История настоящего заболевания

Считает себя больным на протяжении 1 года. Заболевание началось с появления болей в правом подреберье, эпигастрии после приёма жареной, жирной, острой пищи. Обратился за помощью к участковому терапевту. На основании жалоб, результатов УЗИ, был поставлен диагноз: ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит. Последнее обострение было около 2 недель назад, когда боли стали усиливаться, в связи с чем обращался в поликлинику. После обследования была направлена в ГОКБ для планового хирургического лечения.

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОЙ

       Пациент родился в 1960 г. в городе Гомеле. Детские и юношеские годы проживал там же. В семье был по счету вторым ребенком. В росте и развитии не отставал от сверстников. Семья была со средним достатком. Жилищные условия удовлетворительные. В школу пошел в 7 лет, окончил 9 классов. Поступил в механико-экономический техникум и окончил его по специальности бухгалтера. Сразу после окончания техникума работал по специальности. Проживает в частном доме. Санитарно-бытовые условия удовлетворительные. Питание трехкратное, регулярное, с преобладанием жареной, жирной, острой пищи. Личную гигиену соблюдает. Женился в 29 лет. Наследственные заболевания: наличие в семье сифилиса, психических заболеваний, болезней обмена, гемофилии, туберкулеза, злокачественных новообразований, алкоголизма отрицает. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа. Вредные привычки отсутствуют. Наркоманию и токсикоманию отрицает. Снотворные средства не употребляет. Аллергологический и наследственный анамнез не отягощён.

5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние пациентки: удовлетворительное.

Температура тела: 36,7 ⁰ С.

Положение больного: активное.

Сознание: ясное.

Выражение лица: обычное.

Телосложение: гиперстеническое.

Рост: 182 см.

Вес тела: 103 кг.

Осанка: правильная.

Походка: обычная.

Кожные покровы и видимые слизистые:

Окраска нормальная, влажность умеренная, тургор нормальный.

Волосы: рост по мужскому типу, выпадение и поседение не отмечается.

Подкожно-жировая клетчатка: развита чрезмерно, места наибольшего отложения жира: живот, верхние и нижние конечности, пастозность и отеки отсутствуют.

Лимфатические узлы: не увеличены.

Мышцы: степень развития умеренная, тонус нормальный, сила достаточная, безболезненны при пальпации.

Суставы: не изменены, безболезненны, суставной хруст отсутствует, объём активных и пассивных движений полный.

Кости: деформации, утолщение фаланг пальцев ног и рук в виде «барабанных палочек», неровности костей не наблюдается. Болезненность при пальпации, поколачивании плоских костей отсутствует. Форма позвоночника S-образная.

Щитовидная железа нормальной величины. Глазные щели не расширены, блеска глаз, экзофтальма не наблюдается. Тремора пальцев рук нет.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки                                                                                                          

Грудная клетка нормальная, нормостеническая, симметричная.                                                                                                                    

Грудной тип дыхания, частота дыхательных движений- 18 в минуту, дыхание средней глубины, вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют, ритм дыхания правильный, симметричное участие половин грудной клетки в дыхании, дыхательная экскурсия грудной клетки-2 см.                                     

Пальпация грудной клетки                                                                           

Грудная клетка безболезненна; голосовое дрожание над симметричными участками грудной клетки одинаковое, нормальное; грудная клетка умеренно резистентная, эластичная; шум трения плевры не ощущается.                                            

Перкуссия легких

Топографическая перкуссия:

а) высота стояния верхушек легких:

	Левое лёгкое	Правое лёгкое
Спереди над ключицей	3 см	3 см
Сзади	на уровне остистого отростка СVII	на уровне остистого отростка СVII

 

ширина полей Кренига:

слева – 6 см,

справа – 5 см.

 

б) определение нижних границ легких:

Топографическая линия	Левое лёгкое	Правое лёгкое
окологрудинная	–	верхний край 6 ребра
срединно-ключичная	–	нижний край 6 ребра
передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
лопаточная	10 ребро	10 ребро
околопозвоночная	на уровне остистого отростка CXI	на уровне остистого отростка CXI

.

подвижность нижнего края легких:

Топографическая линия	левое лёгкое			правое лёгкое
	на вдохе	на выдохе	сумма	на вдохе	на выдохе	сумма
среднеключичная	–	–	–	2 см	3 см	5 см
средняя подмышечная	3 см	3 см	6 см	3 см	3 см	6 см
лопаточная	2 см	3 см	5 см	2 см	2 см	4 см

 Сравнительная перкуссия: звук ясный легочный.

Аускультация легких

Над симметричными участками легких выслушивается нормальное везикулярное дыхание. Патологическое бронхиальное дыхание не выявлено. Хрипы отсутствуют. Крепитация отсутствует. Шум трения плевры отсутствует. Бронхофония над симметричными участками легких отсутствует.

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

1.Осмотр области сердца и крупных сосудов                                                                       

Сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не определяется, сердечный толчок не определяется, надчревная пульсация отсутствует, патологическая пульсация во II межреберье справа, во II межреберье слева и в яремной ямке не выявлена, патологическая пульсация сонных артерий отсутствует, набухание шейных вен не выявлено.отсутствует расширение,извилистость,бугристость вен грудной клетки,брюшной стенки,рук и ног.   

2. Пальпация сердца и крупных сосудов                                                       

При пальпации области сердца болезненности не выявлено.

Верхушечный толчок не пальпируется, сердечный толчок не пальпируется. Феномен «кошачьего мурлыканья» не выявлен. Патологическая пульсация аорты, легочной артерии, эпигастральная пульсация, пульсация в яремной ямке отсутствуют.                          

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, одновременный, ритмичный, частота пульса – 78 ударов в минуту, пульс ненапряженный, хорошего наполнения, средний по величине, нормальный по форме, без дефицита. Определяется пульс также на височных, сонных, бедренных артериях и артериях тыла стопы.