Дневник наблюдения за больным

Дата	Дневник наблюдения за больным	Назначения
15.10.2014	Жалобы на периодические умеренные боли в правом подреберье, слабость.                                                                                                        Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые незначительной желтушной окраски. Дыхание везикулярное, частота дыхания- 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс ритмичный. Частота сердечных сокращений- 78 уд/мин. Артериальное давление- 130/80. Язык влажный, не обложен налётом. Живот не вздут, участвует в дыхании, симметричный, правильной формы. Пальпаторно незначительно болезненный в области правого подреберья при глубокой пальпации. Инфильтраты, притупление в отлогих местах брюшной полости не определяются. Аускультативно определяется перистальтика. Симптомы Раздольского, Воскресенского, Щёткина-Блюмберга отрицательные. Стул обычной окраски. Диурез достаточный.	1) Режим общий; 2) Стол – 1; 3) Лечебные назначения: Контроль Ps, АД с интервалом в 6 часов. Sol. Platyphyllinihydrochloridi 0,2% - 1 ml, в/м 2 раза. 4) ОАК, группа крови, Rh-принадлежность, ОАМ, б/х анализ крови (общий белок, общий билирубин, мочевина, креатинин, K^+, Na^+, Ca^2+, Cl^-), УЗИ желчного пузыря.
16.10.2014	Жалобы на незначительные боли в области операционной раны, состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожа и слизистые обычной окраски. АД 125/75 мм.рт. ст., Ps 84 удара в минуту, сердечные тоны приглушенные, ритмичные. Дыхание везикулярное, выслушивается одинаково над симметричными участками легочных полей, ЧД – 18 дыхательных движений в минуту, хрипы не выслушиваются. Температура тела 36,6 ^0С. Живот не вздут, в дыхании участвует, симметричный, правильной формы. При пальпации живот мягкий во всех отделах, в области операционной раны болезненный. Повязки в области раны чистые, каких-либо патологических выделений нет. Зрачки не расширены, d=s, на свет реагируют. Физиологические оправления в норме: больной смог самостоятельно сходить помочиться.	1) Режим постельный; 2) Стол – 1; 3) Лечебные назначения: Sol. Tramadoli 5% - 2 ml, в/м в 22.00; Sol. Analgini 50% - 2 ml + Sol. Dimedroli 1% - 2 ml; с интервалом в 6 часов;Sol. Platyphyllinihydrochloridi 0,2% - 1 ml, в/м 2 раза;Cefasolini 1,0 – в/м с интервалом в 12 часов; сменить повязки в области раны, контроль Ps, АД с интервалом в 6 часов, эластическое бинтование ног, холод на рану. 4) ОАК, ОАМ, БАК 5) УЗИ ОБП
17.10.2014	Жалобы на слабую боль в области операционной раны, состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. АД 130/80 мм.рт. ст. Ps 76 ударов в минуту, сердечные тоны приглушенные, ритмичные. Дыхание везикулярное, выслушивается одинаково над симметричными участками легочных полей, ЧД – 18 дыхательных движений в минуту, хрипы не выслушиваются. Температура тела стабилизировалась 36,8 ^0С. При пальпации отмечается снижение болезненности в области операционной раны. Повязки в области раны чистые, каких-либо патологических выделений не выявлено. Физиологические оправления в норме: стул оформленный, коричневого цвета, регулярный; мочеиспускание регулярное, моча желто-соломенного цвета, без особенностей.	1) Режим постельный; 2) Стол – 1; 3) Лечебные назначения: Sol. Analgini 50% - 2 ml + Sol. Dimedroli 1% - 2 ml; с интервалом в 6 часов;Sol. Platyphyllinihydrochloridi 0,2% - 1 ml, в/м 2 раза;Cefasolini 1,0 – в/м с интервалом в 12 часов; сменить повязки в области раны, контроль Ps, АД с интервалом в 6 часов, эластическое бинтование ног, лечебная физкультура.

 

 

ЭПИКРИЗ

 

Пациентка: Михальцова Алла Тимофеевна, 1957 года рождения поступила вУЗ ГОСКБ 20.03.2014 года с жалобами на тяжесть в правом подреберье, вздутие живота, тупые ноющие боли в правом подреберье при погрешности в диете. Тошноту, горечь во рту.Из анамнеза (страдает калькулёзным холециститом около 1 года). Были проведены лабораторно-инструментальные исследования:

Общий анализ крови (21.03.2014 г.): эритроциты-4,2 ×1012/л; гемоглобин-98г/л; гематокрит-0,31; средний объем эритроцита – 0,700; тромбоциты-203,0×109/л; лейкоциты-11,3×109/л; нейтрофилы сегментоядерные -75,4%; лимфоциты-22%; моноциты-0%; эозинофилы-0%; базофилы-0%; СОЭ-13мм/ч.                                                                                             

Заключение: анемия, лейкоцитоз;                                               

Биохимический анализ крови (21.03.2014 г.): мочевина-5,4 ммоль/л; общий билирубин-20ммоль/л, связанный – 0,5, свободный – 13,5; глюкоза-5,34 ммоль/л,щелочнаяфосфотаза – 98,0 Ед/л; АСТ-27 ммоль/л; АЛТ-21 ммоль/л; натрий – 137ммоль /л; калий – 4,58ммоль /л; хлор – 110 ммоль /л

Заключение: гипербилирубинемия.                                                                                             

Общий анализ мочи (21.03.2014 г.): цвет - соломенно-желтый; прозрачность - прозрачная; плотность-1030; сахар - отрицательный; белок - отрицательный; лейкоциты- 1-2 в поле зрения; эритроциты - 0-1 плоский эпителий- 3-8 в поле зрения.                                                                                                                               Заключение: норма.

Коагулограмма (21.03.2014 г.): протромбиновый индекс- 0,95;

Заключение: норма.

Изосерологическое исследование крови (21.03.2104 г.): группа крови –III(B), резус-положительная.                                                                                         ЭКГ (18.03.2014 г.): заключение: ритм синусовый, ЧСС -74 вмин, вертикальное положение электрической оси сердца, норма.

ЭГДФС (21.03.2014 г.): Заключение: хронический гастрит.

УЗИ (21.03.2014 г.): печень: визуализация нормальная, контур ровный, четкий, размеры увеличены: левая доля ККР 100мм, ПЗР 75 мм; правая доля КВР 165мм, ПЗР 148 мм. Эхогенность повышена, структура однородная, звукопроводимость нормальная. Сосуды и желчевыводящие протоки не расширены: воротная вена 9 мм, ОЖП 3 мм, печеночные вены 3-7 мм, НПВ 3/14 мм.

Особенности: очаговой патологии не обнаружено.

Желчный пузырь: обычных размеров:90*30 мм, форма:обычная, содержимое: неоднородное, стенка 2 мм.

Особенности: нет

ПЖ: контуры: четкие, ровные; размеры обычные: головка 27 мм, тело: 15 мм, хвост: 30 мм.Эхогенность: средняя; структура: однородная

Особенности: нет

Почки: контуры обеих почек четкие, ровные. Размеры:правая 121*56*47 мм, толщина 16 мм. Левая: 127*56*45 мм, толщина 20 мм.

ЧЛС: не расширена

Особенности: нет

Селезенка: размеры: 113*40 мм, эхогенность: обычная, структура: однородная

Особенности: нет

Брюшной отдел аорты: не расширен

Забрюшинные Л.У.: не увеличены

Заключение: жировой гепатоз, незначительной выраженности. ЖКБ: Хронический калькулезный холецестит.

 

25.03.2014 г. было проведено оперативное лечение: эндовидеолапароскопическаяхолецистэктомия.

Лечение дало положительный результат. Послеоперационный период без особенностей. Швы сняты на 7 сутки после операции. Рана зажила первичным натяжением. Состояние больной к моменту окончания курации удовлетворительное.

Прогноз основного заболевания при соблюдении диеты благоприятный, прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.

Рекомендации:

1)Ограничение острых, кислых, пряных, консервированных продуктов, мясных и рыбных продуктов, мороженное, кофе, шоколад, бобы, кислые сорта яблок, алкогольные и газированные напитки.

2)Рекомендуется употребление каш, макаронные изделия, растительная клетчатка в сыром виде, мягкие неострые сыры, отварное мясо, печеная рыба

3) Наблюдение у терапевта и хирурга по месту жительства.

4) Лечебная физкультура, направленная на снижение веса, на укрепление мышц передней брюшной стенки;

5) Стараться избегать сильных физических нагрузок, стрессовых ситуаций;

23. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Конспект лекций.

2. Схема учебной истории болезни в клинике пропедевтики внутренних болезней, 1994.

3. Н.А. Лопаткин. Урология. Учебник. – М.: Медицина, 1995.

4. Хирургические болезни под редакцией М.И.Кузина, М., «Медицина», 1995 г.