Хирургическое лечение рака матки

Хирургический метод считают основным в комплексном и комбинированном лечении.

Объём лапаротомии зависит от наличия определённых прогностических факторов, в связи с чем его планируют заранее на основании данных диагностического поиска. В настоящее время при благоприятных факторах прогноза выполняют экстирпацию матки с придатками, а при неблагоприятных — расширенную экстирпацию матки с придатками, однако при наличии у больной тяжёлой экстрагенитальной патологии (ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия) ограничиваются выполнением простой экстирпации матки с придатками в сочетании с тазовой лимфаденэктомией. В этом случае общие и наружные подвздошные, запирательные и внутренние подвздошные лимфатические узлы иссекают единым блоком.

В настоящее время нерешённым остаётся вопрос о проведении парааортальной лимфаденэктомии, не входящей в стандартный объём лечения при раке эндометрия. В случае обнаружения при ревизии увеличенных парааортальных лимфатических узлов их следует пунктировать и только при получении данных срочного цитологического исследования с указанием на их поражение — удалять.

Выраженная экстрагенитальная патология у значительной части больных служит противопоказанием для выполнения экстирпации матки с придатками и проведения длительной гормонотерапии. С развитием эндоскопической хирургии появилась возможность удаления патологически изменённого эндометрия под визуальным контролем. Внедрение гистерорезектоскопической аблации, широко и эффективно применяемой в гинекологической практике для лечения доброкачественных заболеваний эндометрия (ММ, полипы, ГПЭ), позволило применять этот метод для лечения начального рака эндометрия. Под термином «аблация» подразумевают любой вид деструкции эндометрия с полным уничтожением его базального слоя и подлежащего миометрия на глубину 3–4 мм и более.

Учитывая высокую ответственность за жизнь и здоровье женщины, органосохраняющее и функционально щадящее лечение больных с начальным раком эндометрия следует выполнять в специализированных онкологических учреждениях и обеспечивать строгое динамическое наблюдение.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА МАТКИ

Один из компонентов комбинированного лечения при распространённых формах рака тела матки — лучевая терапия.

Большинство эпителиальных опухолей высоко чувствительны к воздействиям ионизирующего излучения. Лучевая терапия предусматривает обработку области малого таза, влагалищной трубки и зон регионарного метастазирования после лапаротомии.

Лучевую терапию назначают по индивидуальным показаниям, что зависит от прогностических факторов.

Показанием к дистанционной лучевой терапии служат:

o инвазия в миометрий на 1/3 толщины и более;

o локализация опухоли в верхнесреднем сегменте матки;

o высокая или умеренная степень дифференцировки опухоли (G1, G2).

Показанием к сочетанной лучевой терапии служат:

o локализация опухоли в нижнем сегменте матки с переходом на канал шейки матки;

o глубокая инвазия в миометрий;

o низкая степень дифференцировки опухоли (G3).

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА МАТКИ

ХИМИОТЕРАПИЯ

Показания к назначению лекарственных противоопухолевых препаратов при раке эндометрия достаточно ограничены.

Химиотерапию проводят лишь как компонент комплексного лечения. Наиболее распространённая схема поддерживающей химиотерапии для лечения рака тела матки — САР (цисплатин, доксорубицин, циклофосфамид).

ГОРМОНОТЕРАПИЯ

Самостоятельную гормонотерапию можно проводить гестагенами, антиэстрогенами, их сочетанием, а также на определённых этапах — комбинированными эстрогенгестагенными препаратами, включая коррекцию метаболических нарушений.

На первом этапе больным молодого возраста с атипической ГПЭ назначают 12,5% раствор гидроксипрогестерона капроата по 500 мг внутримышечно три раза в неделю в течение 2 мес (так называемая доза достижения эффекта — 14–15 г препарата). Затем во время гистероскопии производят биопсию эндометрия для оценки чувствительности опухоли по степени гормонального патоморфоза (полученный биоптат сравнивают с исходным до лечения). Если степень патоморфоза достаточно выражена, считают, что опухоль гормоночувствительна и лечение прогностически эффективно. В следующие 2 мес больной назначают по 500 мг 12,5% раствора гидроксипрогестерона капроата внутримышечно два раза в неделю. Данный этап лечения завершают последующим двухмесячным введением 12,5% раствора гидроксипрогестерона капроата в той же дозе, но уже один раз в неделю. Всего на курс лечения больная получает 23–28 г препарата с учётом дозы достижения эффекта.

Схема лечения больных начальными формами рака эндометрия отличается более интенсивным режимом. Первый этап лечения длится приблизительно около года. Больным ежедневно в течение 2 мес вводят по 500 мг 12,5% раствора гидроксипрогестерона капроата внутримышечно (доза достижения эффекта — 25–30 г), после чего оценивают чувствительность опухоли по морфологическим критериям и определяют прогноз гормонального лечения. Затем лечение гидроксипрогестерона капроатом продолжают, назначая по 500 мг раствора через день в течение 2 мес до достижения суммарной дозы 40–45 г (с учётом ранее полученной дозы достижения эффекта). После этого интенсивность гормонотерапии постепенно снижают таким образом, чтобы курсовая доза препарата за год лечения составила 60–70 г.

Кроме 12,5% раствора гидроксипрогестерона капроата, назначают и другие гормональные препараты (например, медроксипрогестерон). Наиболее удобны в применении таблетированные формы. Так, одна таблетка содержит 500 мг медроксипрогестерона, в связи с чем дозы в схемах лечения остаются теми же.

Первый этап лечения заканчивается излечением онкологического заболевания, что должно быть подтверждено морфологическими (заключение о достижении атрофии эндометрия) и эндоскопическими методами исследования.

Второй этап направлен на восстановление овуляторных менструальных циклов. В течение 6 мес искусственно создают менструальный цикл, назначая комбинированные гормональные препараты I и II поколения, что позволяет восстановить функциональную активность эндометрия. В дальнейшем возможно осуществление реабилитации яичниковой функции по индивидуальной программе.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Органосохраняющее лечение опухолей любой локализации необходимо обеспечить тщательным динамическим наблюдением лечащего врача онкологического учреждения совместно с гинекологомэндокринологом. Полноценность гормональной реабилитации подтверждают восстановлением фертильности или наступлением овуляторных менструальных циклов. Ведение беременности и родов обеспечивают акушерыгинекологи в соответствии с акушерской ситуацией.

При отсутствии специфических симптомов рецидива показано общее и гинекологическое обследование. Достаточно тщательным (по стандарту) считают обследование один раз в 4 мес в течение первого года, один раз в 6 мес — в течение второго года, один раз в год — в последующем. Рентгенологический контроль органов грудной клетки следует проводить не реже одного раза в год. Определение онкомаркёра СА125 в качестве рутинного метода обследования не рекомендуют.

ПРОГНОЗ

Эффективность лечебных мероприятий оценивают по количеству случаев рецидивирования и прогрессирования заболевания. Наиболее часто рецидивы рака эндометрия отмечают в течение первых трёх лет после окончания первичного лечения (75% больных). В более поздние сроки частота их резко снижается (10–15%). Рецидивы преимущественно локализуются во влагалище (42%), лимфатических узлах таза (30%), отдалённых органов (28%).

Пятилетняя выживаемость больных раком тела матки после комбинированного лечения достигает высоких цифр, что связано с совершенствованием методов терапии, соблюдением принципов дифференцированного подхода к выбору метода лечения. Степень распространённости опухолевого процесса и его дифференцировка — одни из основных прогностических факторов. Улучшения результатов лечения достигают в основном благодаря увеличению продолжительности жизни больных раком I и II стадий, в то время как данный показатель при III и IV стадии остаётся стабильным. Пятилетняя выживаемость больных раком тела матки I стадии составляет 86–98%, II стадии — 70–71%, III стадии — 32,1%, а IV стадии — 5,3%.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Бохман Я.В. Лекции по онкогинекологи. — Ташкент: Медицина, 1985. — 304 с.
Бохман Я.В., Лоскутова Г.П., Сафронникова Н.Р. и др. Системный подход к скринингу опухолей репродуктивной системы //Тезисы Всесоюзного симпозиума «Скрининг в раннем выявлении опухолей репродуктивной системы и проведение органосохраняющего лечения». — Кострома, 1991. — C. 7–8.
Бохман Я.В., Арсенова Л.В., Никонов А.А. Гормональное лечение больных атипической гиперплазией эндометрия: Гормонотерапия рака эндометрия / Под ред. Я.В. Бохмана, Я. Бонтэ, А.С. Вишневского и др. — СПб.: Гиппократ, 1992. —С. 50–57.
Бохман Я.В., Bonte J., Вишневский А.С. и др. Гормонотерапия рака эндометрия — СПб., 1992.
Ткешелашвили В.Т., Гвамичава Д.А., Чачанидзе Н.И. и др. Карцинома эндометрия. — Тбилиси, 1988. — С. 19–21.
Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями / Под ред. В.И. Чиссова. — М.:Медицина, 1989.
Состояние онкологической помощи населению России в 2001 году / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского. — М.,2002. — 176 с.
Новикова Е.Г., Чиссов В.И., Чулкова О.В. и др. Органосохраняющее лечение в онкогинекологии. — М.: ВИДАРМ, 2000. —108 с.
Чиссов В.И., Новикова Е.Г., Антошечкина М.А., Чулкова О.В. Возможность сохранения репродуктивной функции после излечения начальных форм рака шейки матки, эндометрия и яичников // Вопросы онкологии. — 1996. — Т. 42, № 2. —С. 107–111.
Enriori C.L., ReforzoMembrives J. Peripheral aromatization as a risk factor for breast and endometrial cancer in postmenopausal women: a review // Gynecol Oncol. — 1984. — Vol. 17 (1). — P. 1–21.
Swanson C.A., Potischman N., Wilbanks G.D. et al. Relation of endometrial cancer risk to past and contemporary body size and body fat distribution // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. — 1993. —Vol. 2 (4). — P. 321–327.
SmithBindman R., Kerlikowske K., Feldstein V.A. et al. Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities // JAMA. — 1998. — Vol. 280 (17). — P. 1510–1517.
Fleischer A.C., Wheeler J.E., Lindsay I. et al. An assessment of the value of ultrasonographic screening for endometrial disease in postmenopausal women without symptoms // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2001. — Vol. 184 (2). —P. 70–75.
Pritchard K.I. Screening for endometrial cancer: is it effective // Ann. Intern. Med. —1989. — Vol. 110 (3). — P. 177–179.
Eddy D. ACS report on the cancerrelated health checkup // CA Cancer J. Clin. — 1980. — Vol. 30 (4). — P. 193–240.
Weiderpass E., Persson I., Adami H.O. et al. Body size in different periods of life, diabetes mellitus, hypertension, and risk of postmenopausal endometrial cancer // Cancer Causes Control. —2000. — Vol. 11 (2). — P. 185–192.
Kalandidi A., Tzonou A., Lipworth L. et al. A casecontrol study of endometrial cancer in relation to reproductive, somatometric, and lifestyle variables // Oncology. — 1996. — Vol. 53 (5). — P. 354–359.
SalazarMartinez E., LazcanoPonce E.C., Gonzalez LiraLira G. et al. Reproductive factors of ovarian and endometrial cancer risk in a high fertility population in Mexico // Cancer Res. — 1999. — Vol. 59 (15). — P. 3658–3662.
Morrow C.P., Bundy B.N., Kurman R.J. et al. Relationship between surgicalpathological risk factors and outcome in clinical stage I and II carcinoma of the endometrium: a Gynecologic Oncology Group study // Gynecol. Oncol. — 1999. — Vol. 40 (1). — P. 55–65.
Seski J.C., Edwards C.L., Herson J. et al. Cisplatin chemotherapy for disseminated endometrial cancer // Obstet Gynecol. — 1982. — Vol. 59 (2). — P. 225–228.
Ball H.G., Blessing J.A., Lentz S.S. et al. A phase II trial of paclitaxel in patients with advanced or recurrent adenocarcinoma of the endometrium: a Gynecologic Oncology Group study // Gynecol. Oncol. — 1996. — Vol. 62 (2). — P. 278–281.

Источник: Гинекология - национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.

 

 

Рак предстательной железы
(карцинома простаты)

      Р ак предстательной железы (РПЖ) – часто встречающееся злокачественное новообразование у мужчин, занимающее второе место по уровню смертности среди всех злокачественных опухолей в России. Данный показатель неуклонно растёт.

Рак предстательной железы чаще всего встречается у мужчин старше 60 лет. Он создает препятствие оттоку мочи; в отсутствие лечения может давать метастазы. В большинстве случаев заболевания прибегают к полному удалению железы. Пораженная раком предстательная железа выделяет чрезмерно большое количество секрета - кислой фосфатазы, повышение уровня этого фермента в крови и моче имеет диагностическое значение. Опасность заключается в том, что болезнь протекает практически незаметно до тех пор, пока злокачественная опухоль не выходит за пределы предстательной железы и не начинает распространяться в другие органы (метастазировать).                                                        

     
П ричины и развитие заболевания

Д о конца не выяснены. Развитие рака простаты связывают с гормональными изменениями у мужчин пожилого возраста, в частности, с высоким уровнем тестостерона — мужского полового гормона. Рак предстательной железы является гормонозависимой опухолью, то есть рост опухоли стимулируется тестостероном. Поэтому у мужчин, у которых уровень тестостерона в крови выше, возникновение рака простаты вероятнее и течение его будет более злокачественно.

Ф акторы риска в развитии рака предстательной железы:

• Возраст. Чаще всего возраст заболевших мужчин старше 60-70 лет;
• Содержание жира в диете;
• Раса;
• Контакт с кадмием;
• Семейный анамнез. Наличие генетического компонента подтверждается наблюдением, в котором утверждается, что наследственная форма заболевания выявляется примерно у 10% всех мужчин, страдающих раком предстательной железы. У мужчин, ближайшие родственники которых страдают раком предстательной железы, данное заболевание развивается в 2 раза чаще, чем у мужчин, у которых нет родственников с данным заболеванием;
• Вазэктомия;
• Доброкачественная гипертрофия предстательной железы;
• Снижение интенсивности ультрафиолетового облучения.

С имптомы рака предстательной железы:

Р ак предстательной железы отличается медленным и злокачественным течением. Это означает, что опухоль растет медленно (если сравнивать ее, скажем, с раком печени), она может не проявляться многие годы. С другой стороны, рак предстательной железы дает ранние метастазы, то есть небольших размеров опухоль уже может начать распространяться в другие органы. Чаще всего распространение идет в кости (таз, бедра, позвоночник), легкие, печень, надпочечники. Это и есть самая большая опасность рака. До появления метастазов опухоль можно удалить, и это остановит заболевание. Но если появились метастазы, удалить их все не сможет ни один хирург, и полностью вылечить человека будет уже невозможно. Именно в этом и заключается самая большая проблема рака — заболевание начинает беспокоить человека только тогда, когда оно зашло уже очень далеко и шансы на излечение значительно снизились. Рак предстательной железы может проявляться учащением мочеиспускания, болями в промежности, кровью в моче и в сперме. Но может не отмечаться ни одного из этих симптомов. Тогда первым проявлением заболевания станут метастазы раковой опухоли. Это могут быть боли в костях (в тазу, бедрах, позвоночнике), боли в груди. Отмечаются учащенные позывы к мочеиспусканию, особенно ночью, трудности начала мочеиспускания, кровь в моче, болевые ощущения. В далеко зашедших случаях может развиться острая задержка мочи, а так же симптомы раковой интоксикации — резкое похудание, слабость, бледность кожи с землистым оттенком.

Однако существуют обязательные методы обследования, позволяющие с высокой точностью установить наличие заболевания, определить его стадию, а также выбрать наиболее эффективное лечение.

Различают четыре стадии рака предстательной железы:

Стадия I: клинических проявлений нет, диагноз устанавливают случайно при морфологическом исследовании удаленных аденом.

Стадия II: нарушения мочеиспускания и других признаков болезни нет; при ректальном исследовании обнаруживают плотный узел в железе; диагноз устанавливают при биопсии; метастазы в этой стадии редки.

Стадия III: частое мочеиспускание, гематурия, другие симптомы; опухоль прорастает семенные пузырьки, основание мочевого пузыря и боковых стенок таза; биопсия подтверждает диагноз; в половине случаев находят метастазы в тазовые и забрюшинные лимфатические узлы,

Стадия IV: чаще опухоль больших размеров с выраженными дизурическими расстройствами; основной характерный признак этой стадии — наличие метастазов в кости и/или другие органы. В сыворотке в 70% случаев обнаруживается высокий уровень кислой фосфатазы.

Д иагностика рака предстательной железы:

П ри первом же обращении больного уролог ощупывает предстательную железу через прямую кишку (пальцевое ректальное исследование). Этот простой и полезный способ позволяет заподозрить рак предстательной железы. К сожалению, если опухоль можно прощупать, что чаще всего это уже одна из поздних стадий заболевания, при которой операция уже не поможет. Далее при подозрении на рак проводится ряд анализов.

Другие исследования — УЗИ, рентгеновские методы, позволяют лишь точнее определить размер опухоли и состояние других органов. Радиоизотопное сканирование костей, рентгенография, экскреторная урография, компьютерная томография органов таза и забрюшинного пространства позволяют обнаружить метастазы в наиболее часто поражаемых органах.

Окончательный диагноз рака предстательной железы ставится после проведения биопсии простаты — специальной иглой через промежность или через прямую кишку берется маленький кусочек железы для исследования.

Самым лучшим и прогрессивным методом на сегодняшний день является определение в крови ПСА — так называемого простатспецифического антигена. Это такое вещество, количество которого в крови резко возрастает при возникновении рака в простате. Преимущество этого метода заключается в том, что сегодня это практически единственный способ заподозрить рак простаты на самой ранней стадии, когда его еще можно удалить. Метод очень прост и для больного выглядит как обычный анализ крови. К недостаткам метода можно отнести его очень небольшую распространенность в России и его относительно высокую стоимость.

Открытие простатического специфического антигена (ПСА), как наиболее специфического онкомаркера – показателя рака предстательной железы, позволяет выявлять это заболевание уже в ранних стадиях, когда отсутствует распространение опухоли и имеется реальная возможность излечения пациента путём радикальной операции.

Простатический специфический антиген (ПСА) - вещество белковой природы, которое вырабатывается клетками предстательной железы. Основное количество ПСА находится в протоках предстательной железы и способствует разжижению семенной жидкости. Через барьер между системой протоков предстательной железы и кровеносным руслом в кровь попадает небольшое количество ПСА. В плазме крови различают общий и свободный
(не связанный с другими компонентами крови) ПСА.

Нормальные показатели ПСА:

Уровень общего ПСА имеет тенденцию к увеличению с возрастом.
Поэтому верхняя граница нормы для разных возрастных групп различна:

• 40 - 49 лет - 2,5 нг/мл
• 50 - 59 лет - 3,5 нг/мл
• 60 - 69 лет - 4,5 нг/мл
• 70 - 79 лет - 6,5 нг/мл

Повышение ПСА в крови обусловлено тем, что нарушается барьер между системой протоков предстательной железы и кровеносным руслом. Это может быть связано с воспалительным процессом (простатит, абсцесс), доброкачественной гиперплазией предстательной железы и злокачественным новообразованием предстательной железы, а также с урологическими манипуляциями: массаж предстательной железы, катетеризация мочевого пузыря и цистоскопия. Однако, наиболее выраженное и стабильное повышение ПСА, как правило, связано с раком предстательной железы.

М етоды лечения рака предстательной железы:

С уществует оперативное, медикаментозное и лучевое лечение рака простаты.

Оперативные методы лечения применяются только тогда, когда опухоль еще не дала метастазов. В этом случае выполняется удаление предстательной железы. Если операция выполнена удачно, то это практически гарантирует полное излечение от рака простаты без всяких последствий для здоровья.

Медикаментозные методы лечения представляют собой лечение гормонами. Уже было сказано, что рост опухоли зависит от уровня тестостерона в крови больного. Гормональные препараты снижают или блокируют тестостерон, и это позволяет уменьшить скорость роста опухоли и ее метастазов. Лечение гормонами не дает полного излечения, но улучшает состояние больного и уменьшает симптомы заболевания. К сожалению, гормональные препараты обладают рядом неприятных побочных эффектов — повышение артериального давления, снижение потенции, гинекомастия и другими. Если Вам назначена гормональная терапия, обязательно проконсультируйтесь с врачом, что нужно делать при возникновении таких явлений. Широко прибегают к лечению гормоном синестролом. Курс лечения длительный, многомесячный. Назначение этих гормонов увеличивают выживаемость и в то же время, (при приеме высоких доз и длительном применении) обусловливают возрастание частоты сердечно-сосудистых осложнений (инсульт мозга, инфаркт миокарда, тромбоэмболия, недостаточность кровообращения), целесообразно только при выраженных расстройствах мочеиспускания, интенсивных болях в костях и т. п. Этот вид гормонотерапии дает в известном проценте случаев стойкие ремиссии, избавляя больных от мучительных болей и расстройств мочеиспускания.

Лучевая терапия представляет собой облучение области предстательной железы радиоактивным излучением. Это позволяет снизить скорость роста опухоли, уменьшить вероятность появления метастазов. Лучевая терапия также не дает излечения от рака, но улучшает состояние больного, облегчает и продлевает его жизнь. Облучение применяют также у лиц, желающих сохранить половую активность. Как метод эндокринного лечения применяют облучение гипофиза с целью выключения его функции. При выраженном сдавлении мочеиспускательного канала освобождают мочевой пузырь через катетер, а при невозможности катетеризации накладывают надлобковый свищ.

Часто лучевая и медикаментозная терапия применяются вместе для усиления эффекта лечения.

П рофилактика:

К сожалению, ответа на этот вопрос сегодня еще не дал никто. Ни в коем случае нельзя применять для профилактики рака простаты те препараты, которые используются для его лечения.
Необходимо раннее выявления заболевания, чему способствует профилактическое (1 раз в год) ректальное исследование, которое необходимо проводить каждому мужчине старше 40 лет, раз в год делать анализ крови на ПСА и консультироваться у уролога по поводу результатов анализа.
Во всех сомнительных случаях показано прохождение ультразвукового исследования органов малого таза.