Групи хіміотерапевтичних препаратів

1. Алкілуючі агенти:

а) хлоретиламіни: алкеран (сарколізин), допан, ембіхін, хлорбутин, циклофосфан;

б) етиленаміни: бензотеф, тіофосфамід, дипін.

2. Антиметаболіти: метотрексат, меркаптопурин, фторурацил, фторафур, цитозар.

3. Протипухлинні антибіотики: адріаміцин, блеоміцин, дактиноміцин, карміноміцин, мітоміцин С, рубоміцин, фарморубіцин.

4. Препарати рослинного походження:

а) алкалоїди: вінбластин, вінкристин, колхамін;

б) антимітотичні агенти: етопозид;

в) ферментні препарати: аспарагіназа (краснітин).

5. Препарати різних груп: імідазол-карбоксамід (ДТІС), натулан, про-спідин, хлодитан, цисплатин (платидіам).

Показання до хіміотерапії. Захворювання, що підлягають лише хіміоте­рапевтичному лікуванню (лейкоз, гемобластози). Профілактика метастазу­вання після радикального лікування. Дія на метастази, що з'явилися після повного видалення пухлини. Для зменшення розмірів пухлини, що зменшує ризик розриву пухлини, кровотечі. Пухлини з віддаленими метастазами, ас­цитом (пухлина яєчника), сподіваючись перевести неоперабельну пухлину в операбельну. Хіміотерапія з паліативною метою.

Види хіміотерапії

Системна хіміотерапія — уведення хіміопрепаратів за допомогою різних способів (перорально, внутрішньом'язово, внутрішньовенне). Ій належить провідна роль.

2. Регіонарна хіміотерапія — уведення хіміопрепаратів у досить великих концентраціях (що є основною перевагою цього методу перед системною хі­міотерапією): а) ендолімфатично; б) у відносно ізольовану течію крові (в ар­терію печінки, нирки, сонну артерію) — внутрішньоартеріальна інфузія; в) у повністю тимчасово ізольовану артеріовенозну систему ділянки тіла (кін­цівку) — перфузія, для чого використовують апарат штучного кровообігу.

3. Локальна хіміотерапія — уведення хіміопрепаратів у серозні порож­нини (черевну, плевральну); інтратекально (в ліквор під час спинномозко­вої пункції); інтравезикально (в сечовий міхур); інтратуморально; апліка­ції на пухлину.

Розрізняють лікувальну хіміотерапію (за наявності пухлини або її мета­стазів) і профілактичну, додаткову, або ад'ювантну (після радикального лікування).

Виділяють монохіміотерапію (використовується один хіміопрепарат) і поліхіміотерапію (декілька препаратів). Остання дає змогу одержати біль­ший ефект вибіркового пошкодження пухлини.

Правила хіміотерапії: а) кожен хіміопрепарат окремо має бути актив­ним; б) механізми дії препаратів мають бути різними; в) препарати мають діяти на різні фази проліферативного циклу клітин; г) кожен хіміопрепа­рат має володіти різним спектром токсичності, щоб запобігти її сумації.

При поліхіміотерапії можливий і синергізм, і, навпаки, антагонізм. Це залежить від багатьох чинників: одночасно чи послідовно уводяться пре­парати, з якими інтервалами, в яких дозах тощо. Разову дозу визначають із розрахунку на 1 кг маси або 1 м² поверхні тіла.

Чутливість пухлин до хіміотерапії

1. Високочутливі пухлини: лейкоз, лімфома, нефробластома; пухлини яєчка, саркома Юїнга. Препарати: циклофосфан, вінкристин, метотрексат, цитозар, адріаміцин, аспарагіназа, дактиноміцин, блеоміцин, сарколізин.

2. Відносно чутливі пухлини: рак яєчників, нейробластома, саркома м'я­ких тканин, рак молочної залози, рак легенів (дрібноклітинний). Препарати:

тіоТЕФ, цисплатин, фторурацил, проспідин, циклофосфан, вінкристин, ад­ріаміцин, метотрексат.

3. Відносно резистентні пухлини: рак шлунка, легенів, товстої та пря­мої кишок, меланобластома шкіри, остеогенні саркоми. Препарати: мітомі-цин С, фторурацил, адріаміцин, циклофосфан, вінкристин, вепезид.

4. Резистентні пухлини: рак щитоподібної залози, стравоходу, печінки, підшлункової залози. Препарати: метотрексат, блеоміцин, сарколізин, ад­ріаміцин, циклофосфан, фторурацил, мітоміцин С.

Ускладнення хіміотерапії

Унаслідок застосування хіміотерапії часто спостерігаються побічні реак­ції. Їх вважають навіть неминучими. Уведення більшості препаратів спри­чиняє виникнення диспептичних явищ (нудота, блювання, анорексія), ін­коли — стоматит, діарею, гепатит; досить часто спостерігаються лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія, флебіт, алопеція. Можливі також поліневрит (цис­платин), тахікардія, стенокардія, міокардіодистрофія (адріаміцин), пневмо-ніт, фіброз легенів (блеоміцин), пригнічення сперматогенезу, аменорея (ем-біхін, хлорбутин).

Ускладнення, пов'язані з токсичною дією цитостатиків:

а) місцеві: токсичні дерматит, флебіт, асептичний цистит, некрози, ней-ропатії (після інтратекального уведення);

б) системні неспецифічні: мієлодепресія, порушення імунітету, диспеп-тичний синдром, ураження слизових оболонок;

в) системні специфічні: нейротоксичні (неврит, парестезії, енцефалопа-тії), гепатотоксичні (гепатит, цироз печінки), кардіотоксичні (міокардит), ураження легенів (пульмоніт, пневмосклероз), сечових органів (гломеру­лонефрит, нефропатія), коагулопатія, тератогенний, канцерогенний ефект.

Розрізняють ще такі ускладнення:

а) безпосередні, що виникають у перші години після уведення препара­ту; б) близькі, які можуть бути наприкінці курсу хіміотерапії або через декілька днів після нього; в) відстрочені, що спостерігаються через 3—6 тиж після закінчення курсу хіміотерапії; г) віддалені (через декілька ро­ків) — атрофія м'яких тканин, недорозвинення кістки, порушення репро­дуктивної функції, вторинні пухлини.

Цим та іншим ускладненням хіміотерапії потрібно вчасно запобігати і проводити адекватні заходи щодо боротьби з ними.

Гормонотерапія

Гормонотерапія порівняно з хіміотерапією має обмежені можливості. Вона використовується в основному за поширених форм злоякісних пухлин.

Механізм дії гормонів ще не повністю з'ясований. Вважають, що на клі­тини пухлини гормони впливають лише за наявності в мембрані гормо­нальних рецепторів, з якими вони і взаємодіють.

Гормоноактивні пухлини — це частіше доброякісні новоутворення, що ростуть з органів внутрішньої секреції, виділяють гормони і впливають на організм (інсуломи призводять до гіпоглікемії).

Гормонозалежні (гормоночутливі) пухлини — це такі, за яких у проце­сі гормонотерапії спостерігається ефект.

Розрізняють естрогенопозитивні (з естрогенорецепторами) та естрогено-негативні пухлини.

Завдяки гормонотерапії андрогенами, антиестрогенами регресує 50—60 % естрогенопозитивних пухлин (наприклад, молочної залози), а естрогеноне-гативних лише 10 %.

Гормонотерапія доцільна лише за деяких солідних пухлин: раку моло­чної та передміхурової залоз, раку ендометрію.

Вживають препарати жіночих статевих гормонів — естрогени (синес­трол, діетилстильбестрол), чоловічих статевих гормонів — андрогени (те­стостерону пропіонат, метилтестостерон), а також інгібітори гормонів (та-моксифен). Глюкокортикоїди за механізмом дії (наприклад, при гемобла-стозах) займають проміжне місце між істинно гормональними і цитостатичними препаратами.

Виділяють 3 види гормональної терапевтичної дії: 1-ша — аблативна — пригнічення утворення гормонів за допомогою: а) хірургічних втручань (гіпофізектомія, тиреоїдектомія, адреналектомія, оваріектомія, орхідекто-мія); б) опромінення гіпофіза, яєчників (променева кастрація); в) уведен­ня радіоактивних ізотопів (¹³¹! хворим на рак щитоподібної залози);

г) уведення негормональних фармпрепаратів (інгібітора функції наднир­кових залоз — хлодитану); 2-га — антагоністична — блокування дії гормонів клітин пухлини; 3-тя — адитивна — уведення гормонів у дозах, що перевищують фізіологічні.

У жінок із дисемінованими формами раку молочної залози (до клімак­су) уводять андрогени. Останніми роками застосовуються інгібітори секре­ції гіпофізом пролактину — бромокриптин (парлодел). Досить широко і часто ефективно використовують антиестрогени — тамоксифен.

Хворим на рак щитоподібної залози уводять тиреоїдин, в якому є 2 гор­мони цієї залози (тироксин і трийодтиронін). Цей гормон гальмує тиреот-ропну функцію гіпофіза.

Рак передміхурової залози регресує після орхідектомії (кастрації) та уведення естрогенів, хлортріанізену, хонвану.

Гормонотерапії властиві і побічні дії: для естрогенів — фемінізація, ди-спептичні явища, гіпертензія тощо; для андрогенів — маскулінізація, ге­патит тощо.

Імунотерапія

Сучасна імунотерапія (точніше, імуностимуляція) виконує допоміжну роль у лікуванні; її застосовують для активізації імунозахисних сил орга­нізму хворого (до операції та після неї, після хіміопроменевої терапії, у разі рецидиву або метастазів), її необхідно проводити, оскільки злоякісна пухлина в організмі спричиняє імунодепресію.

Види імунотерапії:

1. Пасивна (адаптивна) імунотерапія: а) специфічна — уведення хворо­му протипухлинних антитіл та імунокомпетентних клітин (лімфоцитів) крові, кісткового мозку донора, якого вилікувано від раку відповідної ло­калізації. Вона не знайшла застосування; б) неспецифічна — уведення не­специфічних антитіл (наприклад, у-глобуліну). З відкриттям інтерлейкі-ну-2 може бути перспективною методика обробки ним лімфоцитів, одержа­них із пухлини хворого. Такі лімфоцити мають знищувати ракові клітини.

2. Активна імунотерапія: а) специфічна — уведення хворому протипух­линних антигенів (після променевої чи кріогенної девіталізації клітин) пер­винної пухлини або метастазу; б) неспецифічна — уведення вакцин, сирова­ток, тобто речовин бактеріального, вірусного походження (антирабічна вак­цина, БЦЖ), імуностимуляторів (зимозан, продигіозан, левамізол, тимозин, тимолін, тактивін, спленін), інтерферону, лізоциму, комплементу, чинника переносу; моноклональних і поліклональних антитіл; трансплантація ембрі­онального тимусу; УФО та внутрішньосудинне лазерне опромінення крові;

в) комбінована — поєднання специфічної та неспецифічної імунотерапії.

3. Елімінаційна імунотерапія — імуностимуляція шляхом виведення з організму токсичних речовин, у тому числі імунних комплексів, що блоку­ють імунітет. Для елімінації застосовують гемосорбцію, лімфосорбцію, плазмаферез, детоксикаційну терапію з форсованим діурезом, гіпербарич­ну оксигенацію тощо.

Хіміорадіомодифікатори

Для більшої ефективності лікування хворих із місцеве поширеними пу­хлинами останніми роками використовують модифікатори. Найефективні­шими вважають штучну гіперглікемію та локальну гіпертермію, котрі під­вищують хіміочутливість і радіочутливість пухлин.

Методика штучної гіперглікемії: внутрішньовенне уводять 20 % розчин глюкози з розрахунку 0,3 мл/кг за 1 хв протягом 90 хв. У перші 60 хв, необхідних для перекислення в пухлині, уводять лише глюкозу, в останні ЗО хв — хіміопрепарати по черзі. Завдяки штучній гіперглікемії в пухлині селективне знижується рН, сповільнюється кровотік, зростає гіпоксія клі­тин, підвищується їх термочутливість, збільшується (майже удвічі) кіль­кість клітин в S- та М-фазах мітотичного циклу, в яких вони більш чутли­ві до хіміопрепаратів та променевої терапії.

Вплив гіпертермії на пухлину цитотоксичний і радіосенсибілізувальний. Вона діє на радіорезистентні фази циклу, збільшуючи фракцію гіпоксич-них клітин, найбільш чутливих до гіпертермії. Вона посилює також цито-статичну дію хіміопрепаратів. Вивчається оптимальна послідовність ком­понентів лікування при полірадіомодифікації. Вважають, що найбільш до" цільною є така схема: променева терапія, після якої одразу застосовують штучну гіперглікемію, наприкінці її — поліхіміотерапію, після закінчення котрої — гіпертермію.

Симптоматична терапія

Симптоматичне лікування потрібно хворим із злоякісними пухлинами IV клінічної групи. До таких хворих необхідно проявляти гуманність і тер­піння. Їм призначають заспокійливі, снодійні засоби, при болю — анальгетики, наркотики. Проводять психотерапію, загальнозміцнювальну терапію, викону­ють маніпуляції, спрямовані на полегшення загального стану (при асциті, ек­судативному плевриті — пункція, лапароцентез з евакуацією рідини). Найго­ловніше — хворий не повинен страждати.