым от сосудов, тканей и извлечённым из грудной полости сердце продолжит сокращения ещё некоторое время.

Систола желудочков, разделяемая на две фазы – фазу напряжения и фазу изгнания крови диастола, то есть пауза в работе, в течение которой и предсердия, и желудочки расслаблены, в процессе чего кровяной поток без затруднений протекает в желудочки, заполняя сердце.

Тоны сердца – это совокупность различных звуковых колебаний, обусловленных деятельностью сердца. Рекомендуют выслушивать сердечные тоны фонендоскопом или стетофонендоскопом, проводить фонокардиограммы. У здорового человека в ходе аускультации определяют два тона, однако у четверти здоровых людей дополнительно обнаруживают ещё два тона, которые могут быть как физиологическими, так и патологическими. Первые два тона называют соответственно систолическим и диастолическим.

Систолический – I тон – образован перекрыванием предсердно-желудочковых (митрального и трикуспидального) клапанов, сокращением мускулатуры желудочков, а также дрожанием натянутых хорд. Выслушивают I тон у верхушки сердца. Он глухой и долгий.

Диастолический – II тон – обусловлен закрыванием створок двух полулунных клапанов аорты и лёгочной артерии в начале диастолы. Выслушивают II тон во втором межреберье – либо справа от грудины над аортой, либо слева от грудины над образующим дугу лёгочным стволом. Он звонкий и короткий.

Физиологический III тон возможен у детей и подростков в начале диастолы по окончании II тона, и вызван колебаниями стенок быстро заполняемых кровью желудочков.

Физиологический VI тон допустим лишь у детей, и происходит в конце диастолы из-за колебаний стенок предсердий.

Топография сердца

Фронтальную проекцию сердца на грудную клетку можно условно представить в виде своеобразного четырёхгранника. Верхняя граница сердца проходит по линии между верхними краями левого и правого III рёберных хрящей. Верхушка сердца расположена в V левом межреберье близи соска молочной железы, а точнее, у взрослого человека обычно на 15 … 20 мм медиальнее среднеключичной линии. Левая граница сердца соответствует дуге между верхним краем III левого рёберного хряща и проекции верхушки сердца. Правая граница сердца расположена правее на 20 … 30 мм правого края грудины, и проходит по условной линии от верхнего края III правого рёберного хряща до верхнего края V правого рёберного хряща. Нижняя граница сердца идёт от верхушки сердца и достигает верхнего края V правого рёберного хряща. Границы сердца подвержены возрастным изменениям, и к тому же зависят от морфологического типа конституции и пола индивидуума.

Сокращаемые мышцы, в том числе миокард, порождают электрические сигналы. Человеческое тело представляет собой ионную токопроводящую среду, благодаря чему между участками кожных покровов можно зарегистрировать слабые биотоки. С диагностической целью выявляют изменения электрических потенциалов, обусловленных сокращениями сердца, различными методами, обычно посредством электрокардиографа. С его помощью получают электрокардиограмму (ЭКГ) – зафиксированную на носителе информации кривую биопотенциалов, соответствующих колебаниям электрической активности работающего сердца, происходящих за один сердечный цикл. В связи с тем, что сокращения камер сердца происходят в определённой последовательности, то изображения выявляемых сигналов от возбуждённых тканей имеют сложную форму.

 Регистрацию ЭКГ осуществляют чаще всего при одном из стандартных отведений. Первому стандартному отведению соответствует подключение электродов между правой и левой руками, второму отведению – между правой рукой и левой ногой, а третьему отведению – между левыми рукой и ногой. В случае осуществления перикардиальных однополярных отведений один индифферентный электрод прикладывают к коже левой ноги, а активные электроды присоединяют к строго установленным местам на коже передней поверхности грудной клетки. Потенциал индифферентного электрода условно принимают за ноль, и относительно него определяют разность потенциалов с активными электродами.

Зубцы на ЭКГ

Интервалы на ЭКГ

Названия зубцов на ЭКГ обозначают буквами латинского алфавита. Так, зубец P соответствует электрическому возбуждению предсердий, импульс QRS – проводимости возбуждения по желудочкам, а характеризующий диастолу промежуток между зубцами T и P показывает расслабление желудочков. При некоторых патологических состояниях организма, например, связанных с нарушениями в проводящей системе сердца, особенно в ножке пучка Гиса, после зубца T может быть зарегистрирован экстрасистолический зубец U.

Электрокардиография позволяет оперативно выявить сбои сердечного ритма, изменения в проводящей системе сердца, позволяя диагностировать, например, состояния инфаркта миокарда и ишемической болезни сердца.

Лекция №5

Анатомия и физиология сердца