Какие Критерии использовались для включения и исключения пациентов из исследования.

Если критерии исключения пациентов из испытания достаточно часто указываются в публикациях, то критерии включения — редко. Вместе с тем, необходимо знать, по какому принципу отбирали больных и где проводили лечение. Существенным является ито, включались ли, например, в испытание все больные, получавшие лечение, или только лечившиеся в университетской клинике.

Другим распространенным недостатком является то, что не указываются причины, по которым больные выбывают в процессе выполнения испытаний.

Можно ожидать самых разнообразных искажений в следующих ситуациях:

а) выбывшие больные достоверно отличаются по каким-то признакам от наблюдавшихся до конца испытания;

б) если выбыло более 20% пациентов.

Многократно показано, что участники, «выпавшие» из исследования, с меньшей вероятностью принимают назначенные им препараты, с большей вероятностью пропускают осмотры и чаще страдают от побочных эффектов лекарственных средств, чем участники, оставшиеся в исследовании. Участники, отказавшиеся от заполнения анкеты, испытывают иные чувства по поводу вмешательства (вероятно, более слабые), чем те, кто заполнил и отправил анкету по почте. Люди, отобранные для программы по снижению массы тела, с большей вероятностью будут участвовать в ней, если масса тела у них действительно снижается.

Причины «выпадения» пациентов из клинических испытаний

• Неправильное включение пациентов в испытание (т.е. во время испытания исследователь обнаруживает, что пациента не следовало подвергать рандомизации, поскольку он не удовлетворяет крите­риям «включения»).

• Подозрение на побочный эффект от приема экспериментального лекарственного препарата. Обратите внимание, что частоту побочных эффектов в экспериментальной группе никогда не следует рассматривать без сравнения с частотой в контрольной группе. Плацебо на удивление часто вызывает сыпь!

• Снижение мотивации у пациента («Я не хочу больше принимать эти таблетки»).

• Исключение пациента врачом по клиническим показаниям (например, сопутствующее заболевание или беременность).

• Невозможность последующего наблюдения (например, пациент изменил место жительства).

• Смерть. Умершие пациенты не придут на запланированную встречу с врачом; если они не были учтены отдельно, их могут неправильно отнести к группе «выпавших» пациентов. Это одна из причин, покоторой исследования с низкой полнотой наблюдения (скажем, менее 70% участников) обычно считаются недостоверными.

Если игнорировать всех, кто «выпал» из исследования, это приведет к смещению результатов, обычно в пользу экспериментальной группы. Поэтому результаты сравнительных исследований следует анализировать на основе «намерения лечить» (intention to treat analysis). Это означает, что все данные о пациентах, исходно отнесенных к экспериментальной группе, должны анализироваться вместе. В этой экспериментальной группе окажутся пациенты, строго придерживавшиеся протокола исследования на всем его протяжении, но также и те, кто «выпал» из исследования до его завершения, кто не принимал таблеток, даже те, кто по разным причинам получал вместо экспериментального вмешательства контрольное. И наоборот, данные «выпавших» пациентов из контрольной группы должны анализироваться вместе с данными о пациентах, действительно принимавших плацебо. Если читать статью внимательно, обычно можно обнаружить фразу: «Результаты анализировались на основе намерения лечить», однако вам следует это проверить.

Бывают ситуации, когда анализ исходя из «намерения лечить» обоснованно не используют. Наиболее распространен анализ эффективности (efficacyanalysis), который призван объяснить эффекты самого вмешательства и поэтому лечения, получаемого в действительности. Если участники исследования при анализе эффективности являются частью РКИ, для успешного анализа их можно рассматривать как часть когортного исследования.

Следует четко представлять, что именно из-за плохо выполненных первичных клинических испытаний множество больных получало лечение, которое позднее, при тщательно проведенной проверке, оказалось неэффективным (например, перевязка внутренней грудной артерии, профилактика атеросклероза клофибратом, лечебная бронхография, лечение язвы желудка замораживанием). Список лечебных и профилактических методов, которые при проведении качественных клинических испытаний оказались бесполезными, можно продолжать на многих страницах.

Обилие исследований, не выдерживающих критики, согласуется с законом: объем некачественных данных всегда имеет тенденцию к превалированию над доброкачественными сведениями.