Транспортная иммобилизация. ПМП при травмах, ранениях

Иммобилизация при повреждениях конечностей

Иммобилизация — один из основных компонентов оказания медицинской помощи на всех этапах эвакуации. От адекватности мероприятий по иммобилизации поврежденного сегмента во мно­гом зависит не только исход лечения, но и жизнь пострадавшего.

В условиях этапного лечения различают транспортную и лечебную иммобилизацию. Целью транспортной иммобилизации является обездвиживание зоны повреждения на период эвакуации в то медицинское учрежде­ние, где ему будет проведено полноценное лечение.

                                      Иммобилизация

При переломах и значительных повреждениях мягких тканей перед транспортировкой с целью создания покоя для поврежденной части тела, уменьшения болей, предупреждения дальнейшего повреждения тканей (костными отломками), а также для профилактики травматического шока необходимо применять иммобилизацию. Различают следующие виды транспортной иммобилизации:

1) примитивная иммобилизация, когда используются здоро­вые участки тела самого больного. Например, при повреждении ноги ее прибинтовывают к другой, здоровой ноге. Поврежденную руку прибинтовывают к туловищу;

2) Иммобилизация мягкими материалами:

 косыночная повязка (может использоваться для подвешивания,фиксации верхней конечности; в виде восьми-образной повязки по типу Шерешенидзе при переломах ключицы);

ватно-марлевый круг - кольца Дельбе (проникающие ранения черепа,живота); в виде массивной повязки-ошейника заменяет стандартный воротник ШАНЦА;

пращевидная повязка-простейшее средство иммобилизации при переломе челюсти (верхней и нижней), а также эффективно фиксирует лечебные тампоны и повязки лицевой области (нос);

3) иммобилизация подручными средствами. В качестве таких средств можно использовать палку, кусок доски, пучок прутьев или соломы и т. д.;
4) иммобилизация транспортными шинами, заранее приго­товленными заводским путем.

Транспортная иммобилизация

В отличие от лечебной, транспортная иммобилизация преследует лишь цели профилактики:

— шока;

— вторичных повреждений тканей;

— вторичных кровотечений;

— инфекционных осложнений ран.

Показаниями к транспортной иммобилизации являются:

— массивное повреждение мягких тканей;

— ожоги;

— отморожения;

— синдром длительного сдавления;

— повреждения кровеносных сосудов;

— повреждения нервных стволов;

— повреждения костей;

— повреждения суставов.

Средства транспортной иммобилизации могут быть табельными (стандартные шины) или подручными и отвечать следующим требованиям:

1. Обеспечивать надежную иммобилизацию поврежденного органа или конечности.

2. По возможности, обеспечивать фиксацию поврежденной ко­нечности в функционально выгодном положении.

3. Быть простыми в применении, так как их приходится накла­дывать в сложных условиях.

4. Быть портативными.

5. Быть недорогими в изготовлении.

  Транспортные шины делятся на две группы:

          фиксационные и дистракционные.

Фиксационные шины. При помощи этих шин создается фиксация (неподвижность) поврежденного участка тела. Извест­но несколько видов фиксационных шин.
Шину Крамера, или лестничную, изготавливают из мягкой проволоки.
Рис. Шина Крамера.

Шине можно придать любую форму, необходимую для иммо­билизации того или иного участка тела.

  Сетчатая шина, или шина Фильберга, представляет собой сетку, изготовленную из мягкой проволоки. Легко сворачивается в рулон. Применяется в основном для иммобилизации предплечья, кисти и стопы.

Фанерные шины изготовляются чаще всего в виде лубка (же­лоба). Удобны для иммобилизации предплечья и голени.

 Дистракционные шины. Из этой группы шин наиболь­шее распространение получила шина Дитерихса. Она со­стоит из четырех частей: подошвенной 3, наружной (большого размера) 1, внутренней 2 и палочки-закрутки со шнурком 4 (рис. 87). Применяется при повреждениях нижней конечности и тазобедренного сустава.

Правила наложения транспортных шин:

1. Транспортная иммобилизация должна быть произведена как можно раньше от момента повреждения.

2. Транспортные шины должны обеспечить иммобилизацию, помимо поврежденного сегмента конечности как минимум двух смежных суставов. Три сустава должны быть иммобилизированы при повреждении бедра (тазобедренный, ко­ленный и голеностопный суставы) и плеча (плечевой, локтевой и лучезапястный суставы).

3. При иммобилизации конечности необходимо по возможнос­ти придать ей среднефизиологическое положение, а если это невозможно, то такое, при котором конечность меньше всего травмируется.

4. Транспортные шины накладываются поверх одежды или обуви. С одной стороны, это позволяет избежать дополни­тельной травматизации поврежденного сегмента при раздевании по­страдавшего, а, с другой стороны, одежда или обувь выполняют роль дополнительных прокладок между кожей и шинами.

5. Шина должна быть отмоделирована до нало­жения. Моделировать шины на больном недопустимо, так как это приводит к грубой травматизации поврежденного сегмента, зна­чительно усиливает болевой синдром.

6. При закрытых переломах перед наложением транспортной шины необходимо произвести легкое вытяжение конеч­ности с коррекцией оси последней. В большинстве случаев это позволяет уменьшить смещение отломков и тем самым ослабить их давление на прилегающие мягкие ткани. При откры­тых переломах этого делать нельзя, так как при тракции выстоящие из раны загрязненные отломки “уходят” под мягкие ткани, дополнительно инфицируя рану.

7. С целью профилактики пролежней шина, если это необхо­димо, перед наложением должна быть обмотана мягким материалом, а на костные выступы должны быть наложены прокладки из марли или ваты.

8. В зимнее время иммобилизованную конечность необходимо дополнительно утеплить.

Даже в изоляционном периоде катастроф транспортную иммо­билизацию желательно осуществлять с использованием табельных средств: стандартных транспортных шин, специально сконструированных и приспособленных для полноценной иммобилизации того или иного сегмента. При отсутствии табельных средств иммобилизация может быть осуществлена «подручными средствами” с использованием любых предметов (ветки деревьев, палки, доски щиты, двери, картон, фанера и т.д.), позволяющих если не полностью, то хотя бы частично соблюсти вышеизложенные правила. При отсутствии и подручных средств следует использовать так называемую аутоиммобилизацию. Суть последней состоит в том, что поврежденная верхняя конечность марлевыми бинтами или косынкой фиксируется к туловищу, а поврежденная нижняя конеч­ность — к здоровой ноге.

Лестничные шины (Крамера) имеют свои преимущества и недо­статки. Достоинствами лестничных шин является то, что они хоро­шо моделируются. Используя это качество, можно фиксировать конечность в любом положении. Вторым положительным свойством этих шин является универсальность конструкции. С их помощью можно провести иммобилизацию любого сегмента, любого повреж­дения.

Недостатком лестничных шин является то, что перед наложе­нием их необходимо обматывать мягким материалом с целью про­филактики пролежней. Желательно поверх мягкого материала об­шить шину клеенкой, что позволит производить санитарную обра­ботку бывших в употреблении шин.

Лубковые шины отличаются дешевизной, портативностью, однако не моделируются. Используя эти шины, можно осуществить иммобилизацию любого сегмента конечности, но только в прямом положении.

Сетчатые шины изготовлены из тонкой проволоки и смотаны в рулон наподобие бинта. Они пригодны для иммобилизации мелких костей, например стопы или кисти.

Шина Дитерихса — единственная из всего комплекта “Транс­портные шины”, позволяющая с целью лучшей иммобилизации производить и вытяжение поврежденной ноги.

Шина Дитерихса состоит из четырех частей: двух раздвижных планок (наружной и внутренней), подошвы-подстопника и закрут­ки в виде палочки и шнура.

Прямыми показаниями для наложения шины Дитерихса являют­ся повреждения тазобедренного сустава, коленного сустава и по­вреждения бедренной кости. Наложение шины Дитерихса при по­вреждениях голени не является ошибкой, но учитывая их ог­раниченное количество в комплекте и продолжительность нало­жения, при повреждениях голени лучше использовать другие шины.

Перед наложением шины Дитерихса обувь не снима­ется. Наложение начинается с фиксации подошвы-подстопника к стопе. “Подошва” фиксируется к стопе мягкими бинтами, причем проволочные проушины должны оставаться свободными. Кроме того, “подошва” должна выступать за край каблука на 1,5—2 см. В противном случае, при длительной транспортировке пост­радавшего, например в кузове грузовика, в области пятки может образоваться пролежень от давления.

Затем регулируется длина наружной и внутренней планок. Ихдлина должна подбираться по здоровой конечности. Длина внутренней планки определяется расстоянием от паховой области до стопы плюс 12—15 см для осуществления вытяжения, длина наруж­ной планки — от подмышечной впадины до стопы плюс 12—15 см. Подобранная длина планок фиксируется при помощи деревянных штырей. Так как штыри часто теряются, в последних моделях шин Дитерихса они заменены на металлические штыри с пружиной, фиксированные к планке. Первой устанавливается внутренняя раз­движная планка, имеющая упор с отверстием, через которое прово­дится шнур для вытяжения. Затем устанавливается наружная план­ка. Обе раздвижные планки должны фиксироваться к туловищу и к нижней конечности как минимум в 5 точках:

— в области грудной клетки;

— в области таза;

— в области верхней трети бедра;

— в области коленного сустава;

— в области нижней трети голени.

В то же время, при повреждениях различной локализации сле­дует соблюдать определенную последовательность фиксации. Так, при повреждении средней трети диафиза бедра планки фиксируют­ся в области грудной клетки, таза и в области верхней трети бедра. Затем осуществляется вытяжение до тех пор, пока длина повреж­денной конечности не станет равной здоровой. И лишь после этого планки фиксируются в области коленного сустава и нижней трети голени.

С целью профилактики пролежней, которые легко могут об­разоваться в области контакта костных выступов с шиной, при наложении шины Дитерихса перед фиксацией планок необходимо проложить ватные или марлевые прокладки в области костных выступов.

На основе шин Дитерихса созданы различные модификации, которые могут с успехом применяться при чрезвычайных ситуаци­ях, несмотря на то, что в стандартный комплект они не входят.

В последние годы широкое применение нашли пневмати­ческие и вакуумные шины. Они изготовлены из поли­мерного материала.

Пневматические шины по внешнему виду напоминают двойные контурные повязки с застежкой-молнией. Комплект содержит шины для иммобилизации любого сегмента конечности. Для иммобили­зации поврежденная конечность помещается на шину, затем мол­ния застегивается, и шина накачивается воздухом или изо рта, или с использованием баллона с сжатым газом. Недостатком этих шин является то, что они могут быть легко повреждены с утратой иммобилизационных свойств. Кроме того, для лучшей иммобилизации шина должна быть как можно больше накачана, а это может привести к сдавлению подлежащих мягких тканей. При открытых по­вреждениях пневматическая шина может вызвать усиление крово­течения из раны, функционируя, как венозный жгут.

Вакуумные шины наполнены гранулами. Для того чтобы такая шина приобрела иммобилизационные свойства, необходимо, наобо­рот, из нее выкачать воздух.

Основные ошибки, которые могут быть допущены при наложе­нии транспортной шины, следующие:

1.Попытки снятия одежды с поврежденной конечности перед наложением транспортной шины.

2. Наложение лестничной шины без мягкой прокладки или фиксация шин к поврежденной конечности без ватно-марлевых прокладок в области костных вы­ступов.

3. Наложение шин без моделирования или моде­лирование шин непосредственно на боль­ном, что может привести к дополнительной травме.

4. Иммобилизация только поврежденного сегмента ко­нечности, без захвата двух или трех смежных суставов, также является ошибкой, так как не обеспечивает пол­ноценной иммобилизации.

5. Слишком тугое прибинтовывание шины к поврежденной конечности. Туго наложенная шина при увеличе­нии отека во время длительной транспортировки может сдавить мягкие ткани и вызвать нарушение кровообращения в конечности, что чревато развитием или усугублением ишемии, вплоть до ее необратимой стадии (ишемических контрактур).

6. Сдавление половых органов при наложений шины Дитерихса.

Транспортная иммобилизация при повреждении плечевого пл­яса (повреждения мягких тканей, переломы ключицы, лопатки) может быть достигнута путем наложения повязки Дезоили косыночной повязки. В обоих случаях для отведения конечности рекомендуется в подмышечную впадину вложить небольшой ватно-марлевый валик..

При переломах плечевой кости и повреждениях локтевого сустава наилучшая иммобилизация достигается лестничной шиной Крамера.                                        Перед наложением шины в подмышечную впадину вкладывается небольшой валик для придания небольшого отведения плеча, в локтевом суставе руку сгибают до угла 90°. Предплечью необходимо придать положение среднее между супинацией и пронацией, кисть разогнута в лучезапястном суставе до угла в 45°. Шина накладывается от здорового надплечья и должна доходить как минимум до пястно-фаланговых суставов. Шину к конечности фиксируют марлевыми бинтами, причем кисть, пред­плечье и сегмент плеча фиксируют спиральной повязкой с перекру­том; в области локтевого сустава применяется черепашья сходяща­яся или расходящаяся повязка; шина в области плечевого сустава и надплечья должна быть зафиксирована колосовидной повязкой. Руку подвешивают к шее или двумя тесемками, фиксированными к концам шины, или при помощи косынки.

Если при наложении выясняется, что шина неправильно смоде­лирована, необходимо снять шину, заново смоделировать, и толь­ко затем наложить снова.

При повреждениях предплечья необходимо иммобилизировать локтевой и лучезапястный суставы. Для этой цели лучше ис­пользовать тоже лестничную шину Крамера.

Хорошая иммобилизация при повреждении костей запястья может быть достигнута сетчатыми шинами.