Изменения в системе кровообращения

Централизация кровообращения.

Острая кровопотеря приводит к гиповолемии, уменьшению венозного возврата и снижению сердечного выброса. В дальнейшем происходят повышение тонуса вен и периферический артериолоспазм, что связано с влиянием симпатоадреналовой системы, возникает а-адренергическая стимуляция. Поэтому в большей степени сужаются артериолы кожи, брюшной полости и почек, где велико количество а-адренорецепторов. Напротив, коронарные и мозговые сосуды, бедны этими рецепторами, вазоконстрикции практически не подвергаются. Таким образом, развивается централизация кровообращения.

Централизация кровообращения является защитным механизмом, поддерживающим при кровопотере и гиповолемии системную гемодинамику и оптимальный кровоток в головном мозге, легких и сердце для обеспечения жизнедеятельности организма. Однако при длительном существовании такой ситуации возрастание периферического сосудистого сопротивления приводит к дальнейшему снижению сердечного выброса, нарушению реологических свойств крови, ее секвестрации и прогрессированию гиповолемии. Так происходит формирование порочного гиповолемического круга.

Децентрализация кровообращения.

Централизация кровообращения сопровождается выраженным снижением кровотока в печени, почках и подкожной клетчатке, что ведет к органной недостаточности и нарушению метаболизма. В тканях, перфузия которых значительно снижена, растет содержание гистамина, молочной кислоты, развивается ацидоз, что способствует расширению капилляров и секвестрации в них 10 % ОЦК и более. Так децентрализация сменяет централизацию кровообращения и ведет к потере эффективного ОЦК, неуправляемой артериальной гипотензии и смерти.

Важнейшим звеном при развитии гиповолемии является нарушение микроциркуляции и реологических свойств крови.

Нарушение реологических свойств крови.

Периферический кровоток зависит не только от перфузионного АД, ОЦК и тонуса сосудов. Важная роль принадлежит реологическим свойствам крови и, в первую очередь, ее вязкости.

Сужение пре- и посткапилляров значительно уменьшает кровоток по капиллярам, что создает условия для агрегации эритроцитов, тромбоцитов и развития так называемого «сладжа» форменных элементов. В итоге возрастает вязкость крови. При нарастании ацидоза вследствие гипоксии тканей открываются прекапиллярные сфинктеры, тогда как посткапиллярные еще закрыты. В этих условиях приток крови к капиллярам вызывает увеличение внутрикапиллярного давления, выход жидкости в интерстициальное пространство и создание местной гемоконцентрации, что еще больше увеличивает вязкость крови. Таким образом, гемоконцентрация, стаз крови, ацидоз и гипоксия способствуют образованию внутрисосудистых агрегатов форменных элементов — «сладжу» эритроцитов и тромбоцитов, что вызывает блокаду капилляров и выключает их из кровотока. Кроме прогрессирующей тканевой гипоксии, это приводит к своеобразной секвестрации крови (так называемая непрямая кровопотеря), что еще больше снижает ОЦК.

Метаболические изменения.

Нарушения системной гемодинамики, микроциркуляции и реологических свойств крови приводят к значительному ухудшению перфузии тканей, уменьшению доставки к тканям кислорода, развитию гипоксии. Происходит смена характера с аэробного метаболизма на анаэробный метаболизм. Меньше пирувата включается в цикл Кребса 

и переходит в лактат, что наряду с гипоксией приводит к развитию тканевого ацидоза. Ацидоз, в свою очередь, нарушает микроциркуляцию и вообще функции основных органов и систем. Кроме того, определенную роль играет кининовая система, которая активируется протеолитическими ферментами, попадающими в кровь при гипоксии поджелудочной железы, кишечника и почек.

Изменения в органах.

Нарушения микроциркуляции и метаболизма приводят к развитию патологических процессов во всех органах; наиболее важными являются изменения в сердце, легких, печени и почках.

В сердце наблюдают снижение сократительной активности миокарда, уменьшение сердечного выброса.

В легких финалом указанных изменений метаболизма и микроциркуляции являются развитие прогрессирующего интерстициального отека и Нарушение реологических свойств крови

Периферический кровоток зависит не только от перфузионного АД, ОЦК и тонуса сосудов. Важная роль принадлежит реологическим свойствам крови и, в первую очередь, ее вязкости.

Сужение пре- и посткапилляров значительно уменьшает кровоток по капиллярам, что создает условия для агрегации эритроцитов, тромбоцитов и развития так называемого «сладжа» форменных элементов. В итоге возрастает вязкость крови. При нарастании ацидоза вследствие гипоксии тканей открываются прекапиллярные сфинктеры, тогда как посткапиллярные еще закрыты. В этих условиях приток крови к капиллярам вызывает увеличение внутрикапиллярного давления, выход жидкости в интерстициальное пространство и создание местной гемоконцентрации, что еще больше увеличивает вязкость крови. Таким образом, гемоконцентрация, стаз крови, ацидоз и гипоксия способствуют образованию внутрисосудистых агрегатов форменных элементов — «сладжу» эритроцитов и тромбоцитов, что вызывает блокаду капилляров и выключает их из кровотока. Кроме прогрессирующей тканевой гипоксии, это приводит к своеобразной секвестрации крови (так называемая непрямая кровопотеря), что еще больше снижает ОЦК.

Метаболические изменения.

Нарушения системной гемодинамики, микроциркуляции и реологических свойств крови приводят к значительному ухудшению перфузии тканей, уменьшению доставки к тканям кислорода, развитию гипоксии. Происходит смена характера метаболизма с аэробного на анаэробный. Меньше пирувата включается в цикл Кребса  и переходит в лактат, что наряду с гипоксией приводит к развитию тканевого ацидоза. Ацидоз, в свою очередь, нарушает микроциркуляцию и вообще функции основных органов и систем. Кроме того, определенную роль играет кининовая система, которая активируется протеолитическими ферментами, попадающими в кровь при гипоксии поджелудочной железы, кишечника и почек.

Изменения в органах.

Нарушения микроциркуляции и метаболизма приводят к развитию патологических процессов во всех органах; наиболее важными являются изменения в сердце, легких, печени и почках.

В сердце наблюдают снижение сократительной активности миокарда, уменьшение сердечного выброса.

В легких финалом указанных изменений метаболизма и микроциркуляции являются развитие прогрессирующего интерстициального отека и формирование вследствие нарушения проницаемости легочнокапиллярной мембраны так называемого «шокового легкого».

В почках отмечают преимущественное снижение кортикального кровотока, что ведет к снижению клубочкового давления и уменьшению или прекращению клубочковой фильтрации, то есть возникает олиго- или анурия. Это, в свою очередь, может привести к развитию острой почечной недостаточности.

В печени кровопотеря вызывает снижение кровотока, особенно артериального, происходит развитие центролобулярного некроза. Вследствие нарушения функций печени возрастает активность трансаминаз, снижается количество протромбина и альбумина, иногда возникает желтуха.

Диагностика кровотечения

Для того чтобы выявить у больного кровотечение, нужно знать его местные и общие симптомы, применять специальные методы диагностики.

Местные симптомы

 При наружном кровотечении поставить диагноз несложно. Почти всегда можно выявить его характер (артериальное, венозное, капиллярное) и адекватно, по количеству вытекшей крови, определить объем кровопотери. Несколько сложнее диагностика внутренних явных кровотечений, когда кровь в том или ином виде попадает во внешнюю среду не сразу, а через определенное время. При легочном кровотечении наблюдают кровохарканье или выделение изо рта и носа пенящейся крови. При пищеводном и желудочном кровотечениях возникает рвота кровью либо по типу «кофейной гущи». Кровотечение из желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей может быть в виде дегтеобразного стула — melena. а из толстой или прямой кишки — в виде малиновой, вишневой, алой крови в кале. Алая окраска мочи (haematuria) указывает на кровотечение из почек. Необходимо отметить, что при внутренних явных кровотечениях выделение крови становится очевидным не сразу, а несколько позднее, что делает необходимым использование общих симптомов и применение специальных методов диагностики.

Обнаружить признаки вытекшей крови можно по-разному, в зависимости от локализации источника кровотечения. При кровотечении в плевральную полость (haemothorax) отмечают притупление перкуторного звука над соответствующей поверхностью грудной клетки, ослабление дыхания, смещение средостения, а также явления дыхательной недостаточности. При кровотечении в брюшную полость (haemoperitoneum) — вздутие живота, ослабление перистальтики, притупление перкуторного звука в отлогих местах передней брюшной стенки, а иногда и симптомы раздражения брюшины. Кровотечение в полость сустава (haemartrosis) проявляется увеличением сустава в объеме, резкой болезненностью, нарушением функций. При кровоизлияниях и гематомах возникают припухлость и выраженный болевой симптом.

В ряде случаев изменения функций органов, возникшие в результате кровотечения, а не сама кровопотеря, — причина ухудшения состояния и даже гибели пациентов. Это касается, например, кровотечения в полость перикарда. Возникает тампонада сердца, что приводит к резкому снижению сердечного выброса и остановке сердечной деятельности, хотя объем кровопотери невелик. Крайне тяжело для организма протекают кровоизлияние в головной мозг, субдуральные и внутримозговые гематомы. Кровопотеря здесь незначительна, и вся симптоматика связана с неврологическими нарушениями. Так, кровоизлияние в бассейне средней мозговой артерии приводит обычно к контралатеральному гемипарезу, нарушению речи, признакам повреждения черепных нервов и т. д.

Для диагностики кровотечений, особенно внутренних, большую ценность имеют специальные методы диагностики.

1.3.2.   Общие симптомы

Значение определения общих симптомов при кровотечении очень высоко. Во-первых, это необходимо для диагностики внутреннего кровотечения, когда состояние больного страдает, а причина неясна. Во-вторых, выявление общих симптомов необходимо для оценки степени тяжести (объема) кровопотери, что крайне важно для определения тактики и характера лечения.

 

Классические признаки кровотечения:

1) бледный влажный кожный покров;

2) тахикардия;

3) снижение АД.

Безусловно, выраженность симптомов зависит от объема кровопотери. При более подробном изучении клиническую картину кровотечения можно представить следующим образом.

Жалобы пациента:

·     слабость;

· головокружение, особенно при подъеме головы;

· «темно в глазах», «мушки» перед глазами;

· чувство нехватки воздуха;

· беспокойство;

· тошнота.

Данные объективного исследования:

· бледный кожный покров, холодный пот, акроцианоз;

· гиподинамия;

· заторможенность и другие нарушения сознания;

· тахикардия, нитевидный пульс;

· снижение АД;

· одышка;

· снижение диуреза.

Оценка объема кровопотери

Кроме непосредственной диагностики наличия кровотечения, важным является определение объема кровопотери. Именно этот показатель определяет тяжесть состояния больного и тактику лечения.

Составляющие ОЦК — все форменные элементы и плазма. Их соотношение и распределение в сосудистом русле представлено на рис. 1.2.

 

Рис.1.2. Составляющие ОЦК и его распределение в сосудистом русле.

 

Для определения исходного ОЦК у конкретного человека существует ряд методов, представленных в табл. 1.1 и 1.2. В среднем в норме ОЦК равен 5—6 л.

Способ определения	Мужчины	Женщины
На 1 м2 поверхности тела	2,8 л	2,4 л
В % массы тела	7,5%	6,5%
В мл на 1 кг массы	70 мл/кг	65 мл/кг

Табл.1.1 Способы определения ОЦК у здоровых людей

Существуют прямые способы оценки объема кровопотери:

· по непосредственному количеству излившейся при наружном кровотечении крови;

· по массе перевязочного материала (во время операции).

Указанные способы не точны и малоинформативны. Значительно ценнее определение относительного показателя — степени потери ОЦК у данного конкретного больного

 

 

Масса тела, кг	Мужчины				Женщины
	нормо- стения (7,0 %)	гипер- стения (6,0 %)	гипо- стения (6,5 %)	с разе, мускул., (7,5 %)	нормо- стения (6,0 %)	гипер стения (5,5 %)	гипо- стения (6,0 %)	с разе, мускул., (7,0%)
40	2800	2400	2600	3000	2600	2200	2400	2800
45	3150	2700	2920	3370	2920	2470	2700	3150
50	3500	3000	3250	3750	3250	2750	3000	3500
55	3850	3300	3570	4120	3570	3020	3300	3850
60	4200	3600	3900	4500	3900	3300	3600	4200
65	4550	3900	4220	4870	4220	3570	3900	4550
70	4900	4200	4550	5250	4550	3850	4200	4900
75	5250	4500	4870	5620	4870	4120	4500	5250
80	5600	4800	5200	6000	5200	4400	4800	5600
85	5950	5100	5520	6380	5520	4670	5100	5950
90	6300	5400	5850	6750	5850	4950	5400	6300
95	6650	5700	6170	7120	6170	5220	5700	6650

Таб.1.2 Определение ОЦК у здоровых людей по Moore (мл)

 

В клинической практике принята оценка объема кровопотери по основным лабораторным показателям, которое представлены в таблице 1.3.

Кроме этого, используют оценку тяжести кровопотери по индексу шока Алговера (отношение ЧСС к величине АД), который в норме равен 0,5, а при кровопотере возрастает.

Ориентировочно можно определить дефицит ОЦК при измерении центрального венозного давления (ЦВД). В норме оно составляет 5—15 см вод. ст., а его снижение характерно для кровопотери более 15—20 % ОЦК. Ряд клиницистов использует для определения объема кровопотери так называемый полиглюкиновый тест: внутривенно струйно вводят 200 мл декстрана (средняя молекулярная масса 50 000—70 000 Да) и измеряют ЦВД. Если низкое ЦВД на этом фоне повышается, то кровопотеря умеренная, если повышения не происходит — массивная.

Степень кровопотери	Удельный вес	Гемоглобин, г/л	Гематокрит, %
Легкая (до 10 % ОЦК - 0,5 л)	1057-1054	120-100	44-40
Средняя (до 20% ОЦК - 1,0 л)	1053-1050	99-85	39-32
Тяжелая (до 30% ОЦК — 1,5 л)	1049-1044	84-70	31-23
Массивная (более 30 % ОЦК — более 1,5 л)	Менее 1044	Менее 70	Менее 23

Таб.1.3 Определение степени кровопотери по удельному весу крови, содержанию гемоглобина и гематокриту.

 

Лабораторные методы

Исследование лабораторных данных при кровотечении важно в связи с необходимостью диагностики, определения объема кровопотери, а также для контроля за динамикой состояния больного (остановилось кровотечение или продолжается).

Оценивают следующие показатели:

· количество эритроцитов. Норма 4-5 • 10,2/л;

· содержание гемоглобина. Норма 125-160 г/л;

· гематокрит — отношение объема форменных элементов к объему цельной крови. В норме 44—47 %;

· удельный вес крови. В практической медицине определяют редко. В норме 1057-1060 ед.

При кровотечении значения указанных показателей снижаются.

Из других лабораторных показателей следует отметить важность определения количества ретикулоцитов при хронической кровопотере. Для оценки состояния свертывающей системы, особенно при массивной кровопотере, необходимо выполнение коагулограммы.