Методика исследования носа и придаточных пазух носа

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Государственное высшее учебное учреждение

«Гродненский государственный медицинский университет»

 

 

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ

по оториноларингологии для студентов медикопсихологического факультета высших         медицинских    учебных заведений Республики Беларусь

 

Гродно 2004г.

Практические навыки подготовил кандидат медицинских наук, ассистент кафедры оториноларингологии с курсом стоматологии ГВУУ «Гродненский государственный медицинский университет» Рыбак Р.Ф. на основе типовой программы по оториноларингологии для студентов медико-психологического факультета высших медицинских учебных заведений Республики Беларусь, утвержденной 9 сентября 1999 года, регистрационный номер –

 

 

Рецензент: к.м.н., профессор кафедры биохимии Н.К. Лукашик

 

 

Практические навыки одобрены и рекомендованы к утверждению Научно – методическим советом ГВУУ «Гродненский государственный медицинский университет»

 

                                                                    «   »                2004 г.

                 

                                                                                      Председатель

 

Независимо от жалоб, данных анамнеза каждый студент самостоятельно должен провести исследование курируемого больного, доступное врачу не оториноларингологу.

Исследование начинают с общего осмотра и оценки состояния больного. Проводится перкуссия, аускультация и пальпация всех систем в соответствии с общеклиническими принципами.

После этого кураторы переходят к исследованию ЛОР – органов.

Ороскопия

1. Возьмите шпатель в левую руку так, чтобы большой палец поддерживал шпатель снизу, а указательный и средний (можно и безымянный) пальцы были сверху.

2. Попросите больного открыть рот, шпателем плашмя оттяните угол рта и осмотрите преддверие рта: слизистую оболочку, выводные протоки околоушных слюнных желез, находящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премоляра.

3. Осмотрите полость рта: зубы, десны, твердое неба, язык, выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез, дно рта. Дно полости рта можно осмотреть, попросив исследуемого приподнять кончик языка, или приподнимая язык шпателем. На дне рта находятся выводные протоки подъязычных желез, иногда они сливаются вместе.

Мезофарингокскопия

1. Держа шпатель в левой руке, отдавите им передние 2/3 языка книзу не касаясь корня языка. Шпатель вводится через правый угол рта, язык отдавливается не плоскостью шпателя, а его концом. При прикосновении к корню языка сразу возникает рвотное движение. Определите подвижность мягкого неба, попросив больного произнести звук «а». В норме мягкое небо хорошо подвижно.

2. Осмотрите слизистую оболочку мягкого неба, его язычка, передних и задних небных дужек. В норме слизистая оболочка гладкая, розовая, дужки контурируются.

3. Определите размер небных миндалин, для этого мысленно разделите на 3 части расстояние между серединой небной миндалины и линии, проходящей через середину язычка и мягкого неба. Величину миндалины, выступающей до одной трети этого расстояния относят к первой степени, выступающей до 2/3 – ко второй степени; выступающей до средней линии глотки – к третьей степени.

4. Осмотрите слизистую оболочку миндалин. В норме она розовая, влажная, поверхность ее гладкая.

5. Определите содержимое в лакунах миндалин. Для этого возьмите два шпателя, в правую и левую руки. Одним шпателем отожмите книзу язык, другим мягко надавите основание передней дужки и через нее на миндалину в области ее верхнего полюса. При осмотре правой миндалины язык отожмите шпателем в правой руке, а при осмотре левой миндалины – шпателем в левой руке. В норме в лакунах содержимое скудное негнойное в виде эпителиальных пробок, или его совсем нет.

6. Осмотрите слизистую оболочку задней стенки глотки. В норме она розовая, влажная, ровная.

Гипофарингоскопия

Осмотр нижних отделов глотки производится при непрямой ларингоскопии.

1. Возьмите гортанное зеркало, укрепите его в ручке, подогрейте над пламенем спиртовки по указанным выше правилам.

2. Попросите больного открыть рот, высунуть язык и глубоко дышать ртом.

3. Оберните кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, возьмите его пальцами левой руки так, чтобы большой палец располагался на верхней поверхности языка, средний палец на нижней поверхности языка, указательным пальцем отодвигается верхняя губа. Легко потяните язык на себя.

4. Гортанное зеркало возьмите за ручку в правую руку как ручку для письма и введите в полость рта, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Зеркальная поверхность при введении должна быть обращена вниз. Дойдя до язычка поверните зеркало по углом 45° к продольной оси глотки и слегка приподнимите язычок и мягкое небо вверх и назад. При этом попросите исследуемого произвести звук «и», затем мягко сделать вдох.

5. В гортанном зеркале следует осмотреть нижние отделы глотки. Прежде всего виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник в виде развернутого лепестка, слизистая оболочка его бледно – розовая или желтоватая. Между надгортанником и корнем языка видны два небольших углубления – валлекулы, каждая из которых ограничена срединной и боковой язычно – надгортанными складками.

6. Осмотрите с помощью зеркала заднюю и боковую стенки глотки. Слизистая оболочка этих стенок розовая, гладкая. При фонации хорошо обозреваются грушевидные синусы – углубления, расположенные сбоку от гортани. Слизистая оболочка в области грушевидных синусов  также гладкая, розовая.

7. Удалите зеркало, отделите от ручки и опустите в дезраствор.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ УХА

1 этап. Подготовка к осмотру

1. Посадите исследуемого так, чтобы источник света был справа от него.

2. Сядьте напротив исследуемого, поставив свои ноги к столу, а его ноги кнаружи от ваших.

3. Источник света расположите на уровне ушной раковины исследуемого, примерно в 10 см от нее.

2 этап. Одевание рефлектора и направление отраженного света на исследуемый орган.

1. Укрепите рефлектор на лбу при помощи повязки. Отверстие рефлектора помещается против левого глаза исследователя.

2. Рефлектор должен находится от исследуемого органа на расстоянии 25 – 30 см.

3. Направьте пучок отраженного от рефлектора света на нужное отверстие слухового прохода. В это время закрыть правый глаз, а левым через отверстие рефлектора найти «зайчик» на нужном отверстии слухового прохода.

Последующий осмотр продолжать двумя глазами, при условии, что левый постоянно смотрит через отверстие в лобном рефлекторе. Смещение от исходной позиции врача или больного нарушает установку рефлектора, «зайчик» через отверстие в рефлекторе становится не видным, поэтому необходимо вновь произвести коррекцию рефлектора.

3 этап. Отоскопия

1. Оттяните левой рукой правую ушную раковину кзади и кверху. Большим и указательным пальцами правой руки вводите ушную воронку в перепончато-хрящевую часть наружного слухового прохода. При осмотре левого уха ушную раковину оттяните правой рукой, а воронку введите пальцами левой руки.

2. Подберите воронку с диаметром соответствующим поперечному диаметру наружного слухового прохода.

3. Ушную воронку нельзя вводить в костный отдел слухового прохода, т.к. это вызывает боль. Длинная ось воронки должна совпадать с осью слухового прохода, иначе воронка упрется в какую – либо стенку последнего.

4. Производите легкие перемещения наружного конца воронки для того, чтобы последовательно осмотреть все части барабанной перепонки.

5. Из побочных явлений, наблюдаемых при введении воронки, особенно при надавливании на задне-нижнюю стенку, может быть кашель, зависящий от раздражения окончаний веточек блуждающего нерва.

4 этап. Наружный осмотр и пальпация

1. Осмотр начинается со здорового уха. Осмотрите ушную раковину, наружное отверстие слухового прохода, заушную область, область впереди слухового прохода.

2. В норме ушная раковина и козелок при пальпации безболезненны.

3. Для осмотра наружного отверстия правого слухового прохода необходимо оттянуть ушную раковину кзади и кверху, взявшись большим и указательным пальцами левой руки на завиток ушной раковины. Для осмотра слева – ушную раковину надо оттянуть аналогично правой рукой.

4. Для осмотра заушной области правой рукой оттяните правую ушную раковину исследуемого кпереди. Обратите внимание на заушную складку (место прикрепления ушной раковины к сосцевидному отростку), в норме она хорошо контурируется.

Затем большим пальцем левой руки пропальпируйте сосцевидный отросток в трех точках: проекции антрума, сигмовидного синуса, верхушки сосцевидного отростка.

При пальпации левого сосцевидного отростка ушную раковину оттяните левой рукой, а пальпацию осуществляйте большим пальцем правой руки.

5. Указательным пальцем левой руки пропальпируйте регионарные лимфатические узлы правого уха кпереди, книзу, кзади от наружного слухового прохода.

Указательным пальцем правой руки пропальпируйте аналогично лимфатические узлы левого уха. В норме лимфатические узлы не пальпируются.

6. Большим пальцем правой руки надавите на козелок. В норме пальпация козелка безболезненна, у взрослого болезненность появляется при остром наружном отите, у ребенка и при среднем.

5 этап. Отоскопическая картина

1. Наружный слуховой проход, имеющий длину 2,5 см, покрыт кожей, в перепончато – хрящевой части имеет волосы, может содержать секрет серных желез (ушную серу).

2. Барабанная перепонка имеет серый цвет с перламутровым оттенком.

3. На барабанной перепонке имеются опознавательные пункты: короткий отросток и рукоятка молотка, передняя и задняя складки, световой конус (рефлекс), умбо (пупок).

4. Барабанная перепонка состоит из двух частей: натянутой и расслабленной.

5. На барабанной перепонке различают 4 квадранта. Эти квадранты получаются от мысленного проведения двух линий, взаимно перпендикулярных. Одна линия проводится по рукоятке молоточка вниз, другая перпендикулярно к ней через центр умбо и нижний конец рукоятки молоточка. Возникающие при этом квадранты носят названия: передне-верхнего, задне-верхнего, передне-нижнего и задне-нижнего.

Опыты с камертонами.

1. Опыт Ринне – сравнение воздушной и костной проводимости.

Звучащий камертон С128 приставляется ножкой к площадке сосцевидного отростка. После того, как восприятие звука исследуемым прекратилось, камертон, не возбуждая, подносят к наружному слуховому проходу. Если исследуемый слышит по воздуху колебания камертона – опыт Ринне положительный (+).

Если исследуемый, по прекращению звучания камертона на сосцевидном отростке, не слышит его у наружного слухового прохода, такой результат называется отрицательным (-).

При положительном опыте Ринне наблюдается преобладание воздушной проводимости звука над костной, при отрицательном – наоборот.

Положительный опыт Ринне наблюдается в норме, отрицательный – при заболеваниях звукопроводящего аппарата.

При заболеваниях звуковоспринимающего аппарата наблюдается как и в норме перевес воздушной проводимости над костной, при этом длительность, выраженная в секундах, как воздушной, так и костной проводимости меньше, чем в норме, а поэтому опыт Ринне остается положительным.

Опыт Вебера

Звучащий камертон С128 приставьте к темени исследуемого, чтобы ножка его находилась посредине головы. Бранши камертона должны совершать свои колебания во фронтальной плоскости, т.е. от правого уха исследуемого к левому.

В норме исследуемый слышит звук камертона в середине головы или одинаково в обоих ушах. При одностороннем заболевании звукопроводящего аппарата звук латерализуется в больное ухо, при одностороннем заболевании звуковоспринимающего аппарата звук латерализуется в здоровое ухо. При двустороннем заболевании ушей разной степени или разного характера результаты опыта нужно расценивать в зависимости от всех факторов.

3. Опыт Швабаха – измерение длительности восприятия звука через кость.

Звучащий камертон приставьте к темени исследуемого и держите до тех пор, пока последний перестанет слышать. Затем исследователь (с нормальным слухом) ставит камертон себе на темя, если он продолжает слышать камертон, то у исследуемого опыт Швабаха укорочен, если также не слышит, то опыт Швабаха у исследуемого нормален. Укорочение опыта Швабаха наблюдается при заболеваниях звуковоспринимающего аппарата.

Опыт Желе

Приставьте звучащий камертон к темени и одновременно пневматической воронкой сгущайте воздух в наружном слуховом проходе. В момент компрессии воздуха исследуемый с нормальным слухом почувствует снижение восприятия, это обусловливается ухудшением подвижности звукопроводящей системы вследствие вдавливания стремени в нишу овального окна. При неподвижности стремени (отосклерозе) никакого изменения восприятия в момент сгущения воздуха в наружном слуховом проходе не произойдет. При заболевании звуковоспринимающего аппарата произойдет такое же ослабление звука, как и в норме.

ОПЫТ ТОЙНБИ

Исследуемый закрывает обе половины носа, прижав 1 и 2 пальцами крылья носа к носовой перегородке и производит глотание слюны или жидкости, которую он предварительно набирает в рот. При проходимости слуховых труб в ушах ощущается легкий треск. Объективный контроль осуществляется при помощи отоскопа, через который врач слышит потрескивание или легкий дующий звук.

ОПЫТ ВАЛЬСАЛЬВЫ

   Исследуемый закрывает обе половины носа так же, как и в опыте Тойнби делает глубокий вдох, а затем выдох при плотно закрытом рте. Субъективная и объективная оценки проходимости слуховых труб аналогичны тем, которые описаны в предыдущем обследовании (опыт Тойнби). Опыты Тойнби и Вальсальвы могут быть использованы больными для самопродувания при различных заболеваниях среднего уха, а также для исследования проходимости слуховых труб врачом широкого профиля. Для продувания слуховых труб по способу Политцера, методом катетеризации необходимо в первом случае иметь резиновый баллон емкостью 300-500 мл и съемную оливу, которую вводят в преддверье носовой полости, а для катетеризации – ушной катетер. Обычно эти методы применяют в специализированных кабинетах амбулаторий или в стационаре.

Выше описанные методы нельзя проводить при острых или обострениях хронических воспалительных процессов в полости носа.

СОГРЕВАЮЩИЙ КОМПРЕСС НА УХО

Для лучшего действия компресс ставиться таким образом, чтобы согревалась область сосцевидного отростка. Сложенный в несколько слоев кусочек полотна или марли должен быть такого размера, чтобы он полностью закрывал сосцевидный отросток, ушную раковину и частично околоушную область. В полотне или марле прорезается отверстие. Материал пропитывают полуспиртовым раствором и отжимают. После этого ее укладывают на сосцевидный отросток, а ушную раковину продевают через ранее образованное в полотне отверстие. Компрессную бумагу или клеенку, несколько большего размера, чем первый слой, так же нагревают и надев на ушную раковину, накрывают ею ранее наложенную марлю (полотно). Компрессную бумагу (клеенку) закрывают слоем ваты, по площади превосходящей предыдущий слой, и накладывают фиксирующую компресс повязку.

СУХОЙ СПОСОБ ОЧИСТКИ УХА

Вытирание или высушивание слухового прохода ватой применяют в тех случаях, когда гноетечение не велико или когда промывание противопоказано, вследствие раздражения кожи стенок наружного слухового прохода для протирания и высушивания уха пользуются тонкими зондами с винтовой нарезкой на конце. Наматывать вату на зонд следует таким образом, чтобы острый конец зонда был хорошо прикрыт ватой во избежание ранения стенок слухового прохода или барабанной перепонки. Для этого тонкий слой ваты кладут на 2 палец левой руки, двумя пальцами правой руки зонд кладут на вату так, чтобы над острым концом оставался ее свободный край. Затем пальцами левой руки частью слоя ваты покрывают винтовую нарезку. Вращая зонд по часовой стрелке, наматывают оставшуюся вату. При этом над концом зонда должен оставаться ее свободный край в виде кисточки. Приготовленный зонд с ватой с целью стерилизации проводят над пламенем спиртовки. Вытирание уха производят следующим образом. Левой рукой удерживают ушную воронку и оттягивают ушную раковину кзади и кверху (у детей грудного возраста кзади и книзу), а правой осторожно вводят зонд с навернутой на конце ватой до барабанной перепонки. Легкие вращательные движения зонда способствуют лучшему впитыванию ватой выделений. Вытирание ватой повторяют до тех пор, пока вата, вынутая из уха, не будет совершенно сухой. Только тогда, если нужно закапывают капли.

Для снятия использованной ваты надо зонд взять в правую руку, 1 и 2 пальцами левой руки берут комочек ваты, навернутый на зонд, и вращают последний против часовой стрелки.    

ПОВЯЗКА НА УХО

Повязка на ухо бывает 2-х видов большая и малая (неаполитанская).

Большая ушная повязка.

Делают 1-2 циркулярных тура, затем бинт проводят на область больного уха, захватывают сосцевидный отросток и ушную раковину, продолжают над ушной раковиной противоположной стороны 3-4 слоя. После этого бинт ведут на затылок и оттуда на подчелюстную область, вертикальными ходами поочередно, впереди и сзади ушной раковины здорового уха, накладывают бинт на больное ухо (3-4 слоя). А затем перейдя из под- челюстной области на затылок, проводят 1-2 тура вокруг головы и фиксируют. 

Малая (неаполитанская) повязка.

Бинтом делают 1-2 циркулярных хода, затем на больной стороне спускают ниже, прикрывая область ушной раковины и сосцевидного отростка. Закрепляют повязку 1-2 тугими ходами. Для лучшей фиксации повязки целесообразно положить 1-2 тура бинта вокруг головы, проводя его под ушной раковиной здоровой стороны.

ВВЕДЕНИЕ КАПЕЛЬ В УХО

Все капли, которые вводят в ухо, обязательно нагревают до 37°С, чтобы не вызывать раздражения вестибулярного аппарата. При введении капель в ухо больной должен наклонить голову в противоположную сторону. Оттянув левой рукой ушную раковину кзади и кверху, глазной пипеткой или чайной ложкой вкапывают 5-10 капель лекарства, удерживая их по 10-15 мин. Затем поворачивают голову в сторону больного уха с тем, чтобы капли из него вытекали. После этого слуховой проход высушивают, как было указано выше.

СМАЗЫВАНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ГЛОТКИ

  Для смазывания слизистой оболочки глотки используют гортанный зонд с винтовой нарезкой, изготовленный из мягкого металла. На зонд прочно навертывается вата по той же методике, которая описывается в способе сухой чистки уха. Навернутую на зонд вату погружают во флакон с лекарственным веществом. Избыток лекарства отжимают прижатием ватного тампона к стенкам флакона. В левую руку берут шпатель, отдавливают передние 2/3 языка больного, вводят конец зонда, который держат в правой руке, в глотку и смазывают слизистую оболочку. Для смазывания носоглотки конец зонда с винтовой нарезкой изгибают под прямым углом. Конец зонда с навернутой ватой заводят за мягкое небо и продвигают быстрым движением кверху, а затем его извлекают из носовой части глотки и смазывают средний и нижний ее отделы.

ВВЕДЕНИЕ КАПЕЛЬ В НОС

     Капли комнатной температуры, вводят в нос в положении больного лежа или сидя с резко запрокинутой головой, наклоненной несколько в ту сторону, в которую впускают лекарство. Это необходимо чтобы капли увлажнили большую поверхность наружной стенки носа и попали в носовые ходы. Одной рукой приподнимают кончик носа, а другой не касаясь пипеткой кожи, вводят 5-7 капель лекарства. Целесообразно в этот момент задержать дыхание и крыло носа несколько раз прижать к носовой перегородке.

СМАЗЫВАНИЕ ПОЛОСТИ НОСА

       Смазывание слизистой оболочки полости носа производят под контролем зрения, носовым зондом с винтовой нарезкой. На зонд наворачивают вату, так чтобы его острый конец был хорошо ею прикрыт. Нарушение этого правила может привести к повреждению слизистой оболочке. На ватный тампон наносят лекарственное вещество. Носовое зеркало вводят в преддверие полости носа и раскрывают. Зонд берут в правую руку и продвигают вглубь полости носа, нанося лекарственное вещество на слизистую оболочку. Обратным движением зонд извлекают.

ПОВЯЗКА НА НОС

              Пращевидная повязка делается из куска бинта, оба которого надрезаны в продольном направлении (надрезы не доходят до середины). А ненадрезанную часть бинта кладут поперек закрывая нос. В области скуловых дуг перекрещиваются. Нижние идут выше ушных раковин, а верхние концы завязывают сзади затылка, а нижние на шее.

УХОД ЗА ТРАХЕОТОМИРОВАННЫМИ БОЛЬНЫМИ

Уход состоит в периодическом извлечении и в чистке внутренней трубки, которая особенно в первые дни после операции, обтурируется вытекающей в трахею кровью и слизью, что вызывает затруднения дыхания. Для извлечения внутренней трубки ее следует освободить от замка поворотом его «лепестка» кверху. Пинцетом или 1 и 2 пальцами правой руки внутреннюю трубку захватывают за ушки и осторожно, чтобы не извлечь наружную трубку, полностью вынимают и очищают ватой или марлей при помощи гибкого зонда или проволоки. Трубку кипятят.

После кипячения трубку охлаждают и смазывают стерильным вазелиновым маслом. Обратно трубку вводят в наружную и фиксируют, повернув «лепесток» замка вниз. Рекомендуется каждые 2-3 часа вливать в трубку 2-3 капли стерильного вазелинового масла. Через трахеотомическую трубку в трахею вводится теплый раствор протеолитических ферментов. Чтобы уменьшить высыхание слизистой оболочки трахеи, целеообразно над трубкой подвешивать влажный марлевый фартук. Необходимо следить затем, чтобы мокрота не мацерировала и не раздражала кожу под трехеотомической трубкой. Для этого кожу вокруг трахеостомы смазывают пастой «Лассара». Не вынимая наружной трубки, под нее подводят сложенную в несколько слоев и надрезанную марлевую салфетку.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

 

Больная обратилась с жалобами на периодически возникающее затруднение носового дыхания, которое ухудшается во время пребывания на холоде и сопровождается вязкими бесцветными выделениями из носа в небольшом количестве. При опросе пациентка отмечает, что заложенность обеих половин носа нередко возникает при лежании на спине. При лежании на боку затрудненное дыхание ощущает одноименной половиной носа. 2 раза в году возникает значительное затруднение носового дыхания, сопровождающееся обильными вязкими гнойными выделениями из носа и головной болью, которые связывает с простудой. Больна в течении 4 лет. Обращалась к врачу, который диагностировал «хронический насморк» и рекомендовал закапывать в нос нафтизин после чего носовое дыхание становилось свободным, однако через некоторое время вышеуказанные симптома возобновились. В прошлом болела воспалением легких. В настоящее время наблюдается проктологом по поводу спастического колита.

Общее состояние удовлетворительное. Температура 36,7С. При физикальном обследовании патологических изменений со стороны внутренних органов не выявлено. Наружный осмотр и пальпация ЛОР – органов без признаков патологии. Слух ШР – АД = 6м, АС = 6м. При поднимании кончиков носа слизистая оболочкапередненижних отделах общего носового хода небольшое количество слизи. Дыхательная функция носа несколько затруднена обоняние нарушено. После введения в обе половины носа 5 капель раствора адреналина. (1:100000) носовое дыхание улучшилось, что также отмечено больной. Набухлость и гиперемия слизистой оболочки в передних отделах полости носа уменьшились.

 

 

ЗАДАНИЕ ДЛЯ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ.

На основании субъективной и объективной симптоматики, анализа динамики развития заболевания:

1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз

2. Перечислите заболевания с которыми надо провести дифференциальный диагноз.

3. Проведите дифференциальный диагноз с этими заболеваниями

3.1 Перенесите в 1 столбец дифференциально-диагностической таблицы этиологию (основные, предрасполагающие факторы), патогенез и симптомы заболевания, изложенные в ситуационной задаче (каждый симптом, особенности его проявления следует приводить в отдельности, как это показано в прилагаемом примере).

3.2 В других столбцах укажите признаки патологических процессов (приведенные в пункте 2), с которыми и следует провести дифференциальный диагноз, общие симптомы обозначьте знаком «+». Если они характеризуются своеобразием, отличающим их от аналогичных признаков приведенных в задаче, укажите в чем это проявляется. Отличительные симптомы обозначьте знаком «-».

Выпишите другие признаки, характерные для этих нозологических форм, отличающие их от этиологии, патогенеза и клинических проявлений, изложенных в ситуационной задаче.

4. Если это возможно поставьте окончательный диагноз.

5. В том случае, если для установления окончательного диагноза необходимы дальнейшие обследования:

5.1 Укажите и обоснуйте план их проведения с применением общеклинических, дополнительный и специальных (оториноларингологических) методов.

5.2 Необходимость и цель привлечения консультантов.

6. Назначьте и обоснуйте лечение больного. Если окончательный диагноз не установлен, проведите лечение больного, клиника которого приведена в задаче.

6.1 Экспертиза трудоспособности.

6.2 Режимные мероприятия

6.3 Патогенетическая, симптоматическая и общеукрепляющая терапия. Медикаментозное лечение, напишите в рецептах, физиотерапевтические методы с указанием названия, количества процедур и области воздействия, при показаниях к операции напишите название и принцип хирургического вмешательства.

7. Если, приведенный в задаче больной раньше обращался за медицинской помощью, укажите:

7.1 Правильно ли был поставлен диагноз? Если нет, то в чем ошибка.

7.2 Проводилось ли адекватное лечение? Если нет, то в чем ошибка.

 

1. На основании субъективных признаков: длительность заболевания, периодическое затруднение носового дыхания более выраженное и меняющееся при изменении положения головы, слизистые выделения из носа, периодическое ухудшение характеризующееся значительной заложенностью носа, появление обильных вязких гнойных выделений из носовой полости, а также объективных симптомов: гиперемия и набухлость слизистой оболочки полости носа и заметное их уменьшение после анемизации, что приводит к улучшению носового дыхания – позволяет поставить предварительный диагноз: «Хронический катаральный ринит».

2. Острый насморк, хронический гипертрофический насморк, хронический атрофический насморк (аллергическая и нервнорефлекторная формы), хронический синуит и т.д.

4. «Хронический катаральный ринит»

5.   Больная нуждается в доследовании.

5.1 для исключения синуита показана рентгенография придаточных пазух носа

5.2 консультация оториноларинголога при выявлении патологических изменений на рентгеновском снимке.

6. Лечение хронического катарального насморка:

6.1 Трудоспособна

6.2 Амбулаторное лечение.

6.3 Rp.:Sol. Protargoli 3% - 20,0

         D.S. По 5 капель 3 раза в день в обе половины носа в течении 10 – 12   

                 дней.

Rp.: Sol Argenti nitratis 3% - 20,0

         D.S. Смазывать слизистую оболочку полости носа в течении 10 – 12

                 дней (вяжущее, антисептическое и бактерицидное действие).

 

УВЧ на область носа №8 (противовоспалительное и бактерицидное действие)

Курортное лечение в сухом и теплом климате. Продолжить лечение у проктолога.

 

7. Не показана клиническая форма хронического насморка. Сосудосуживающие капли обладают лишь симптоматическим действием. Нельзя применять их длительно, т.к. нарушают вазомоторную функцию, которая страдает при хроническом катаральном рините.

 

 

 

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО – ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАБЛИЦА

 

Нозологические формы Этиология Патогенез Симптомы	Хронический катаральный ринит	Острый ринит	Хронический гипертрофический ринит
Этиология	Активация микрофлоры полости носа
Предрасполагающие причины	Спастический колит	Снижение общей и местной реактивности (простуда, инфекционные заболевания)	Местное нарушение кровообращения (заболевания: сердечно-сосудистые, почек, кишечные, гинеталий, рецидивы острых ринитов, синуиты, аденоиды). Неблагоприятные факторы внешней среды.
Особенности течения	Хроническое с обострениями	Острое и с выраженной стадийностью.	+
Симптомы	Затруднение носового дыхания Периодическое   На холоде усиливается Изменение положения тела При обострении усиливается выделение из носа Слизистые   Небольшое количество   При обострении количество увеличивается   После закапывания в нос сосудосуживающих капель дыхание временно улучшается   Температура нормальная   Наружный осмотр и пальпация ЛОР – органов без патологии   Слизистая оболочка полости носа утолщена   Гиперемирована   В полости носа небольшое количество слизи   Дыхательная функция носа нарушена   Обоняние не нарушено     После анемизации: носовое дыхание улучшилось. Гиперемия и набухлость слизистой оболочки носовой полости уменьшилось   Слух не нарушен	+ Зависит от стадии, постепенно улучшается + -   + Характер выделений зависит от стадии +   -     +   Может быть субфебрильная   +     +     +   В зависимости от стадии эксудат серозный, слизистый, слизисто-гнойный, гнойный +     Временная гипосмия     +   +   Возможно временное понижение слуха	+ Постоянное   Не связано с этими факторами -   + Слизистые, слизисто-гнойные   Обильные   +     Дыхание не улучшается или улучшается незначительно     +   +     +     +   Значительное количество слизистого, слизисто-гнойного отделяемого +     Часто гипосмия, возможна аносмия   Не улучшилось   Гиперемия может уменьшиться, набухлость не уменьшается или уменьшается незначительно   Слух часто снижен.

 

 

 

                        

 

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Государственное высшее учебное учреждение

«Гродненский государственный медицинский университет»

 

 

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ

по оториноларингологии для студентов медикопсихологического факультета высших         медицинских    учебных заведений Республики Беларусь

 

Гродно 2004г.

Практические навыки подготовил кандидат медицинских наук, ассистент кафедры оториноларингологии с курсом стоматологии ГВУУ «Гродненский государственный медицинский университет» Рыбак Р.Ф. на основе типовой программы по оториноларингологии для студентов медико-психологического факультета высших медицинских учебных заведений Республики Беларусь, утвержденной 9 сентября 1999 года, регистрационный номер –

 

 

Рецензент: к.м.н., профессор кафедры биохимии Н.К. Лукашик

 

 

Практические навыки одобрены и рекомендованы к утверждению Научно – методическим советом ГВУУ «Гродненский государственный медицинский университет»

 

                                                                    «   »                2004 г.

                 

                                                                                      Председатель

 

Независимо от жалоб, данных анамнеза каждый студент самостоятельно должен провести исследование курируемого больного, доступное врачу не оториноларингологу.

Исследование начинают с общего осмотра и оценки состояния больного. Проводится перкуссия, аускультация и пальпация всех систем в соответствии с общеклиническими принципами.

После этого кураторы переходят к исследованию ЛОР – органов.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ НОСА И ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА

1 этап. Подготовка к осмотру

1. Посадите больного, так, чтобы источник света был справа от него.

2. Сядьте напротив исследуемого, поставив свои ноги к столу, а его ноги кнаружи от Ваших.

3. Источник света расположите справа от пациента на уровне ушной раковины в 10 см от нее.

2 этап. Одевание рефлектора и направление отраженного света на обследуемый орган.

1. Укрепите рефлектор на лбу при помощи лобной повязки. Отверстие рефлектора поместите против своего левого глаза.

2. Рефлектор должен быть удален от исследуемого органа на 25 – 30 см (фокусное расстояние).

3. С помощью рефлектора направьте пучок отраженного света на нос исследуемого. Затем закройте правый глаз, а левым смотрите через отверстие рефлектора и поворачивайте его так, чтобы «зайчик» был виден на носу. Откройте правый глаз и продолжайте осмотр двумя глазами. Периодически контролируйте, находится ли ось зрения левого глаза в центре светового пучка и выдержано ли фокусное расстояние.

3 этап. Наружный осмотр и пальпация

1. Осмотрите наружный нос, места проекции придаточных пазух носа на лице.

2. Пропальпируйте наружный нос: указательные пальцы обеих рук расположите вдоль спинки носа и легкими массирующими движениями ощупайте область корня, скаты, спинку и кончик носа.

3. Пропальпируйте переднюю и нижнюю стенки лобных пазух: большие пальцы обеих рук расположите на лбу над бровями и мягко надавите, затем переместите большие пальцы в область верхней стенки глазницы к внутреннему ее углу и также надавите. Пропальпируйте точки выхода первых ветвей тройничного нерва. В норме пальпация стенок лобных пазух безболезненна.

4. Пропальпируйте передние стенки верхнечелюстных пазух: большие пальцы обеих рук расположите в собачьей ямке на передней поверхности верхнечелюстной кости и несильно надавите. Пропальпируйте точки выходов вторых ветвей тройничного нерва. В норме пальпация передней стенки верхнечелюстной пазухи безболезненна.

5. Пропальпируйте подчелюстные регионарные лимфатические узлы и глубокие шейные.

Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются при несколько наклоненной вперед голове исследуемого легкими массирующими движениями концами фаланг пальцев в подчелюстной области в направлении от середины к краю нижней челюсти.

Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируются сначала с одной стороны, потом с другой. Голова больного несколько наклонена вперед. При пальпации лимфатических узлов справа правая рука врача лежит на темени исследуемого, а левой рукой производятся массирующие движения концами фаланг пальцев впереди переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При пальпации лимфатических узлов слева, левая рука на темени, а правой производится пальпация.

Нормальные лимфатические узлы не пальпируются (не прощупываются).

4 этап. Исследование дыхательной и обонятельной функции носа