Современные методы диагностики рака молочной железы

 

Критерии установления диагноза или состояния:

1) данные анамнеза;

2) данные физикального обследования и в ряде случаев инструментальных исследований;

3) данные морфологического исследования.

Диагностика рака молочной железы состоит из двух этапов: первичная и уточненная диагностика. К первичной диагностике относятся самообследование пациенток и индивидуальный осмотр врачами различных специальностей. При изучении анамнеза необходимо выяснить сроки появления первых признаков заболевания и темп их развития. Дисгормональные гиперплазии, послеродовые маститы и травмы, первичное бесплодие, раннее начало менструаций и позднее наступление менопаузы, позднее начало половой жизни и ее нерегулярность, первые роды в зрелом возрасте, отягощенная наследственность, гинекологические заболевания, гипотиреоз, ожирение играют значительную роль в развитии рака молочной железы.

При самообследовании и осмотре следует обращать внимание на симметричность, размеры и форму молочных желез, уровень стояния сосков, деформации молочной железы, состояние кожи, соска и ареолы молочной железы. Наличие втяжения соска, его деформации, мацерация или эрозия соска и ареолы (при раке Педжета). Также кровянистые выделения из соска, наличие деформации молочной железы, втяжения кожи на различных участках молочной железы (симптом "умбиликации"), частичный или тотальный отек кожи (симптом "лимонной" или "апельсинной корки"), гиперемия ее, уплотнение ткани молочной железы (инфильтрация) должны сразу же насторожить саму пациентку или врача на предмет наличия злокачественной опухоли молочной железы. Осмотр следует проводить при опущенных руках, затем при отведенных руках и руках, закинутых за голову.

Вслед за осмотром производится пальпация. Следует одинаково тщательно прощупывать обе молочные железы, а не только железу с выявленными при осмотре изменениями, так как весьма нередки случаи двухстороннего поражения молочных желез раком. Вначале ощупывают молочные железы в положении стоя. Изучают состояние сосков и ареол, утолщение или уплотнение, наличие или отсутствие выделений из сосков, их характер. Особенное внимание следует обратить на кровянистые выделения из соска, которые являются патогномоничным симптомом для внутрипротоковой папилломы и рака молочной железы. Осторожно собирая кожу молочной железы в складки, выявляют наличие либо отсутствие кожных симптомов - патологической морщинистости, "площадки" или умбиликации. После поверхностной пальпации более глубоко изучают состояние молочных желез. При этом ткань молочных желез последовательно захватывают между пальцами во всех отделах, а также производят исследование кончиками пальцев. Это дает возможность выявить ограниченный участок уплотнения или опухоль в молочной железе. При обнаружении уплотнения или опухоли этот участок молочной железы придавливают ладонью к грудной стенке (удобнее при этом стоять позади больной). Если уплотнение не исчезает, это свидетельствует о наличии рака или фиброаденомы (симптом Кенига). В положении больной стоя определяются форма, размеры, консистенция, поверхность, отношение опухоли к окружающим тканям, ее подвижность, болезненность.

После исследования в вертикальном положении больную следует уложить на кушетку и повторить осмотр в положении на спине и на боку в той же последовательности. Уменьшение или исчезновение уплотнения в молочной железе свидетельствуют о его доброкачественной природе (симптом Кенига). Смещение опухоли вслед за соском при потягивании за последний говорит о злокачественной природе опухоли (симптом Прибрама).

После тщательного исследования молочных желез производятся осмотр и пальпация регионарных зон (подмышечных, надключичных и подключичных областей) с обеих сторон с целью выявления возможно существующих метастазов в лимфатические узлы.

Также проводятся инструментальные и лабораторные методы исследования, то есть уточняющая диагностика.

Одним из ведущих методов диагностики различных форм рака молочной железы является рентгенологическое исследование - маммография. Исследование проводят в двух проекциях: прямой и боковой. При маммографии различают первичные и вторичные признаки злокачественности. Первичными и основными рентгенологическими признаками рака молочной железы является наличие опухолевой тени и микрокальцинатов. Наиболее четко тень опухоли дифференцируется у женщин старшей возрастной группы на фоне инволютивно измененной ткани молочной железы. Тень опухоли, как правило, неправильной, звездчатой или амебовидной формы, с неровными нечеткими контурами, характерной радиарной тяжистостью. Очень часто опухолевый узел сопровождается "дорожкой" к соску и втяжением последнего, утолщением кожи железы, иногда с ее втяжением. Однако следует отметить, что некоторые формы ограниченно растущего узлового рака (медуллярный, слизистый) могут давать на маммограммах округлую овальную тень с четкими, но полициклическими контурами, а иногда и без таковых. В этих случаях весьма затруднена дифференциальная диагностика между раком, фиброаденомами, и ограниченно растущими саркомами молочной железы.

Осуществляются лабораторные диагностические исследования всем пациентам на этапе установления диагноза. Общий (клинический) анализ крови развернутый и анализ крови биохимический общетерапевтический, включая показатели функции печени (билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, исследование свертывающей системы крови (коагулограмма). Общий (клинический) анализ мочи. Проведение этих анализов важно для оценки функции внутренних органов. При гормонозависимом раке молочной железы у пациенток моложе 60 лет с отсутствием менструаций для оценки функции яичников и планирования гормонотерапии проводится исследование уровня фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови и уровня общего эстрадиола в крови.

Всем пациентам выполняется патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала молочной железы с применением иммуногистохимических методов для определения биологических характеристик опухоли, патоморфологической стадии, степени лечебного патоморфоза. В заключении гистологического исследования должны быть указаны расстояние до ближайшего края резекции, состояние краев резекции, размеры опухоли в трех взаимно-перпендикулярных измерениях, гистологическое строение опухоли, степень дифференцировки опухоли.

Для оценки местного распространения рака молочной железы выполняется билатеральная маммография.

Также выполняется ультразвуковое исследование молочных желез и регионарных лимфатических узлов для оценки местного распространения рака молочной железы. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, малого таза (комплексное) для уточнения степени распространенности рака молочной железы.

При наличии показаний выполняется магниторезонансная томография молочных желез для оценки местного распространения процесса. К показаниям относится:

− возраст до 30 лет;

− наличие мутаций в генах BRCA1, BRCA2, CHECK, NBS1, TP53;

− высокая рентгенологическая плотность молочных желез;

− наличие имплантатов молочных желез;

− наличие долькового рака in situ.

Выполняется компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием в том случае, если результаты ультразвукового исследования органов брюшной полости неоднозначны или мало информативны.

Компьютерная томография органов грудной клетки является стандартом уточняющей диагностики при раке молочной железы в большинстве развитых стран для исключения метастазов в легких, лимфоузлах средостения. В рутинной практике данное исследование может быть заменено рентгенологическим исследованием у пациентов с небольшой местной распространенностью опухолевого процесса.

Выполняется сцинтиграфия костей всего тела при подозрении на метастатическое поражение костей скелета для оценки степени распространенности рака молочной железы.

С целью сохранения репродуктивной функции на этапе обследования пациенток информируют о возможном негативном влиянии лекарственного лечения на функцию яичников и фертильность. Рекомендуется до начала лечения по поводу РМЖ провести консультацию врача акушера-гинеколога/репродуктолога для обсуждения возможных вариантов вспомогательных репродуктивных технологий при желании пациентки в будущем иметь детей.