Загальноприйняті і спеціальні методи дослідження

Для уточнення діагнозу (його верифікації і визначення меж поширення процесу) застосовується низка методик обстеження.

Лабораторні дослідження (клінічний, біохімічний, імунологічний, ге­матологічний аналізи крові; клінічні аналізи сечі, мокротиння, калу, шлункового соку, ліквора; вивчення маркерів пухлин, ферментні дослід­ження).

Морфологічна діагностика (цитологічні і патогістологічні досліджен­ня) з використанням пункційної (голкою), інцизійної (шматочок із пухли­ни), ексцизійної (видаляється вся підозріла ділянка, наприклад, сектор молочної залози) біопсії, а також трепанобіопсії (трепаном), щипцевої бі­опсії (щипчиками), кюретажу (при вишкрібанні).

Ендоскопічні дослідження (бронхоскопія, торакоскопія, езофагоскопія, гастродуоденоскопія, лапароскопія, колоноскопія, ректоскопія, цистоско­пія тощо).

Термографія.

Ультразвукове дослідження (ехо-, сонографія).

Рентгенологічна діагностика (безконтрастні і з штучним контрастуван­ням): рентгенографія, томографія, рентгеноскопія, пневмографія, лімфо-графія, урографія, холецистографія, вірсунгографія, артеріо-, флебогра-фія тощо).

Радіонуклідна діагностика (сканування, сцинтиграфія радіонуклідами).

Комп'ютерна і магнітно-резонансна томографія (остання без опромінен­ня). Діагностична операція — останній етап, якщо діагноз не встановлено і не знято підозру на наявність пухлини. До неї необхідно підготуватись як до лікувального втручання, тому що воно може закінчитись видаленням пухлини.

 

ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ 13 ПУХЛИНАМИ

Загальні принципи лікування

Лікування хворих із доброякісними новоутвореннями, як правило, хі­рургічне. Видалення пухлини необхідне: а) за наявності підозри на маліг-нізацію; б) при механічному здавленні органів чи тканинних структур; в) з метою запобігання злоякісній трансформації. Новоутворення видаляють разом із капсулою, а ще ліпше — в межах здорових тканин для запобіган­ня рецидивам, які все-таки зустрічаються. Якщо виникла підозра, що пу­хлина злоякісна, проводять термінове гістологічне дослідження.

Сучасне лікування хворих із злоякісними пухлинами досить складне. Таких пацієнтів лікувати потрібно ефективно, невідкладно, навіть термі­ново. Для цього крім знань і уміння лікаря, необхідні апаратура для про­меневої терапії, гіпертермії, хіміотерапевтичні, гормональні, імунотерапев-тичні препарати. Найбільш надійними вважаються комбінований і ком­плексний методи. При комбінованому методі використовують 2 види лікування (хірургічний і променевий; хірургічний і хіміотерапевтичний;

променевий і хіміотерапевтичний); при комплексному — всі 3 види ліку­вання (операція, променева терапія, поліхіміотерапія) в різних варіантах. Поєднаний метод — це різні способи одного і того самого методу (напри­клад, поєднання зовнішнього і внутрішньотканинного опромінення).

Розрізняють 3 групи протипухлинних заходів: 1-ша — місцеворегіонар-ні (операції, перфузії хіміопрепаратів, променева терапія); 2-га — загаль­ні (хіміо-, гормонотерапія); 3-тя — допоміжні (імунотерапія, гіпергліке­мія, гіпертермія).

Лікування може бути радикальним, паліативним і симптоматичним. Ра­дикальне — це таке лікування, коли видаляються або іншим чином зне­шкоджуються всі елементи пухлини. Цей термін якоюсь мірою умовний, тому що медицина ще неспроможна виявити всю дисемінацію пухлини. То­му розрізняють клінічне (визначається одразу ж після лікування) і біоло­гічне (за віддаленими результатими) поняття видужання.

У разі паліативного лікування через велике поширення пухлини оду­жання неможливе. Його мета — зменшити пухлину, затримати її ріст, зменшити інтоксикацію, подовжити життя хворого. Симптоматичним ліку­ванням не передбачається досягти протипухлинного ефекту. Його мета — усунути або лише зменшити прояви пухлини (протибольова терапія, нак­ладення фістул, анастомозів у разі непрохідності тощо).

Наслідки лікування залежать від багатьох чинників. Велике, нерідко вирішальне, значення мають біологічні критерії захворювання та своєчас­ність і адекватність проведеного лікування.

Виділяють місцеві та загальні патофізіологічні критерії. Місцеві крите­рії — це біологічні властивості і стадія пухлини (локалізація, анатомічна форма росту, гістологічна структура і ступінь анаплазії, ступінь поширення, темп росту і патогенетичний тип пухлини тощо). Загальні критерії — це особливості організму хворого (вік, супутні захворювання, функціо­нальний стан життєво важливих органів, рівень імунокомпетентності гор­мональних та обмінних процесів).

Хірургічний метод лікування

Показанням до хірургічного методу лікування онкологічного хворого є наявність пухлини. До радикального втручання виділяють такі протипока­зання: а) абсолютні, якими є віддалені метастази; б) відносні — сукуп­ність чинників, які обтяжують стан хворого (важкі супутні захворювання, похилий вік, велика пухлина складної локалізації тощо). Протипоказання мають бути об'єктивними, хоча особистий досвід, переконання і погляди хірурга теж є вагомими. У разі сумнівної операбельності необхідно прово­дити втручання, яке має бути останньою діагностичною процедурою. Від­мова хірурга від операції на основі сумнівів щодо операбельності є грубою тактичною помилкою.

Розрізняють такі в іди операцій:

1. Радикальні. Пухлину видаляють разом з органом або частиною його, з ураженими тканинами і обов'язково з регіонарними лімфовузлами, тобто із зоною можливого регіонарного метастазування Критеріями радикально­сті служать дані клінічного, інструментального обстеження, субоперацій-ної ревізії та морфологічного дослідження шматочків, узятих по краю ре­зекції. Але істинна радикальність здебільшого залишається невідомою і визначається віддаленими наслідками.

Серед радикальних операцій розрізняють: а) стандартні, або типові, — орган або його частину разом із пухлиною і регіонарними лімфовузлами видаляють одним блоком (en bloc); б) комбіновані — у разі проростання пухлини в суміжні органи (наприклад, шлунка в тіло і хвіст підшлункової залози), втручання проводять із повним видаленням чи резекцією ураже­ного і сусідніх органів (гастректомія з резекцією тіла і хвоста підшлунко­вої залози) з регіонарними лімфовузлами одним блоком; за наявності по­одинокого метастазу у віддаленому органі (печінка) виконують резекцію цього органа чи метастазектомію і резекцію чи екстирпацію органа з пер­винною пухлиною; такі втручання більш показані при екзофітних анатомі­чних формах і диференційованих гістологічних типах; в) розширені — ви­даляють крім регіонарних ще юкстарегіонарні лімфатичні колектори, тоб­то більш віддалені (III—IV стадії метастазування), з первинною пухлиною (наприклад, екстирпація прямої кишки з аорто-здухвинно-тазовою лімфа-денектомією); г) комбіновано-розширені втручання — це поєднання обох видів операцій; д) суперрадикальні операції — максимальний обсяг втру­чання з широким видаленням суміжних тканин і багатьох органів (евісце-рації) або значної частини тіла; е) органозберігаючі втручання — при не­великих карциномах — є функціонально найбільш вигідними.

II. Паліативні у двох варіантах: а) "радикальне" видалення пухлини за наявності віддалених метастазів, якщо таке втручання не є великим ризиком для хворого; б) неповне видалення пухлини через проростання її в життєво важливі органи.

III. Симптоматичні операції застосовують для ліквідації ускладнень пух­лини та поліпшення стану хворого (трахеостомія, гастростомія, колостомія, обхідні анастомози, перев'язка судин у разі кровотечі з пухлини тощо).

Під час видалення злоякісних пухлин необхідно дотримуватися принци­пів абластики і антибластики (як у хірургії — асептики та антисептики). Абластика — це заходи, спрямовані на запобігання потраплянню в рану клітин пухлини. Абластична операція — це така операція, коли пухлину видалено з мінімальною травматизацією (не було також маніпуляційної дисемінації) в межах здорових тканин згідно з принципами анатомічної зо­нальності і футлярності і в рані не залишено її елементів. Анатомічною зоною вважають ділянку тканин або орган із регіонарними лімфовузлами та структурами. Орієнтирами анатомічної зони служать місця з'єднання листків фасцій, очеревини, плеври, жирової клітковини, які саме і створю­ють стінку футляра, за межами якого якомога далі від пухлини і слід ви­конувати розрізи. Пухлина виділяється абластично завжди одним блоком у цілому футлярі і в межах анатомічної зони.

Антибластика — це комплекс заходів, спрямованих на запобігання за­лишенню клітин пухлини в рані та їх поширенню. Є такі антибластики:

актинічна — променева терапія до операції; субопераційно після вида­лення пухлини; після операції;

механічна: а) перев'язка магістральних судин, у першу чергу вени, прок-симальніше органа з пухлиною до початку його мобілізації; б) перев'язка трубчастого органа (кишка) проксимальне і по можливості дистальне від пу­хлини; в) часте миття рук і одноразове використання інструментів, серветок;

фізична: а) використання електроножа для розрізу тканин і гемостазу (коагуляція тканин і судин, в яких можуть бути клітини пухлини); б) ви­користання лазера; в) кріогенна хірургія;

хімічна — знешкодження клітин пухлини 96 % етиловим спиртом під час оперативного втручання.

Променева терапія

Нині променевій терапії підлягає 2/3 онкологічних хворих. Її можна прово­дити лише після морфологічної верифікації діагнозу. Завдання променевої терапії полягає в максимальній деструкції пухлини за умови мінімальних пошкоджень нормальних тканин. На їх різній радіочутливості й основана ефективність опромінення.

Променеву терапію проводять з метою: а) зменшення розмірів пухлини для підвищення резектабельності або для декомпресії життєво важливих органів; б) підвищення умов абластичності втручання: зниження життєздатності, імплантаційної активності найбільш незрілих і найбільш злоякі­сних, але і найбільш радіочутливих клітин пухлини, які можуть залиши­тися в рані; в) знищення субклінічних метастазів у ділянці регіонарної те­чії лімфи, яка не підлягає видаленню; г) зруйнування залишків пухлини після нерадикальної операції; д) ліквідування запального перипроцесу, завдяки чому пухлина стає рухомою і операбельною. Цим і визначається послідовність променевої терапії та хірургічного втручання.

Променева терапія може бути радикальною (життєдіяльність пухлини пригнічується повністю) і паліативною (для зменшення розмірів пухлини та компресії органів, поліпшення прохідності, зменшення болю).

Променеву терапію застосовують як самостійний метод (рак шкіри, нижньої губи, стравоходу тощо), так і в складі комбінованого або ком­плексного лікування більшості пухлин у дорослих і дітей до операції, під час оперативного втручання і після операції.

Радіочутливість пухлин різна. Висока чутливість властива пухлинам із низькою диференціацією структур із лімфоїдної, гемопоетичної та герміна­тивної тканин (лімфома, лейкоз, семінома, дисгермінома, хоріонепітеліома).

Користуються термінами "разова" (енергія протягом одного опромінення) і "сумарна" (опромінення протягом усього курсу лікування) дози променевої те­рапії. Застосовують різні види опромінення (рентгенівське, Р -, "у -промені).

У разі поверхневих локалізацій пухлин (не глибше як 5—6 мм) прово­дять короткофокусну терапію на рентгенівському апараті "ТУР-60" з обме­женою проникаючою властивістю.

У разі глибоко розміщених пухлин застосовують: а) довгофокусні апара­ти—у -терапевтичні установки "ГУТ-Со-400", "ЛУЧ-1", "АГАТ", ротацій­ну установку "РОКУС"; б) лінійні прискорювачі; в) циклотрони, син­хрофазотрони з енергією протонів до 200 МЕВ (формуються вузькі — до 10 мм — пучки для деструкції пухлини на глибині до 25 см, причому здо­рові тканини не ушкоджуються).

Під час опромінення в зоні пухлини настають такі зміни: зникає запа­лення довкола пухлини, зменшуються розміри пухлини внаслідок загибелі найчутливіших клітин, настає повний некроз радіочутливих пухлин, змен­шується васкуляризація строми внаслідок облітерації дрібних судин.

Використовують дистанційний (джерело опромінення знаходиться на відстані від хворого в статичному або рухомому — ротаційному — режи­мі) і контактний методи опромінення. Відомо 3 методи контактного опро­мінення: аплікаційний, внутрішньопорожнинний, внутрішньотканинний. Використання аплікаційного методу полягає в щоденному прикладанні ра­діоактивної речовини (^Со) за допомогою муляжа з парафіну безпосеред­ньо до пухлини (рак шкіри) на 3—5 год протягом 10—14 днів.

• Внутрішньопорожнинний метод застосовують у вигляді капсул кобаль­ту, які закладають у природні отвори при пухлинах ротової порожнини, шийки матки, стравоходу, прямої кишки.

При внутрішньотканинному методі голки радіоактивного препарату уво­дять безпосередньо в пухлину або в довколишні тканини (рак шкіри, ниж­ньої губи, язика).

Застосовують такі методи опромінення: а) дрібними фракціями (1,5—2 Гр) 5 разів за тиждень; 6) інтенсивно — розщепленим курсом (щоденно велики­ми — по 4—5 Гр — фракціями 4—5 днів, після тритижневої перерви прово­дять 2 сеанси по 4—5 Гр, а через 1—2 дні оперують); в) динамічного фрак­ціонування дози — чергування звичайних фракцій (по 1,5—2 Гр) і великих (3—4 Гр 1—2 рази за тиждень). Ця методика має суттєві переваги, її вважа­ють своєрідним радіомодифікатором і найбільш ефективною.

Дуже важливо, що доза опромінення лімітується толерантністю нор­мальних тканин, тому необхідно радіобіологічне планувати її розподіл. Це особливо важливо в дітей, в яких необхідно екранувати гонади, росткові зони кісток.

Унаслідок опромінення можуть виникати загальні та місцеві реакції (ускладнення).

Загальні реакції проявляються слабкістю, порушенням сну, диспептич-ними явищами, втратою апетиту, задишкою; в аналізах крові спостеріга­ють лейкопенію, тромбоцитопенію, анемію.

Місцеві ураження проявляються у вигляді дерматиту (гіперемія, наб­ряк, мокнуття, болючість); виразок, некрозу; атрофії шкіри з телеангіек-тазіями; індуративного набряку м'яких тканин; пошкодження органів, кі­сток (цистит, ректит, ентерит, пневмосклероз, остеонекроз тощо).

За наявності ускладнень роблять перерву і проводять комплекс ліку­вальних заходів.

Хіміотерапія

Хіміотерапія є найновішим методом, який існує з 40-х років нинішнього століття. Він може бути самостійним і повноцінним компонентом комбіно­ваного та комплексного лікування. Хіміопрепарати справляють пряму ци-тостатичну (втрата клітиною здібності до розмноження) і цитотоксичну (пошкодження клітин) дію на клітини пухлини. Об'єктом дії хіміопрепа­ратів є проліферуючі клітини, тобто такі, що інтенсивно діляться. Препа­рати діють на всі фази мітотичного циклу. Але з чотирьох його фаз (пре-синтез-Gi, синтез-S, премітоз G-2, мітоз-М) клітини найбільше чутливі в S-фазі. Стійкі до цитостатиків ті клітини, які тимчасово не діляться (клоногенні); дифе­ренційовані, що втратили властивість до ділення; нежиттєздатні, ті, що загинули. Доведено, що чим більша в пухлині фракція проліферуючих клітин, тим ефек­тивніша хіміотерапія. Існує зворотна залежність між ефектом хіміотерапії та ма­сою пухлини. У великих пухлинах, по-перше, мала фракція проліферуючих клі­тин; по-друге, знижена васкуляризація, що утруднює транспорт хіміопрепа­ратів до клітини-мішені.

В онкологічній практиці знайшли застосування трохи більше ніж 40 хі­міотерапевтичних препаратів. Щоб їх вірно вибрати, потрібно знати ре­зультат гістологічного дослідження пухлини.