Тема 2. Клинические заболевания

Шизофрения. История учения о шизофрении. Классификация (Крепелин, Снежневский, МКБ-10). Клиническая картина. Облигатные симптомы — расстройства эмоций, мышления, речи, поведения, психической активности. Непрерывнотекущая шизофрения (параноидная,вялотекущая). Приступообразно — прогредиентная (шубообразная) шизофрения. Злокачественный вариант. Шизоаффективные (аффективно - бредовые) приступы. Рекуррентная шизофрения (циркулярная, онейроидная кататония). Фебрильная шизофрения. Латентная и резидуальная шизофрения. Дефект и конечное состояние.

Маниакально — депрессивный психоз. Циклотимия.

 Эпилепсия. Аура, припадки, сумеречные состояния, амбулаторные автоматизмы, эпилептические психозы, изменения личности.

Психические нарушения экзогенно — органической природы (черепно-мозговая травма, симптоматические психозы). Прогрессивный паралич. Соматогении. Алкоголизм (донозологические формы злоупотребления алкоголем, алкогольные психозы, изменения личности). Психические заболевания позднего возраста (пресенильные деменции, атеросклероз, сенильная деменция).

Модуль 2. Частная психиатрия

Тема 1. Пограничные и обратимые расстройства

К пограничным расстройствам можно отнести психогении, реактивные состояния, неврозы и психопатии. Общая отличительная черта этих расстройств – их парциальность и полная либо частичная обратимость при своевременной терапии. В то же время, без должного и своевременного лечения эти расстройства могут принимать затяжной и подчас необратимый характер.

Психогении

Обычное представление о душевных болезнях главную роль в возникновении последних отводит душевным потрясениям. Психогенные психозы возникают благодаря нарушающему нормальную душевную жизнь влиянию чрезмерно сильных аффектов на психику, силы которой недостаточны для того, чтобы такие аффекты переносить.

Во время мировой войны 1914—1918 гг. бывали случаи внезапного помешательства от страха находившихся в окопах участников войны, обычно во время сильного обстрела или непосредственно после разрыва поблизости снаряда.

Вот «пример, сообщаемый одним немецким врачом, работавшим на передовом перевязочном пункте.

Почти рядом со стоявшим в окопе Гумлихом разорвался тяжелый снаряд. Вскоре после этого санитар, находившийся поблизости, увидал, что Гумлих производит руками движения как бы игры на пианино.

Одновременно он начал петь песни, восклицая в промежутках между ними: «Теперь я иду к отцу, разве вы не слышите, как играет музыка?»

Наконец, он стал делать попытки выпрыгнуть из окопа. Только с большим трудом удалось удержать его и отправить на перевязочный пункт. Последний находился в каменноугольной штольне сильно обстреливавшегося горно-промышленного местечка. По дороге туда Гумлих спрашивал каждого встречного санитара, где можно купить картофеля. Он вошел с тревожным, расстроенным выражением лица и нетвердым взглядом, был очень бледен, ломал руки. Сначала он озирался по сторонам, как будто чего-то искал, затем решительно подошел к врачу с вопросом: «Ты Густав?» и затем сейчас же: «Нет, ты не Густав, где же он?». Живо, но монотонным, жалующимся голосом он начинает рассказывать, что послан матерью со своим младшим братом достать картофеля. И вот на улице Густав отбился от него. Дальнейший разговор записан стенографически. «Здесь Фейерверк? И кабель лежит на улице, но ничего не видно, все время падаешь. Нам надо картофеля, только вот нет Густава, он, вероятно, на музыке». — «Где это вы слышите музыку?» — «Да это там, наружи, они производят такой шум, такой ужасный шум! Но что же это Густав так задержался? Только бы он во время пришел, чтобы можно было достать картофеля. Иначе отец будет ругаться. Отец голоден, у нас больше нет хлебных карточек». Все время он осматривается пытливо кругом себя. Врач показывает ему перевязочное свидетельство, на котором рядом с его Фамилией помечено «нервный шок», и спрашивает: «что это значит?». Быстрый ответ: «это членская карточка потребительского общества, мне надо купить картофеля» и т. д. — «Как вас зовут?».—«Это написано на карточке».— «Вы из Лейпцига?» — «Да». — Из этого и дальнейших разговоров видно, что он деревню, где находится пункт, принимает за Лейпциг, деревенскую улицу — за одну из улиц Лейпцига, воронки от снарядов— за ямы для прокладывания кабеля, грохот бомбардировки — за музыку и фейерверк. После внезапного и резкого замечания: «Но ведь здесь же война!» он несколько секунд тупо смотрит перед собой, а затем его черты внезапно проясняются, как будто бы он понял. «Криг[1]? А, Криг на Петерштрассе? да, это торговля, она называется Криг». — «А что на вас надето?» — «Это? Это моя серая летняя куртка». — «А пуговицы на рукаве?» — «Пуговицы? Да, как сюда попали пуговицы? Мне надо достать картофеля»— и опять история с Густавом и хлебными марками.

Предоставленный в течение четверти часа самому себе, он стоит посреди оживленного движения переполненной штольни у стены в напряженной позе, с недоуменно раздвинутыми руками и наклоненной головой и смотрит широко раскрытыми глазами на какое-то пятно, представляя при этом картину полного ступора. На снова предложенные ему вопросы он опять начинает монотонным голосом жаловаться относительно картофеля, а на смех, которого иной раз не в состояния были подавить стоявшие кругом него солдаты, он не реагирует вовсе, не обращая внимания также на раненых.

Через полчаса он был отправлен на главный перевязочный — пункт. Провожавший его санитар, вернувшись назад, рассказал, что в течение всей очень трудной дороги по усеянной воронками местности, под непрерывным огнем, Гумлих вел себя скорее, как провожающий, чем как провожаемый, ревностно всякий раз вытаскивая своего спутника из воронок, в которые тот несколько раз попадал. Когда тот, наконец, показал ему, как цель, к которой они шли, санитарный вагон, и сказал, что там его Густав, Гумлих с видимым облегчением побежал к вагону и тотчас вскочил в него».

Так как дальнейшая судьба Гумлиха нам неизвестна, мы позволяем себе присоединить несколько строк об исходе другого подобного — случая.
Видмайер был доставлен на Фронтовой нервный приемный пункт сейчас же после начала психоза. Здесь он лежит на постели, производя всевозможные театрального вида телодвижения: чего-то ищет, как будто надевает на себя ружье. Темп движений медленный, впечатление утомленности. Он сообщает свое имя, что-то говорит о непогоде. Кроме этого — ничего.

Предоставленный самому себе, он закрывает глаза и больше ни на что не реагирует. Только раз он пожаловался на головную боль. В течение ближайших двух дней он очень много спит, совершенно оглушен и только театральными жестами дает понять, что у него болит голова. На третий день после приема, в восемь часов вечера — «пробуждение». Оно произвело на всех очень сильное впечатление. Дежурный санитар, докладывая о нем, говорит: «это было, как пробуждение от наркоза». Видмайер очнулся, как от сна, при этом он казался очень удивленным, спрашивал, где он, и что с ним было. С момента пробуждения он стал совсем другим человеком, чем был до сих пор: спокойным, простым, ясным я толково рассказывающим о себе. Ни следа театральности и истерических черт.

В описанных случаях важно отметить следующие особенности: 1) внезапное развитие заболевания, 2) сумеречное состояние сознания, характеризующееся полной потерей видимой связи между переживаниями в нем и предшествующим содержанием психики больных, 3) особую театральность и подчеркнутость, как бы нарочитость, поведения больных и, наконец, 4) внезапное «пробуждение», характеризующееся изменением самой манеры себя держать: «как будто другой человек стал». Если далее проанализировать психоз Гумлиха по его содержанию, то выясняются еще некоторые любопытные черты. Насколько можно понять по поведению и речам Гумлиха, он не спутан и не бессмыслен, а переживает что-то, напоминающее сов. Этот сон стоит в некотором отношении к происходящему кругом. Только вместо бомбардировки Гумлих слышит музыку, а вместо военного начальства боится отца. Из этих двух мотивов (музыки и страха отца), как бы подставленных в его сознание взамен выключенной военной обстановки, легко и естественно развивается содержание разыгрываемой им сцены. Вместо грозной действительности появляется недавнее прошлое, причем выбирается ситуация, до известной степени приспособленная к переживаемому больным чувству и к доходящим еще до его сознания отрывкам внешних впечатлений, но все черты этой ситуации приобретают характер безобидности. Больной продолжает находиться под влиянием гнетущей тревоги, он слышит беспокоющий его шум, он чувствует силу, которая нависает над ним и заставляет его делать не то, что он хочет. Все это позволяет ему без натяжки объяснить тревожное свое возбуждение, отняв, однако, у последнего его трагическое значение страха за жизнь и преобразовав его в детское переживание. Возражения и указания на несоответствия, которые могли бы вырвать его из этой утешительной иллюзии, всякий раз безрезультатно отскакивают от него, так как он быстро импровизирует всевозможные вспомогательные построения. Перевязочное свидетельство с обезоруживающей простотой превращается в членскую карточку потребительского общества, серый походный мундир — в новую серую летнюю куртку, и даже роковое слово «война» приобретает безобидное значение, как имя какого-то торговца в Лейпциге.

Таким образом, психоз Гумлиха имеет и смысл, и цель. Его задача— вывести слабонервного, недоросшего до умения стойко переносить тяготы войны молодого солдата из невыносимой для него обстановки. Эта задача выполняется в двух направлениях: с одной стороны, Гумлих получает возможность добиваться своей душевной болезнью действительного освобождения от военной службы, а с другой — он сразу внутренне отрешается от войны и всех ее ужасов-В первом направлении действует то, как он разыгрывает свою болезнь – ее драматичность, долженствующая привлечь к его состоянию сочувственное внимание окружающих, во втором — психопатологический механизм, называемый вытеснением и мастерски истолкованный — Фрейдом.

Вытеснение по своей психологической сущности близко со свойственным всякому человеку стремлением не думать, забыть о пережитой или даже еще переживаемой неприятности. В тех случаях, когда неприятное переживание достигает особенной силы и становится совершенно непереносным для его субъекта, а источник этого переживания остается неустранимым, человек помимо своей воли совершенно вытесняет его из бодрствующего сознания в область бессознательного. В нашем случае одновременно с вытеснением бодрствующее сознание под влиянием сильного испуга совершенно порывается, а вытесненный «комплекс» в преобразованном виде продолжает свою жизнь в сумеречном состоянии, которое представляет сознание совсем уже другого рода, аналогичное сну или переживаниям во время гипноза.

Вытеснение связано с преобразованием вытесняемого переживания. Даже во сне и в сумеречных состояниях комплекс появляется только в замаскированном виде, пользуясь для своей маскировки разными символами. При этом логические операции отсутствуют, на место абстрактных слов и мыслей появляются конкретные образы, связывающиеся в целые серии наглядных переживаний. При более глубоком нарушении сознания эти образы распадаются в кажущемся полном беспорядке на отдельные обрывки, которые, однако, после этого снова объединяются под влиянием аффектов в своеобразные новые образные группы. Например, лица разных людей, разные предметы, «если они для данного субъекта имеют одинаковое эмоциональное значение, могут объединяться в какой-нибудь один образ. Или аффективный акцент переходит с совокупности определенной образной группы на одну часть последней, которая потом только и остается в сознании, представляя всю группу, как знамя — войсковую часть. Этот процесс называется смещением. Преобразования мыслей в образы, сгущения и смещения носят, как уже было сказано, символический характер, так как они мысли и чувства, которые в бодрственном состоянии человек выразил бы отвлеченными предложениями развертывают в образных картинах. Надо добавить, что по взглядам Фрейда все перечисленные механизмы действуют не только в патологических состояниях, подобных описанному у Гуилиха, но и в обычном сне нормальных людей.

Вернемся на момент снова к переживаниям Гумлиха. Отец для его сумеречного сознания имеет явственно двойное значение. С одной стороны, он является безобидным заместителем вместо вытесненного военного начальства, а с другой, — играет для Гумлиха ту же роль, какую обычно дети возлагают на родителей — роль надежной последней защиты, роль человека, принимающего обратившегося от страха в бегство ребенка в свои могучие объятия.

Эта регрессия к переживаниям детства получила название пуэрилизма и представляет излюбленное направление, в котором развиваются психогенные сумеречные состояния, при чем такое развитие происходит не только в форме законченных сцен, а еще чаще в общем преувеличенном подражании поведению маленького ребенка. Пуэрилизм, помимо цели ярче сыграть свою роль перед окружающими, имеет и внутренний смысл для больного, энергично вытесняя неприятную действительность и ставя на ее место желательную для человека в опасном положении ситуацию безответственности и нахождения под защитой. Дитя должно играть и смеяться, а распутывание трудного положения предоставить другим.

Эти пуэрильные черты хорошо выражены и в сумеречных состояниях, наблюдавшихся у лиц, попавших в катастрофические происшествия. Вот описание острых психозов, развившихся во время, одного из землетрясений. В семь часов утра в день землетрясения можно было видеть, как один занимающий видное положение немец, избежавший со своей семьей смерти, в одной ночной рубашке поливал в саду цветы из лейки. Другой, купец, потерявший семейство и дом, прогуливался после катастрофы по набережной, также в одной рубашке и панталонах, держа в руках большую селедку и все время про себя посмеиваясь. На третьего несчастье, казалось, не произвело ни малейшего впечатления; он вообще ничего «не знал» о нем, хотя видел свой обвалившийся дом и слышал, как его друзья говорили между собой про гибель его семьи. Его можно было видеть разъезжающим с довольным видом в автомобиле; если с ним заговаривали, он отвечал невпопад и все время смеялся. А до этого он был прекрасным семьянином. В одной семье остался цел только семнадцатилетний юноша; его напором воздуха выбросило в окно, после чего он, очутившись в полной целости на соседнем лугу, тотчас встал и бросился бежать, нимало не заботясь о своей семье; где-то совсем в другом месте он принял участие в спасательных работах, но при этом вел себя бессмысленно, как клоун. Тяжелая спутанность продолжалась у него более недели. В течение всего этого времени он совершенно не заботился о том, что случилось, не спрашивал ничего о своем семействе, не интересовался тем, жив ли кто из его родных или нет, и вообще ничего не знал о происшедшем: целые дни он бессмысленно блуждал без сюртука, но в крахмальной рубашке. 65-летний секретарь банка ночи напролет кричал: «папа, мама, папа, мама». Врача он считал маршалом, а посетившего его сына называл отцом…

В психозах, подобных только что описанным, стремление произвести впечатление отступает на задний план перед бегством от невыносимой тяжести обрушившихся на несчастных ужасов в мир детской беззаботности, игры и не омрачаемого думами веселья. Наоборот, пуэрилистические состояния, развивающиеся иногда у лиц, находящихся в предварительном заключении, которым грозит более или менее серьезное наказание, обнаруживают черты часто даже как бы намеренной бессмысленности, почти притворства. Больные говорят и делают явную несуразицу, не знают своего возраста, считают с грубейшими ошибками и т. д. При этом одни из них жалуются на головную боль, лежат в постели, отвернувшись лицом к стене, и часто отказываются отвечать на вопросы, как бы не понимая их, другие же ведут себя глуповато-наивно, говорят с врачей на ты и употребляют детские обороты речи, рисуют детские Фигурки, целый день играют, как малые ребята, отвлекаясь всякой мелочью, устраивают с другими больными разные проделки, напоминающие детские шалости, и т. д. Особенно характерна реакция, которую больные дают на попытки выяснить состояние их умственных способностей. Показываемые им предметы они часто называют не теми именами, что надо, на просьбу поздороваться, отворить дверь, зажечь свечку и т. д. реагируют или бессмысленными или извращенными движениями (пытаются зажечь свечку не тем концом и т. д.), часто проявляют видимое затруднение в выборе слов для ответа, считают разложенные на столе деньги не по их общей сумме, а по числу монет, иди совершают простейшие операции счета подчеркнуто неверно (так, как настоящий слабоумный никогда не станет считать), напр. 2х2 = 5; 2х2 =3; 3X3 = 15 и т. д.

Психологический механизм возникновения подобных состояний особенно прозрачен. Больной в отчаянии и страхе, он не видит выхода, только где-то в уголке сознания таится мысль, что, может быть, лишь тяжелая душевная болезнь, поставив вопрос об его невменяемости, спасет его. И вот, действительно, желательное психическое расстройство развивается, — и именно в той Форме, в которой оно представляется невежественному сознанию заключенного. Здесь мы подходим к порогу, за которым кончается болезнь и начинается ее симуляция, причем надо подчеркнуть, что резкой границы между той и другой нет: психопатия незаметно переходит в сознательный обман.

Душевные заболевания, развивающиеся на почве сильных аффективных переживаний, получили, как было уже выше упомянуто, название психогенных. Иногда они называются также реактивными психозами или даже просто реакциями. Между прочим, кроме описанных, нередкую форму психотических реакций представляет ступор, т. е. застывание, — невозможность двинуться с места, говорить, часто — и почти полная остановка сознательных процессов. Довольно много таких случаев бывает на войне во время катастроф и т. д. Так, во время мессинского землетрясения одна женщина в течение трех суток оставалась немой и неподвижной в своей постели, при чем бывший у нее ребенок тем временем умер. Упомянем кстати, что подобные описанным выше острые психозы могут развиваться также при различных душевных потрясениях, связанных с половой жизнью, в которых страх часто играет значительную роль, например, у лиц, подвергшихся половому нападению (покушение на изнасилование, иногда даже первая брачная ночь и т. п.).

Важно различать психические реакции, вызываемые острым и неожиданно возникшим аффектом страха, носящие обычно животный характер застывания на месте или бегства от непереносного ужаса в мир детской бессмысленности, и заболевания, являющиеся результатом длительного аффективного напряжения, которое, достигнув определенного уровня, дает вспышку при первом более или менее значительном колебании душевного равновесия, — им в значительно большей степени присущ элемент целевой направленности (стремление к освобождению от тягостной ситуации), и их часто называют истерическими. Хотя все психогенные заболевания считаются излечимыми, но реакции первого рода, — чистые реакции на страх, — довольно быстро ликвидируются, причем выздоровление иногда принимает вид описанного выше внезапного как бы «пробуждения», тогда как истерические реактивные состояния имеют тенденцию фиксироваться на более или менее значительный срок— вплоть до устранения вызвавших их обстоятельств (на фронте — освобождение от службы в передовой линии).

До сих пор остается нерешенным вопрос, может ли развиться реактивный психоз у каждого человека, или для его возникновения необходимо психопатическое предрасположение. По-видимому, принципиально надо считать, что устойчивость нервной системы каждого из нас имеет определенную границу. Потрясения, эту границу превосходящие, вместо нормального аффекта должны вызывать патологическую реакцию. Практически, есть люди, которые сохраняют душевное равновесие при самых тяжелых обстоятельствах, совершенно выбивающих из колеи их товарищей и близких, и, наоборот, у некоторых даже ничтожное конфликтное переживание может привести к истерической вспышке, — все зависит от степени индивидуального предрасположения.

С этой точки зрения представляет интерес, следующий случай, описанный д-ром Дерябиным. Студентка, находившаяся под впечатлением только что выяснившейся невозможности увидаться с любимым человеком (она его ждала, а он не приехал), вечером после посещения анатомического театра, который произвел на нее угнетающее впечатление, заговорила с подругой о самоубийстве. Та перешла к реальным способам осуществления последнего. Куда стрелять? В голову? — себя обезобразить и т. д. Разговор этот сильно подействовал на больную. Она легла в постель и сказала: «это надо обдумать». Вскоре началась «истерика», продолжавшаяся полчаса.
Больная рвала на себе волосы, говорила что-то непонятное. Разыскивала на себе дырку, показывала, каких размеров должна быть ранка. На следующий день больная начала вечером плясать мазурку. Соседка увидела по внешности больной, что что-то неладно, брызнула на нее водой и строго окликнула. Больная пришла в себя и легла спать. О происшедшем не помнила. Через день больная учила химию, переставляла в формуле атомы, задумалась и, когда вновь обратилась к работе, то увидела, что водород раскланивается с азотом. Затем буквы начали танцевать. Больной сделалось необычайно весело, и она сама стала танцевать мазурку, пока кто-то не постучал в комнату. Вечером, когда уже легла спать, говорила подруге: «Ты атомна, Я — водород, ты — азот» и т. д. Сама больная этого не помнит. После этого больная потеряла возможность заниматься: буквы прыгают.
Больной 18 лет, она довольно сильно отягощена наследственно – туберкулез у матери и брата, кроме того, мать страдала истерическими припадками, а двоюродный брат — душевно больной. Сама больная в предыдущие годы много переутомлялась и уже пережила возвратный тиф. Года три тому назад у нее появились головные боли, которые за последнее время сделались почти постоянными. Детство оставило у нее неприятные воспоминания. Отца она не любила, видя в нем всегда что-то неискреннее. Самое яркое, что связывается с мыслями о матери, это — истерические крики последней. В семье была тяжелая атмосфера также и благодаря присутствию детей от первого брака отца, с которыми у матери больной всегда возникали недоразумения. Девочке казалось, что ее никто не любит, что она для всех — ноль, Она пыталась проверить это: «убегу куда-нибудь от обеда или спрячусь в шкаф, чтобы узнать, вспомнят ли обо мне»… Все переживала одна, ни с кем не делилась. Рано начала читать неподходящие по возрасту книги: «Крейцерову сонату» и «Письмо к французу» Толстого, «Идиот» Достоевского; хотя и плохо понимала их, но старалась докопаться. Особенно тяжело на нее действовала раздвоенность в семье. «Не подойдешь к папе, он обидится, начнет маме говорить, что отучает детей от него. Если пойдешь к маме, еще хуже. Из пустяка сильные драмы. Приходилось выслушивать жалобы матери на отца и, наоборот, в отсутствии одного из них»… «Когда я была не очень большая, пришла мать и заплакала. Я встала и пошла к ней. Мать в полубреду говорила о папе много нехорошего… Я затаила злобу, пошла и легла, ничего не сказала. После этого он стал мне неприятен. Противно, когда он меня целовал».

Около года назад больная познакомилась с товарищем мужа своей сестры, который через некоторое время прислал ей письмо с объяснением в любви. Он нравился больной, но она не думала, что любит его. Однако, собираясь на Рождество ехать в гости к сестре, с удовольствием думала, что увидит его, и что будет весело. Но письмо сестры с приглашением запоздало, и больная не поехала. С другой стороны, тот не решался к ней ехать сам без зова. Больная же в глубине души ждала, что, может быть, он догадается и приедет. На Рождестве она старалась показать окружающим, что ей все трын-трава, и внешне веселилась во всю, а «на душе была тоска»… «Мне было скверно, а я хохотала». О самоубийстве она, по-видимому, фантазировала давно и охотно, при чем ее мысли о смерти носили довольно типичный характер суицидальных фантазий обиженных детей: хотелось, чтобы все суетились, бегали, охали, стонали, думала о том, что будут делать и говорить родные и знакомые.

Психика больной прекрасно определяется этими подчеркнутыми, театрально преувеличенными чертами душевной неуравновешенности, капризности и полудетскости, столь характерными для девушек лет 16, только что вступающих в период полового созревания. По-видимому, она боится поставить для себя открыто половую проблему, хотя — с другой стороны — уже знакома с сущностью последней и с ее отрицательными сторонами.

На этой почве психической инфантильности, осложненной интенсивным чувством внутренней недостаточности и следами детских тяжелых переживаний, разыгрывается по существу не очень глубокий душевный конфликт. Ей нравится молодой человек, ее тянет к нему, но мысли о возможности половой жизни с ним нет, — по-видимому, эта мысль вытеснена, — и предпринятое им объяснение в любви остается без ответа. Однако несостоявшаяся встреча неожиданно приносит больной настолько острое и тяжелое разочарование, что дело доходит до кратковременных расстройств сознания. Содержание сумеречных состояний довольно прозрачно рисует нам вытесненные мечты больной, для прикрытия одевшиеся в покровы сухих химических формул. Водород и азот, это, конечно, — Володя и Анна (имена интересующего ее человека и ее собственное). Поэтому, когда буквы затанцевали друг с другом, ей стало так же весело, как было год назад на балу, где она танцевала с Володей.

Химический язык больная выбрала еще и потому, что понятия о химическом сродстве и о химическом соединении давали удобный и хорошо замаскированный символ для ее робких половых стремлений. Самый механизм формирования сумеречного состояния, по существу, тот же, что и в описанных раньше случаях: больная символически переживает исполнение своих желаний, угнетающая ее действительность исчезает, а сознание заполняется детским весельем, беззаботной игрой и танцами.

Ничтожность толчка, оказавшегося достаточным для того, чтобы вызвать у больной, хотя и короткие, сумеречные состояния, показывает, что ее организм уже находился в состоянии «готовности» к заболеванию. Эта готовность, по-видимому, была создана, с одной стороны — неблагоприятными жизненными условиями (нервное напряжение в детстве, переутомление), а с другой — некоторыми конституциональными моментами. Больная, несомненно, получила в наследство от матери ту, характеризующуюся чертами незрелости и детскости, разновидность истерического характера, о которой мы говорили в самом конце предыдущей главы. Хорошую характеристику биологических особенностей и психических свойств этой конституциональной разновидности дает Кречмер. «У наших истеричек, пишет он, мы поразительно часто видим одну группу конституциональных аномалий: инфантилизм, который особенно сильно выражается в половой области…

Все развитие личности в этих случаях имеет свой исходный пункт в задержке полового созревания, которое иногда годами остается в ранней своей фазе, не двигаясь дальше. Половое чувство сохраняет целиком свою раннюю структуру: оно живо и напряженно, но не развилось еще до стремления к нормальной половой цели; противоположный пол стыдливо отвергается, а половое влечение изживается с одной стороны — в фантазиях и грезах, а с другой — «благодаря онанизму». При этом часто именно первая попытка к реальному половому сближению с до сих пор только мечтательно идеализировавшимся возлюбленным оказывается хорошей пробой здоровья половой конституции девушки, вызывая в случае ее незрелости инстинктивные оборонительные реакции в виде истерических проявлений.

Кречмер полагает, что многие из черт, характеризующих некоторые группы истерических личностей, представляют не что иное, как задержавшиеся остатки психики периода начала полового дозревания (15—16 лет), иногда под влиянием обстоятельств подвергшиеся патологическому изменению. Таковы: своеобразный контраст чрезмерного идеалистического напряжения любовного чувства и действительной половой холодности, при чем самое чувство быстро вспыхивает и легко потухает, любовь ко всему яркому, преувеличенному, театральный пафос, стремление играть блестящие роли, грезы о великих целях, игра с самоубийством, мечтательное стремление к принесению себя в жертву, соединенное с наивно надувающим губки детским эгоизмом, и особенно — смешение трагического и комического в жизненном стиле. Если старые знатоки истерического характера охотно называли истериков взрослыми детьми, то Кречмер предпочитает выражение «взрослые подростки», которое ставит акцент именно на той ступени, на которой произошла задержка в биологическом развитии.

Какое будущее ждет нашу больную? Некоторое указание в этом направлении может дать то обстоятельство, что и по миновании расстройств сознания у нее остались болезненные явления: она не может читать, — буквы прыгают. Часть содержания сумеречных состояний закрепилась в психике больной и перешла в ее сознательную жизнь, лишив ее возможности работать. Очень вероятно, что потеря работоспособности соответствует ее затаенным желаниям: не даром она одновременно потеряла интерес к занятиям: «К чему все? К чему учиться? Когда подумаешь о жизни, то все кажется мелким и смешным». Хочется все забросить и ехать туда, где Володя. Такое Фиксирование нужного больному симптома — нередкая вещь у лиц с истерической конституцией, причиной является бессознательное преследование больным определенной, хотя большей частью и совсем неразумной цели. Далее обыкновенно развивается длительное хроническое болезненное состояние, в основе которого лежат не патологические изменения в организме, а ложно направленные инстинктивные влечения. Добавим, что явления, вызываемые таким чисто психическим путем, им же (отвлечением внимания, внушением и проч.) могут быть и устранены.
Выше по поводу острых психогенных заболеваний мы говорили об истерических реакциях. В случаях, подобных разбираемому, где имеет место уже привычное повторение патологических явлений, вызываемых, однако, теми же механизмами, надо говорить об истерии, как длительной хронической болезни. Выздоровление здесь всегда сомнительно, так как для него необходимо подлинное стремление к здоровью самого больного, чего часто именно и не хватает. Болезненные явления становятся все более прочными, а сам больной все более охватывается бессознательным стремлением показать, что он действительно болен. Истерические механизмы охотно приходят ему на помощь, и каждый день появляются все новые симптомы. Лечение часто устраняет тот или иной из них, но на место исчезнувших через короткое время появляются другие. Только коренное перевоспитание личности больного, создающее у последнего волю к здоровью, а не к болезни, может вылечить его по настоящему.

Истерические состояния, развивающиеся у лиц переходного возраста в связи со свойственными ему любовными конфликтами, могут, однако, иметь относительно хороший исход: часто больные, попадая в благоприятную обстановку, с возрастом выравниваются, становятся духовно крепче; если им удастся при этом правильно изжить свои душевные драмы, психопатологические механизмы перестают действовать, и привычка к истерическим проявлениям исчезает.

Истерические симптомы бывают очень разнообразны. Чаще всего мы имеем дело с припадками. Самой легкой их формой являются так называемые истерики: приступы судорожного плача, иногда переходящего в смех, кончающиеся обычно криками, а то так и падением на пол, и судорогами. На форму припадка оказывают решающее влияние причина, его вызвавшая, психическое состояние больного и склонность последнего к подражанию. Иногда больные довольно удачно копируют эпилептические припадки, что вызывает необходимость искать особенности, отличающие одни от других. Для истерических характерна гораздо меньшая степень затемнения сознания, обыкновенно — гораздо большая продолжительность припадка, беспорядочность и театральность движений. А, главное, что истерик, несмотря на ожесточенные бросания всего тела, никогда не разбивается так серьезно, как эпилептик, не говоря уже про то, что он не прикусывает языка и не совершает непроизвольное мочеиспускание. В некоторых случаях истерический припадок представляет повторение движений, совершавшихся больным или больной в момент переживания, положившего начало болезни (например, оборонительные движения у женщин, испытавших половое нападение).

Кроме припадков истерия сказывается, как в ряде самых разнообразных истерических симптомов (параличи, различные подергивания, потеря чувствительности тех или иных участков тела, слепота, глухота, боли и т. д.), так и в многочисленных психических проявлениях (сумеречные состояния, галлюцинации, страхи, лунатизм и т. п.). Повторяем, что все эти симптомы — исключительно психического происхождения, и в основе их всегда можно найти определенную целевую установку, а также — механизмы, описанные выше для острых истерических реакций: вытеснение, символообразование и т.п. Иногда значение их очень запутано, но в некоторых, хотя и редких, случаях оно поразительно прозрачно.
Вот один пример, приводимый Кречмером. Обделенная судьбой и физически и духовно, девушка безрадостно стареет в родительском доме в качестве исполняющей черные работы замарашки, не получая ни от кого ни признания, ни благодарности. Она годами несет свою тяжелую ношу, ясно чувствуя бессмысленность и неплодотворность своей жизни и пренебрежение, ею встречаемое. Семья — очень бедная. Наконец, под бременем постоянных забот о деньгах и необходимости ухаживать за очень трудной слабоумной бабушкой ее мужество сломилось. После ничтожного испуга она слегла в постель и надела синие очки, а при попытке поднять ее оказалось, что она не может больше стоять на ногах и падает, как только ее перестают поддерживать. По мнению Кречмера этими проявлениями больная бессознательно (здесь нет речи о притворстве) собирается сказать: «Я больше не хочу ничего видеть и слышать, я не двину больше ни одним членом, я не сделаю ни одного шага». Это — внутренний отказ от ее прежней жизни, облеченный в символическую картину двигательного расстройства.
Приведенный пример, между прочим, прекрасно показывает значение продолжительных и неразрешимых душевных конфликтов для возникновения истерических состояний. Чаще всего эти конфликты возникают между глубокими внутренними стремлениями человеческого существа и господствующими в его сознании нормами морали и приличий. Человек, не имеющий мужества открыто отвергнуть эти нормы, находит исход в символическом протесте против них при помощи истерических реакций. Наиболее тяжелые, иной раз совершенно непереносимые для сознания внутренние противоречия возникают на почве половых переживаний, в которых так прихотливо переплетаются страсть и отвращение, желание и стыд. Именно в этих случаях и бывает, что вытесненные, но от этого не менее могучие стремления, притаившись где-то в глубине человеческого существа, заставляют сознание против его воли служить символическому выполнению их требований или, еще чаще, осуществляют свою волю минуя сознание, т. е. автоматически производя через различные отделы нервной системы нужные им физические явления. Для иллюстрации приведем коротенький пример (Ясперс).